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老人護理服務(wù)內(nèi)容范文1

【關(guān)鍵詞】敬老院老人社區(qū)護理經(jīng)驗體會

根據(jù)國家醫(yī)改政策，2006年6月我院被定為濟困醫(yī)院試點單位，目的是在一定程度上解決貧困人員“看病難、看病貴”的問題。濟困醫(yī)院成立后，我們收住了很多來自農(nóng)村敬老院的孤寡老人。在臨床治療和護理這些老人過程中，我們了解到，農(nóng)村敬老院的衛(wèi)生保健條件不盡人意，照護人員專業(yè)水平不高，為老人提供的服務(wù)基本上就是吃、住，很難根據(jù)老人的身體狀況進行健康照護，缺乏保健和康復(fù)等專業(yè)性照護，一些疾病不能及時預(yù)防，老年人一旦疾病纏身，或者重病重傷不能治好，就很容易癱瘓，甚至是離世[1]。

為實現(xiàn)WHO提出的健康老齡化，提高老年人生活質(zhì)量及有效地節(jié)約國家衛(wèi)生資源，從2007年10月—2008年10月，我院對本市的10所鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的老人開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，取得了良好的效果。現(xiàn)將一年來我們對農(nóng)村敬老院老人護理的經(jīng)驗和體會總結(jié)如下。

1制定計劃和措施

我們制定了詳細的服務(wù)計劃和護理措施：成立社區(qū)服務(wù)小組，小組由醫(yī)生、護士、檢驗士和其他工作人員組成。服務(wù)時間一年（2007.10-2008.10。護理對象是本市10所敬老院的老人。小組定期輪流到這10所鄉(xiāng)敬老院進行下鄉(xiāng)服務(wù)。

2護理方法及內(nèi)容

2.1健康狀況調(diào)查摸底

為全面掌握敬老院老人的健康狀況，我們對10所敬老院的258位老人進行了問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要有：老人的基本情況、健康狀況、病史、患病治療情況等，并建立個人健康檔案和慢病管理檔案，這有助于提高服務(wù)的針對性和高效性。在258位老人中65歲以上的有229人，男性占45%,女性占55%。

2.2護理內(nèi)容。

2.2.1飲食保健指導(dǎo)包括飲食衛(wèi)生、飲食習(xí)慣、飲食分類（如預(yù)防性飲食、適合基本健康老年人代謝特征的飲食、針對老年疾病的飲食[2]。

2.2.2睡眠保健如睡眠有規(guī)律，睡前泡熱水腳等。

2.2.3優(yōu)化老年人的居住環(huán)境、居室明亮、通風(fēng)、清潔，居室環(huán)境的安全，防意外措施。

2.2.4老年人運動保健選擇適合老年人的運動項目，注意運動時間，防運動時意外。

2.2.5豐富老年人的精神生活。精神寂寞仍是老年人揮之不去的心病[1]。指導(dǎo)敬老院工作人員創(chuàng)造條件，積極努力組織老年人參加文體鍛煉等各種活動，緩解老年人的悲觀情緒，減輕老年人被社會邊緣化和排斥的感覺，使生活充滿樂趣。

2.2.6培訓(xùn)敬老院的照護人員，使他們掌握老年人的一般保健知識及老年照護技術(shù)，指導(dǎo)他們?yōu)槔先颂峁┓?wù)。

3護理效果

為了解對敬老院老人實施社區(qū)護理一年來的效果，我們設(shè)計了《敬老院老人實施社區(qū)護理前后的健康狀況及滿意度調(diào)查表》，內(nèi)容有被調(diào)查人基本情況；前后健康狀況；患病情況；病后治療情況；醫(yī)療費用的支付情況；對實施社區(qū)護理此項衛(wèi)生保健滿意度共6個項目內(nèi)容，并就實施社區(qū)護理前后的健康狀況、醫(yī)療費用支出情況進行比較。

從調(diào)查表發(fā)現(xiàn)老人身心健康狀況大有改善，患病次數(shù)減少，特別一些老年慢性病如慢性支氣管炎、高血壓、冠心病復(fù)發(fā)及住院次數(shù)明顯減少，醫(yī)療費用支出也比上一年降低25.8%。大大提高了老年人的生活質(zhì)量。

