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1、一、問診：1.主訴：主訴為病人感覺最重要最明顯的癥狀或體征，也是就診最主要的原因及持續(xù)的時間。2.發(fā)熱：機體在致熱原作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使產(chǎn)熱增多散熱減少，體溫超過正常范圍。 稽留熱：體溫39-40數(shù)天或數(shù)周，24h波動范圍不超過1。 弛張熱：體溫在常在39以上，24h波動范圍超過2。3.急性疼痛：突然發(fā)生，持續(xù)時間較短，常用鎮(zhèn)痛方法控制。 慢性疼痛：疼痛持續(xù)3個月以上，持續(xù)性、頑固性、反復(fù)發(fā)作，難以控制。4.胸痛：心絞痛和心肌梗死的疼痛躲在心前區(qū)與胸骨后或劍突下，心肌梗死通常放射至左肩。5.心源性水腫：右心衰竭；出現(xiàn)身體下垂部位，伴頸靜脈怒張、肝大等體循環(huán)淤血，重者全

2、身水腫合并胸腔積液和腹腔積液。 腎源性水腫：各型腎炎和腎??；初晨起眼瞼顏面水腫，后發(fā)展為全身水腫，腎病綜合征者水腫顯著，常為中度或重度，可伴胸腔積液和腹腔積液。 肝源性水腫：失代償期肝硬化；腹腔積液，踝部水腫逐漸向上發(fā)展但頭面部上肢無水腫。6.肺源性呼吸困難：由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣和換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。吸氣性呼吸困難-三凹征 心源性呼吸困難：左心衰-呼吸困難-肺循環(huán)淤血（肺淤血和肺泡彈性降低），右心衰-水腫-體循環(huán)淤血。 中毒性呼吸困難：深長而規(guī)律的呼吸，可伴有鼾聲。7.咳嗽：延髓咳嗽中樞受刺激引起；嘶啞：返喉神經(jīng)麻痹8.咯血：喉及喉以下呼吸道任何部位出血并經(jīng)口排出者，包括

3、大量咯血，血痰或痰中帶血。急性肺水腫或急性左心衰竭時，咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰大量咯血并發(fā)癥：窒息：咯血致死的主要原因； 肺不張：血塊堵塞支氣管，表現(xiàn)為咯血后出現(xiàn)呼吸困難，胸悶，氣急，發(fā)紺，呼吸音減弱或消失； 繼發(fā)感染：因咯血后血液滯留支氣管，表現(xiàn)為咯血后發(fā)熱，體溫持續(xù)不退，咳嗽加劇，伴局部干、濕羅音； 失血性休克：大量咯血后出現(xiàn)脈搏增快，血壓下降，四肢濕冷，煩躁不安，少尿。9.發(fā)紺：紫紺，血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚黏膜青紫，在皮膚較薄色素較少和毛細血管豐富的末梢部位。 中心性發(fā)紺：心肺疾病導(dǎo)致動脈血氧飽和度降低引起（肺源性發(fā)紺、心性發(fā)紺）10.心悸：病人自覺心

4、臟跳動的不適感或心慌感，病理性或生理性的11.惡心：上腹不適，欲吐的感受，多伴有面色蒼白，出汗，流涎，血壓降低及心動過緩等迷走神經(jīng)興奮癥狀12.長期反復(fù)黑便可引起貧血13.急性細菌性痢疾為粘液血便或膿血便，阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣血便。短時間大量血便導(dǎo)致急性失血性貧血及周圍循環(huán)衰竭14.黃疸是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。 溶血性黃疸：皮膚淺檸檬黃色，無皮膚瘙癢，糞便顏色加深，急性溶血時可有高熱寒戰(zhàn)頭痛及腰背痛，有明顯的貧血和血紅蛋白尿，重者腎衰竭。 肝細胞性黃疸：皮膚黏膜呈淺黃至深金黃色，有皮膚瘙癢，伴乏力，食欲減退，肝區(qū)不適或疼痛，重者有出血傾向。 膽汁淤積性

5、黃疸：皮膚呈暗黃色，完全梗阻者可為黃綠或綠褐色，伴皮膚瘙癢及心動過緩，尿色加深如濃茶，分辨顏色變淺，完全梗阻者呈陶土色。護理診斷：1.舒適度減弱：皮膚瘙癢 與膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險 與皮膚瘙癢有關(guān)。3.體像紊亂 與黃疸所致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)。4.睡眠型態(tài)紊亂 與膽汁淤積性黃疸所致皮膚瘙癢有關(guān)。15.尿潴留：指膀胱排空不完全或停止排尿。完全性尿潴留、不完全性尿潴留（大于100ml）16.抽搐：指全身或局部骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)的運動和強直。病因：1.腦部疾?。焊腥尽⑼鈧?、腫瘤、腦血管疾病、寄生蟲病。2.全身性疾?。焊腥尽⑿难芗膊?、