4經(jīng)驗與體會

4.1提高了老人的生活質(zhì)量，有效地節(jié)約了國家衛(wèi)生資源。危害老年人健康的主要因素之一是老年慢性病，慢性病是老年人殘疾和死亡的主要原因[3]，慢性病常常持續(xù)或反復(fù)發(fā)作數(shù)年，難以治愈，使患者正常生活受到嚴重限制，而吸煙、飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食是老年慢性病危險因素[4]。通過健康教育、衛(wèi)生宣傳、合理飲食、控制體重、鼓勵體育鍛煉以及定期健康檢查等社區(qū)護理措施，提高了老年人預(yù)防保健知識，使敬老院的老人養(yǎng)成良好的生活方式，降低了老年慢性病的發(fā)生率，從根本上提高老年人的健康水平，提高了生活質(zhì)量。大部分老年人需要的是照顧，而不是單純的治療，對慢性病患者來說更是如此，開展此種服務(wù)方式既可以滿足敬老院老人的健康保健的需要，又通過減少就醫(yī)率和住院率降低了衛(wèi)生資源耗費。

4.2老人的健康觀念需要提高。我國80%的老年人處在身心健康的臨界點或已處于亞健康狀康[5]，經(jīng)濟狀況造成一部分孤寡老人就醫(yī)難，而健康觀念又使一部分老人不愿就醫(yī)。沒有平時保健、預(yù)防疾病的措施，小病積成重病或大病的情況經(jīng)常性發(fā)生。如何提高老人的保健觀念和健康水平是我們這次敬老院老人護理服務(wù)的工作內(nèi)容之一，收到了很好的效果。

4.3農(nóng)村敬老院的照護水平有待提高。敬老院的工作人員多是在農(nóng)村臨時雇用的，人文化程度偏低，也沒有經(jīng)過專門培訓(xùn)，缺乏照護老年人的技能，在老人保健、常見病和慢性病預(yù)防等工作方面缺乏基本的經(jīng)驗和常識。所以，要提高敬老院老人的健康水平，敬老院工作的照護水平是關(guān)鍵，在敬老院護理中，我們現(xiàn)場給這10所敬老院的照護人員進行了培訓(xùn)和指導(dǎo)，在一定程度上增長了他們的照護知識，提高了他們的技能。新晨：

參考文獻

[1]楊團，李振剛，石遠成.未來20年農(nóng)村老人照護的政策建議.

[2]劉純艷.社區(qū)護理學(xué).長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2001：81－83.

[3]宋朝輝，羅惠芳，童蘇寧，等.我國老年患者社區(qū)護理的現(xiàn)狀與展望.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007,12（24）：040.

老人護理服務(wù)內(nèi)容范文2

一、老年人的健康問題

1.身體健康狀況較差

老年人隨著增齡引起一系列復(fù)雜的退行性變化，導(dǎo)致全身各系統(tǒng)的功能逐漸下降。據(jù)統(tǒng)計，60歲以上老年人大多患有一種或多種慢性病.

2.家庭養(yǎng)老功能弱化

由于計劃生育使單位家庭子女數(shù)減少，特別是廣大農(nóng)村地區(qū)青壯年人員的流動和外出就業(yè)，進一步惡化老年人的照料來源，隨之而來的將是更多老人的生活照料和疾病護理依賴于社會福利和社區(qū)服務(wù)。

3.社會因素導(dǎo)致老人心理障礙

老年人認知能力減退，使他們無法適應(yīng)高速發(fā)展的信息時代，產(chǎn)生無用感；生活事件如喪偶、退休、經(jīng)濟收入的減少、子女下崗等社會支持程度下降的老人易產(chǎn)生心理障礙。

二、老年社區(qū)護理現(xiàn)狀

目前對于老人的社區(qū)護理，國內(nèi)外都比較重視。國內(nèi)外護理工作者對老人社區(qū)護理的研討和實踐主要集中在以下幾方面：

1.建立健康檔案

建立健康登記卡，以引起社區(qū)住戶的重視，同時便于醫(yī)生了解管轄區(qū)人員健康情況，對曾患過疾病者，建立病歷，并根據(jù)具體情況，采取定期電話或登門隨訪。

2.開展社區(qū)護理知識理論教育

如我省就連續(xù)幾年在全科護士培訓(xùn)時就專門開設(shè)有老年社區(qū)護理課程，以確保老年護理專業(yè)人才到位，保證社區(qū)老年護理的發(fā)展。

3.開展多種形式的社區(qū)護理

第一，是一般護理向社區(qū)延伸（門診及家庭病床的護理服務(wù)等）；第二，是社區(qū)護士參與預(yù)防保?。ㄖ芷谛泽w檢、消毒防疫、預(yù)防接種等）；第三，是社區(qū)健康教育及家庭健康訪視；第四，是以社區(qū)護士的身份擔負某些力所能及的社區(qū)衛(wèi)生管理工作（簽訂衛(wèi)生服務(wù)合同、建立家庭健康檔案等）。為老人提供了一個集醫(yī)療、護理、營養(yǎng)、康復(fù)為一體的整體社區(qū)護理服務(wù)。社區(qū)醫(yī)院各種健康資源共享，以幫助老人了解某些慢性病防治方法及健康常識，保證老人不脫離家庭和社會，提高生活自理能力，全面提高生活質(zhì)量。

4.深人社區(qū)加強老年人的健康教育，增強其自我保護意識健康教育主要有以下三種形式：

（1）舉辦專場講座，內(nèi)容簡單易懂，講解要形象生動；（2）隨機性教育，護士在執(zhí)行各項操作時，邊實施邊講解，使病人易于接受和記憶；（3）示范性教育，針對老人對醫(yī)學(xué)知識的認識不同，對某些技術(shù)的操作過程給予示范。

5.提供心理精神服務(wù)老年人

因為離開工作崗位，與社會各方面聯(lián)系減少，心理變化較大，同時由于社會因素也會導(dǎo)致老人心理障礙。在長期的社區(qū)護理中，護士可能對服務(wù)的家庭知根知底，針對老年人的心理狀態(tài)及心理問題產(chǎn)生的原因，結(jié)合老年人的知識層次、性格特點，進行有針對性的疏導(dǎo)，鼓勵其積極參加一些力所能及的社會工作，幫助他們維護自身的人格尊嚴和健康利益，改善和提高其生命質(zhì)量與價值。

三、老年社區(qū)護理展望

1.健康老齡化觀點隨著老年科學(xué)的發(fā)展，人們對人類個體老化和群體老化的認識發(fā)生了改變。我國1993年提出了健康老齡化觀點，在實現(xiàn)健康老齡化的目標后，老年人能無疾而終，至少也會把需要照料的時間縮得很短?，F(xiàn)在發(fā)達國家老齡化的老年人所占比例很高，有人提出人生里的少年、青年、中年、老年幾個階段，很可能最長的一個階段將是老年。

2.家庭臨終關(guān)懷服務(wù)機構(gòu)將以社區(qū)為基礎(chǔ)、以家庭為單位開展.臨終關(guān)懷事業(yè)在我國的興起與發(fā)展為老年臨終病人和家屬提供了全方位的社會衛(wèi)生服務(wù)，對于為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治愈無望的臨終病人解除痛苦，提高生活質(zhì)量，維護人的至死尊嚴起到了積極重要的作用。

3.康復(fù)護理日益受重視隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的拓寬，康復(fù)護理越來越引起人們的高度重視。未來將會出現(xiàn)老年病醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)，內(nèi)設(shè)多種服務(wù)項目。老年人選擇的范圍很廣，使用功能上突出多元化、標準化，老人一旦住進來即可根據(jù)專業(yè)人員評估和本人意愿選擇適合自己的服務(wù)類型，享受全方位的護理。如老人特別養(yǎng)護：安排飲食起居，日間照顧，靜養(yǎng)關(guān)懷，提供身體清潔；老年康復(fù)保?。撼Ｒ?guī)醫(yī)療、護理、養(yǎng)護服務(wù)外，提供預(yù)防性、治療性和恢復(fù)性康復(fù)。

4.填補社區(qū)護理教育的空白，為填補我國社區(qū)護理教育的空白，可通過繼續(xù)教育，對已取得中專、大專文憑的護士進行社區(qū)護理理論學(xué)習(xí)和在擬成立的社區(qū)護理中心經(jīng)過實踐能力的培養(yǎng)，使之既成為具有社區(qū)護理的理論知識，又具有社區(qū)護理工作能力的骨干力量。同時應(yīng)有計劃地在數(shù)年內(nèi)培養(yǎng)出一批較高水平，具有?？啤⒈究茖W(xué)歷的社區(qū)護理專門人才，使我國的社區(qū)護理教育與國際接軌。