6、中毒、代謝障礙、風(fēng)濕病。3.神經(jīng)癥17.意識障礙：指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力障礙的精神狀態(tài)。 臨床表現(xiàn)：1.以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：嗜睡、昏睡、昏迷。2.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：意識模糊、譫妄：為一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)。二、體格檢查：18.體格檢查：視診、觸診：胸部檢查最常用、叩診、聽診、嗅診：刺激性大蒜味（有機磷中毒），爛蘋果味（糖尿病酮癥酸中毒），氨味（尿毒癥），腥臭味（肝性昏迷）19.二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人。 腎病面容：面色蒼白，眼瞼顏面水腫，見于慢性腎臟病病人。 跨閾步態(tài)：患足下垂，

7、行走時必須抬高下肢才能起步，見于腓總神經(jīng)麻痹。 間歇性跛行：步行中下肢突發(fā)酸痛乏力，需休息片刻，見于高血壓、動脈硬化者。20.色素沉著：表皮基底層黑色素 增多，引起部分或全身皮膚色澤加深。 皮下出血：血管性皮膚損害，特點為局部皮膚呈青紫色或黃褐色，壓之不褪色，除血腫外一般不高出皮面。瘀點（曉宇2mm）、紫癜（3-5mm）、瘀斑（大于5mm）、血腫：片狀出血伴皮膚顯著隆起。 蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分支性擴張形成的血管痣，主要出現(xiàn)于面，頸，手背，上臂，前臂，前胸和肩部等上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)。 肝掌：慢性疾病病人大小魚際處皮膚發(fā)紅，加壓后褪色。21.瞳孔：正常瞳孔圓形，直徑2-5mm，雙側(cè)等大。1.

8、形態(tài)改變：青光眼或眼內(nèi)腫瘤呈橢圓形。2.縮?。汉缒ぱ装Y，有機磷農(nóng)藥中毒，毛果蕓香堿、嗎啡等藥物反應(yīng)。3.擴大：外傷，頸交感神經(jīng)受刺激，青光眼絕對期，視神經(jīng)萎縮，阿托品、顛茄、可卡因等藥物反應(yīng)。4.雙側(cè)大小不等：腦外傷、腦腫瘤、腦疝等顱內(nèi)病變。22.皮膚出現(xiàn)紅色斑塊，高出皮面并向兩側(cè)面頰部擴展，見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 口唇呈櫻桃紅色見于一氧化碳中毒，口唇發(fā)紺見于心肺功能不全。 第二磨牙的頰粘膜膜處出現(xiàn)白色斑點，周圍有紅暈稱為麻疹粘膜斑，為麻疹早期針狀。 扁桃體腫大：不超過咽腭弓、超過咽腭弓、達到或超過咽后壁中線。23.甲狀腺：甲狀軟骨下方和兩側(cè)，表面光滑、柔軟、不易觸及。 甲狀腺腫大：不能看出腫大

9、但能觸及、既能看出腫大又能觸及但在胸鎖乳突肌以內(nèi)、超過胸鎖乳突肌外緣。24.皮下氣腫：氣管、肺或胸膜破裂后，氣體逸至胸部皮下組織積存。視診可見胸壁外觀腫脹，觸診能感覺到氣體在皮下組織內(nèi)移動，出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感。25.語音震顫增強主要見于肺組織實變，如大葉性肺炎實變期和肺梗死。語音震顫減弱或消失主要見于肺泡內(nèi)含氣量過多如肺氣腫。26.濕羅音出現(xiàn)在局部見于局部病變，如支氣管擴張，肺結(jié)核或肺炎等。兩肺底部濕羅音見于左心功能不全所致的肺淤血、支氣管肺炎。靚妃布滿濕羅音見于急性肺水腫或嚴重支氣管肺炎。27.左心室增大：心臟濁音向下擴大，心腰部由鈍角變成近似直角，使心濁音界呈靴形，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，

10、稱主動脈型心，可見于高血壓性心臟病。 左心房與肺動脈段擴大：左心房顯著增大，胸骨左緣第三肋間心濁音界擴大，使心腰消失。均擴大時胸骨左緣第2,3肋間心濁音界向外擴大，心腰更加飽滿，使心濁音界呈梨形，常見于二尖瓣狹窄，也成二尖瓣型心。28.二尖瓣區(qū)收縮粗糙的吹風(fēng)樣雜音提示二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征性雜音、主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音提示主動脈瓣關(guān)閉不全、機器樣雜音見于動脈導(dǎo)管未閉、樂音樣雜音見于感染性心內(nèi)膜炎，梅毒性心臟病。29.腸鳴音：腸道蠕動時腸內(nèi)氣體和液體隨之蠕動互相碰撞產(chǎn)生柔和的多變的水泡音（4-5次/分）。30.肌力：肌肉做主動運動時的最大收縮力。0級：完全