老人護理服務(wù)內(nèi)容范文3

1入住老人現(xiàn)狀

從入住老人的身體健康情況來看，能自理的老人占總數(shù)的26.7%，而半自理和完全不能自理的老人所占比例為73.3%，半自理、完全不能自理老人成了養(yǎng)老機構(gòu)居住人群的大部分，這也加大了養(yǎng)老機構(gòu)的工作困難，制約了養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的提高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老人選擇在養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老，其主要原因是老人行動不便，不能自理，而子女需要工作養(yǎng)家，無暇照顧；或者是因子女身體條件不好，無力贍養(yǎng)；或者是因子女在外務(wù)工，無法長期照顧父母，這些主要入住原因雖有差異，但選擇養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老都是外界因素迫使，這從一個側(cè)面反映出養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展具有前瞻性。無奈之中選擇到養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老，這種消極情緒對老年人的心理健康極不利，這就要求養(yǎng)老機構(gòu)更多的關(guān)注老人的心理健康，提供親情式服務(wù)。2.3護理人員現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前鄭州市養(yǎng)老機構(gòu)護理人員存在如下特征：首先，以40歲以上外地戶口女性為主；其次，護理人員勞動強度大，但薪資待遇低，一個護理人員一般需要陪護8個以上的老人，幾乎無自由時間，且多沒有勞動合同，自身權(quán)益難以得到充分保障；再者，護理人員文化水平不高，且缺乏護理專業(yè)技能，有近50%的護理人員沒有相應(yīng)的護理證書，護理水平基本是簡單的崗前培訓(xùn)后直接上崗。深度訪談發(fā)現(xiàn)，護理人員大多是家庭條件不是很好，閑在家，出來打工以增加家庭經(jīng)濟收入。如果條件允許，他們中的大多數(shù)希望換工作以獲得更多收入，所以護理人員流動性較大，穩(wěn)定性差，這直接影響到給入住老人提供的服務(wù)質(zhì)量。

2鄭州市養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展障礙及對策

2.1鄭州市養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展障礙

第一，優(yōu)惠政策落實不到位，影響和制約了養(yǎng)老福利機構(gòu)發(fā)展，機構(gòu)軟硬件亟待改善。絕大部分養(yǎng)老福利機構(gòu)規(guī)模小、功能少，便利設(shè)施不健全，如沒有安置輪椅客的電梯按鈕，沒有無障礙通道等。社區(qū)老年運動場所缺乏，設(shè)備也多陳舊落后。大部分養(yǎng)老機構(gòu)沒有室內(nèi)活動室，只設(shè)有簡單的戶外活動器械，而戶外設(shè)備使用時對氣候的要求比較高。第二，養(yǎng)老福利機構(gòu)整體服務(wù)水平不高，專業(yè)人才匱乏，隊伍不穩(wěn)定。當前，鄭州市的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)尚處于起步階段，大多數(shù)護理人員是農(nóng)民工或城市下崗失業(yè)人員，沒有接受過專業(yè)培訓(xùn)，缺乏專門的護理知識，導(dǎo)致整體服務(wù)水平不高。另外，由于養(yǎng)老福利機構(gòu)工作時間長、工資待遇低、勞動強度大、服務(wù)對象和家屬不理解等原因，護理人員流動性強，隊伍不穩(wěn)定，行業(yè)整體缺乏競爭力和發(fā)展后勁。第三，養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容有待拓展。實地走訪發(fā)現(xiàn)，目前大部分鄭州市養(yǎng)老機構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容還僅限于生活照料、衛(wèi)生保潔等基本服務(wù)內(nèi)容，難以提供康復(fù)、興趣愛好、文化娛樂等其它服務(wù)，不能滿足老年人的精神慰藉需求。

2.2對策建議

2.2.1政府加強引導(dǎo)，提高政策扶持和監(jiān)管力度首先，應(yīng)進一步強化政府的主導(dǎo)地位。各級政府和部門應(yīng)該積極出臺優(yōu)惠政策，采用政府補貼、公建民營、民辦公助、政府采購、以獎代補、購買服務(wù)等形式，加大對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的扶持力度。其次，應(yīng)加快制定和完善發(fā)展養(yǎng)老機構(gòu)的行政管理法律法規(guī)。盡快修訂社會福利機構(gòu)管理暫行辦法，明確養(yǎng)老機構(gòu)的性質(zhì)編制，保證正常運轉(zhuǎn)經(jīng)費。第三，加快養(yǎng)老服務(wù)隊伍專業(yè)化建設(shè)步伐。通過院校培養(yǎng)、在職教育、崗位培訓(xùn)等多種途徑，使為老服務(wù)人員都成為掌握專業(yè)社會工作知識和服務(wù)技能的專門人才。第四，引導(dǎo)廣大民間資本注入養(yǎng)老機構(gòu)，支持民辦養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展。注重政策扶持引導(dǎo)，加大宣傳力度，使社會人士關(guān)注養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展并給予投資或資助，鼓勵社會興辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。

2.2.2社會支持和責(zé)任媒體應(yīng)注重發(fā)揮自身的輿論宣傳優(yōu)勢，大力宣傳新型養(yǎng)老觀念，讓人們逐漸接受機構(gòu)養(yǎng)老，轉(zhuǎn)變“進養(yǎng)老院就是沒人養(yǎng)”的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念。只有廣大社會民眾的理解、關(guān)注和支持，養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展才能更加順利的進行下去。廣大民眾有責(zé)任為養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展盡一點自己的力量，也是為國家的快速發(fā)展盡了力量。

老人護理服務(wù)內(nèi)容范文4

在長期的臨床護理實踐中,護士群體中往往自然形成或出現(xiàn)這樣一些人才,他們在某個臨床護理領(lǐng)域具有廣博的、豐富的工作經(jīng)驗,具有先進的專業(yè)知識和高超的臨床技能,能向病人提供最高質(zhì)量的護理。[3]這種建立在經(jīng)驗、知識和技能基礎(chǔ)上的非同一般的臨床能力,使他們具有權(quán)威性。這種權(quán)威的地位是得到同行、其他醫(yī)務(wù)工作者以及服務(wù)對象的普遍認同的。他們在做好病人的直接護理工作的同時,還常常承擔起同行和病人的咨詢者、指導(dǎo)者等角色。在習(xí)慣上,人們稱這些人才為“護理臨床專家”(nurseclinician)。[3]

傳統(tǒng)概念上的這些“護理臨床專家”,可以說是現(xiàn)代意義上的CNS的雛形。現(xiàn)在的CNS同樣需要具有上述“護理臨床專家”的特征,不同之處在于,CNS還需具備一定的執(zhí)業(yè)資格,遵循相應(yīng)的執(zhí)業(yè)標準,可有其專門的工作崗位和崗位職責(zé)。換言之,CNS已成為一種正式的職業(yè)稱謂,如同開業(yè)護士(nursepractitioner)、護士助產(chǎn)士和護士麻醉師一樣,CNS是在護理專門化(specializationinnursing)的進程中,形成的護理專業(yè)中的一種分工,一種專門化的角色。[1]

在香港地區(qū),已將CNS翻譯為“?？谱o士”。近年來,國內(nèi)報道了一些“?？谱o士”的工作和活動,例如糖尿病護理?？谱o士。從其培訓(xùn)和工作內(nèi)容來看,我國報道的這些“?？谱o士”也相當于西方國家的CNS。值得注意的是,這里所指的“?？谱o士”是CNS,是高級臨床護理工作者,不可與“在某一?？乒ぷ鞯淖o士”等同起來或相混淆。

2CNS的基本執(zhí)業(yè)標準

美國護士協(xié)會要求CNS必須是注冊護士(reg-isterednurse,RN),并具備以下條件:①通過碩士、博士學(xué)位學(xué)習(xí)獲得與某個護理領(lǐng)域相關(guān)的科學(xué)知識和高級臨床實踐訓(xùn)練,具有分析復(fù)雜的臨床問題的能力,具有廣博的理論知識并能恰當?shù)貞?yīng)用,并能預(yù)見護理措施的短期和長期效果;②獲得專業(yè)資格和證書;③以病人/顧客(client)/家庭為專業(yè)服務(wù)對象。[3]這3方面的條件分述如下。