11、癱瘓測不到肌肉收縮。1級：僅見肌肉輕微收縮無肢體運動。2級：肢體可在床面上水平移動但不能抬離床面。3級肢體能抬離床面但不能拮抗阻力。4級：能拮抗 阻力但肌力有不同程度減弱。5級：正常肌力。31.淺反射：刺激皮膚、黏膜、角膜。 深反射：刺激骨膜、肌腱。 病理反射：錐束體病損以及在休克、昏迷、麻醉時大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用。三、實驗室檢查：32.白細胞計數(shù)（WBC）反映外周血液中白細胞的總數(shù)。 成男：3.97-9.15。成女：3.69-9.16。兒童：8-10。嬰兒：11-1233.中性粒細胞增多：1.急性感染：急性化膿性細菌感染。2.嚴重組織損傷或大量血細胞破壞：大手術(shù)后、急性心肌梗死和

12、急性溶血反應(yīng)。3.急性大出血：急性內(nèi)出血如脾破裂、宮外孕輸卵管破裂后中性粒細胞迅速增高。4.急性中毒。5.惡性腫瘤。34.血小板減少：WBC低于100，見于1.血小板生成障礙：再生障礙性貧血、急性白血病、放射線損傷、骨髓纖維化等。2.血小板破壞或消耗亢進：彌散性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、輸血后血小板減少癥、脾功能亢進等。3.血小板分布異常：肝硬化、輸入大量庫存血或大量血漿引起的稀釋。 血小板增多：WBC超過400，原發(fā)性增多見于骨髓增生性疾病和惡性腫瘤如真性紅細胞增多，反應(yīng)性增多見于急性感染和急性溶血。35.尿量：正常成年人24h尿量1000-2000ml。多尿：多于2500ml。少

13、尿：24h少于400ml或每小時尿量持續(xù)少于17ml。無尿：24h少于100ml。 尿比密：粗略反映腎小管的濃縮稀釋功能。1.015-1.025之間。 尿液管型檢查：尿液中蛋白質(zhì)和細胞在腎小管集合管內(nèi)凝固形成的圓柱體。 透明管型：劇烈運動、發(fā)熱、麻醉、心功能不全。 蠟樣管型：嚴重的腎小管變性壞死，預(yù)后不良，見于腎小球腎炎晚期、腎衰竭。糞便隱血試驗：生理狀況下消化道無出血，糞便中無紅細胞或血紅蛋白?；瘜W(xué)法和免疫學(xué)法。36.檢測肝細胞損傷：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。 急性肝炎：各種原因?qū)е录毙愿螕p傷，血清ALT和AST升高兩倍以上 GGT是反映肝內(nèi)占位性病變、膽汁淤積及腸道梗阻敏感的

14、酶學(xué)指標(biāo)之一。 肝性腦病：嚴重肝病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，80-90的病人血氨濃度增高。37.血清尿素增高見于：腎小球濾過功能損害、蛋白質(zhì)分解或攝入過多、腎前性腎衰竭。38.血清高密度脂蛋白膽固醇測定：分HDL2，HDL3，超高密度脂蛋白。39.血清淀粉酶增高：胰腺炎：血清淀粉酶2-12h升高，12-72h峰值，3-4天正常。40.甲肝：糞口途徑傳播，肝細胞內(nèi)復(fù)制，通過膽汁從糞便排出。 乙肝：血液，性接觸，母嬰垂直傳播。 丙肝：單股正鏈RNA，主要通過血液傳播，是引起輸血后肝炎的病原體之一。41.心電圖目測法：根據(jù)I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向估測心電軸是否偏移。 左心房肥大心電圖特征：

15、1.P波時間0.12s，后峰大于前峰，峰間距0.04s。病因：多見于風(fēng)濕性心臟病尤其是二尖瓣狹窄，又稱“二尖瓣型P波”。 右心房肥大：1.肢體導(dǎo)聯(lián)P波高尖，振幅0.15mV,II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯。2.V1、V2導(dǎo)聯(lián)P波直立時振幅0.15mV，P波呈雙向時振幅的算術(shù)和0.20mV。3.P波時間正常0.12s 心肌梗死：1.“缺血型”改變：心內(nèi)膜面缺血，T波多直立，高聳巨大，前后兩肢對稱。心外膜面缺血，T波對稱性倒置，呈“冠狀T”。2.“損傷型”改變：面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。3.“壞死型”改變：面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波（時間0.04s，振幅同導(dǎo)聯(lián)R波1/4）或呈QS波。 竇性心律心電圖特征：1.P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為60-100次/分，呈鈍圓形，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。2.P-R間期0.12-0.20s。3.P-P間距固定，同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間距相差0.12s，T波方向常與QRS波群主波方向相反。3.伴有完全性代償間歇。 心房顫動：1.P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的心房顫動波（f波），頻率為350-600次/分。2.心室律絕對不規(guī)則。3.QRS波群

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