2.1學(xué)歷要求

在美國,培養(yǎng)CNS的研究生層次的教育始于半個世紀之前。70年代初,美國護士協(xié)會提出CNS應(yīng)具有碩士學(xué)位。至80年代中期,全美已有100多個經(jīng)評審合格的CNS碩士學(xué)位課程。然而,對CNS的學(xué)歷要求并未以立法形式規(guī)定,故并非現(xiàn)在所有的CNS都具有碩士、博士學(xué)位?，F(xiàn)有的CNS訓(xùn)練課程均為RN的畢業(yè)后教育,時間從為期數(shù)個月的?？谱C書課程,到通常為2年(以全日制計)的碩士學(xué)位課程不等。[4]其他一些國家和地區(qū)也是兼有學(xué)位課程和非學(xué)歷教育的?？谱C書課程。在現(xiàn)實中,有不少CNS是先完成專科證書課程,取得執(zhí)業(yè)資格,再攻讀碩士學(xué)位。

2.2資格認定

CNS訓(xùn)練課程的辦學(xué)資格,需獲得有關(guān)專業(yè)機構(gòu)或團體的評審和認定,學(xué)員畢業(yè)或結(jié)業(yè)時才能獲得相應(yīng)?？艭NS的執(zhí)業(yè)資格。例如,中山大學(xué)護理學(xué)院、香港大學(xué)專業(yè)進修學(xué)院和香港造瘺治療師學(xué)會聯(lián)合開辦了中國內(nèi)地第一所造口治療師學(xué)校,招收具有注冊護士資格的、有相關(guān)?？茖嵺`經(jīng)驗的臨床護士,課程內(nèi)容包括造口護理、大小便失禁護理、傷口護理以及護理專業(yè)發(fā)展等方面的理論知識和護理技術(shù)。2001年4月,該校第一期學(xué)員已完成學(xué)業(yè),結(jié)業(yè)時獲得了世界造口治療師協(xié)會認可的執(zhí)業(yè)資格證書。這所學(xué)校的成立,對促進我國護理的專業(yè)化發(fā)展具有重要意義。

2.3服務(wù)對象

既然CNS是護理臨床專家,就必須以某個臨床領(lǐng)域為其專業(yè)方向,以某個特定的人群為其服務(wù)對象。CNS工作的專業(yè)領(lǐng)域很多,例如兒科、新生兒、婦兒保健、老年科、腎病和腎移植、癌癥、腸造口、大小便失禁問題、CCU、心肺疾病、糖尿病等。如果離開了對其服務(wù)群體的臨床工作,就不再成其為CNS。

3CNS的工作內(nèi)容和職責(zé)

CNS的工作內(nèi)容和職責(zé)不是標準劃一的,既沒有現(xiàn)成的模式可以參照或依循,亦無法簡單界定其工作范疇。筆者曾就此話題與幾位CNS交談,她們各自的工作內(nèi)容和職責(zé)范圍就毫無相似之處。

美國紐約市的1位老年科CNS受聘于一家大醫(yī)院,服務(wù)對象為因患急癥或慢性病病情加重而到該醫(yī)院各科住院治療的當?shù)仞B(yǎng)老院的老人。她的工作職責(zé)一是從老人入院到出院,全面評估、掌握、隨訪老人的情況;二是運用她在老年護理方面的專業(yè)特長,例如對老人的壓瘡、造口及皮膚病患的護理,老年性癡呆、譫妄或精神錯亂的處理,老年糖尿病的處理,營養(yǎng)和液體的攝入,吞咽能力的評估和吞咽問題的處理,疼痛的評估和處理,廢用性損害的預(yù)防等,協(xié)助醫(yī)院各科醫(yī)務(wù)人員給老人提供全面的治療護理;三是在老人、家屬、養(yǎng)老院和醫(yī)院之間起溝通、協(xié)調(diào)作用,減少因環(huán)境條件改變而影響對老人的照料,使老人得到連續(xù)性的護理。因老年人常?；加卸喾N疾病或功能障礙,她對老人健康狀況的全面評估,對老年科問題的獨到見解,以及她在有關(guān)各方之間所做的協(xié)調(diào)工作,使醫(yī)務(wù)人員不至于因老人急癥住院,而中斷或忽略了對老人其他慢性病癥或功能障礙的全面處置。這位CNS說,她能以統(tǒng)計數(shù)字向院方證明,她的工作使醫(yī)療護理質(zhì)量改進、效率提高,使老人住院時間縮短,從而為醫(yī)院節(jié)省了開支。

紐約市另一家大醫(yī)院有1位CCU的CNS,她每周部分時間參與CCU的日常護理工作(參加輪班),同時負責(zé)全院護士的心臟急癥急救課程的組織和授課,還作為當?shù)刈o理學(xué)院的兼職教師,為護理專業(yè)本科生講授相應(yīng)的課程。

澳大利亞巴臘德地區(qū)的1位大小便失禁問題的CNS在當?shù)蒯t(yī)院開設(shè)專科診室已達10年之久,前來診治的病人中,有不少人是由醫(yī)生轉(zhuǎn)診而來的。除了門診,她還到養(yǎng)老院、老人公寓和病人家中出診,服務(wù)對象包括從兒童到各年齡段的成人。筆者觀看了她為1位初診病人診治的全過程,評估內(nèi)容之詳盡,原因分析之透徹,治療指導(dǎo)之具體,無不反映出她的專業(yè)水平。前來初診的這位70多歲的女病人說,尿失禁問題已困擾她2年多,使她不敢出遠門,白天每小時上廁所,夜間也得起床4次。這位CNS說,病人尿失禁的原因和程度不同,能為他們解除難言的痛苦,她感到自己的工作是很有意義的。

通過分析以上幾位CNS的談話,歸納出她們的工作主要有以下特點:①CNS的工作有相當大的獨立性,可以是獨立于常規(guī)臨床護理分工的工作者;②CNS提供專門化的護理服務(wù),這些服務(wù)是常規(guī)的醫(yī)護工作未能提供的,或未能全面地、系統(tǒng)地、連續(xù)地提供的,故CNS的工作彌補了常規(guī)醫(yī)護工作的不足;③CNS的工作內(nèi)容因崗位責(zé)任、工作機構(gòu)的需要、服務(wù)對象的特征等各種影響因素而異,也與CNS本人的專長和工作經(jīng)驗有關(guān);④CNS的工作范圍可以是以醫(yī)院中某個部門為主,可以是面向全醫(yī)院,也可以是面向整個社區(qū);⑤CNS的專長需要大量的臨床實踐加上專業(yè)教育才能形成;⑥CNS的成長和成熟需要一定的時間和得到支持,才能達到充分發(fā)揮其潛在能力的目的。

由于CNS的工作方式、護理服務(wù)內(nèi)容和崗位職責(zé)與傳統(tǒng)的臨床護理分工有如此大的區(qū)別,就不難理解在CNS這支隊伍的發(fā)展過程中,有必要界定CNS的基本角色作用,也不難理解CNS在工作中可能遇到的問題或困難。

4CNS的角色作用

在臨床護理專門化的分工中,與開業(yè)護士、護士助產(chǎn)士和護士麻醉師比較而言,CNS的工作內(nèi)容、形式最為多樣化。界定CNS的角色作用有利于在這一問題上形成基本共識。關(guān)于CNS的角色作用有各種觀點和歸類方法,根據(jù)Ryan-Merritt等人的分析可分為6個方面:①作為病人的直接護理者和護理的指導(dǎo)者,提供、管理、指導(dǎo)和評價護理;②作為協(xié)作者,為實現(xiàn)共同的目標與各學(xué)科專業(yè)的人員協(xié)調(diào)合作;③作為教師,幫助和促進他人學(xué)習(xí);④作為顧問,向咨詢者提供專家意見和建議;⑤作為研究者,通過科學(xué)研究獲取新的知識以豐富護理知識體系和改進護理實踐;⑥作為管理者,應(yīng)用管理程序(計劃、組織、指導(dǎo)、控制和評價)營建一個有利于護理實踐的環(huán)境。[5]

以上6個方面,對CNS提出了相當高而且全面的要求。在實踐中,不可能賦予這些要求以同等重要性,一個CNS的角色作用會因崗位職責(zé)的不同需要而有所側(cè)重,或因本人工作經(jīng)驗的積累而循序漸進地擴展變化。如前所述,CNS的專長的形成需要大量的臨床實踐,其成長和成熟是需要一定時間的。

5CNS角色存在的問題

Harrell等人列舉了CNS在工作中可能遇到的問題或困難:①工作職責(zé)不明確;②學(xué)歷要求未以立法形式規(guī)定;③工作不為普通護士理解和接受;④提出的意見或建議缺乏權(quán)威性;⑤缺少支持特別是來自行政管理層的支持;⑥擔任行政、教學(xué)職務(wù)的CNS過多地陷于行政事務(wù)或教學(xué)工作而失去了臨床工作的角色作用。[4]

CNS是傳統(tǒng)的護理分工中不存在的“新工種”,作為一種新事物,遇到一些問題或困難是很自然的。一個CNS必須接受挑戰(zhàn),因勢利導(dǎo)地應(yīng)對和處理好這些問題。Harrell等人曾建議數(shù)個CNS在同一個單位(例如一家醫(yī)院)工作,以便形成一個群體,有利于同事之間的溝通、協(xié)調(diào)、支持,分享信息,互相促進,共同提高,也共同面對和解決遇到的問題。[4]一般說來,這“數(shù)個CNS”指的是不同專業(yè)領(lǐng)域的CNS,因為CNS是有著特定工作職責(zé)的高級臨床護理工作者,一家醫(yī)院不大可能為同一專業(yè)領(lǐng)域聘用多個CNS。

在CNS遇到的問題或困難中,有些問題本身具有雙重性,例如工作職責(zé)和范圍不明確,對于有開拓精神的CNS來說,這可能是機遇,是給他們提供了開展創(chuàng)新性工作的空間;而在另一些人,則可能會感到無所適從。

6CNS在護理專業(yè)發(fā)展中的意義

縱觀一些國家?guī)资陙鞢NS的發(fā)展歷程,可以肯定地說,CNS角色的形成和確立是護理專業(yè)化和專門化發(fā)展的一個標志。CNS的工作實踐著護理工作的宗旨———促進健康、預(yù)防疾病、協(xié)助康復(fù)、減輕痛苦。CNS提供專門化的護理服務(wù),這些服務(wù)彌補了常規(guī)醫(yī)護工作的不足,滿足了人民群眾對衛(wèi)生保健的各種需求,也體現(xiàn)了護理專業(yè)在衛(wèi)生保健服務(wù)中的獨特價值和貢獻。臨床護理是護理專業(yè)發(fā)展的根基所在,CNS在各個專門領(lǐng)域的刻苦鉆研和經(jīng)驗積累,豐富了護理學(xué)知識體系,對護理學(xué)科的發(fā)展做出了貢獻。同時,CNS這一高級臨床護理工作者的角色的形成和確立,給臨床護士在專業(yè)上的發(fā)展展示了一個全新的領(lǐng)域。

7CNS在我國護理專業(yè)中的發(fā)展前景

老人護理服務(wù)內(nèi)容范文5

一、韓國長期護理保險的制度結(jié)構(gòu)

（一）韓國長期護理保險的服務(wù)對象

LTCI實施的主要目的之一是實現(xiàn)韓國從殘缺型福利到普遍型福利的轉(zhuǎn)變，所以如何保障各個群體都能得到相應(yīng)的護理服務(wù)安排是關(guān)鍵點。從圖1可知，韓國LTCI參保人群采用跟從醫(yī)療保險的原則，享受該制度的人群可分為兩類：一是超過65歲的老年人群；二是65歲以下患有老年性疾病的人群。但在符合第一個條件的群體中，患有較輕微癥狀的老人可享受到家庭和社區(qū)護理服務(wù)（HomeandCommunityCare：HACC），符合第二個條件的人群有很大一部分屬于一等級的殘障人士，他們通過殘障人活動保障服務(wù)（PersonalAssistantService：PAS）來獲得護理服務(wù)，上述兩類可享受到其他服務(wù)的群體不包括在LTCI的覆蓋對象之中?？梢姡m然韓國的LTCI受益人群有限，但很注重其與其他制度的銜接。從圖1可了解LTCI在相關(guān)制度中所處的位置。

（二）韓國長期護理保險的實施程序

韓國LTCI由中央政府負責(zé)總策劃、指導(dǎo)和監(jiān)督；地方政府負責(zé)護理機構(gòu)的設(shè)立、審評和監(jiān)督；具體運營由保健福利部指導(dǎo)和監(jiān)督的社會公益組織“國民健康保險工團”負責(zé)。通常來說，韓國LTCI的申請過程如下：1.參保人向當?shù)氐氖聞?wù)所提出申請。2.國民健康保險工團的工作人員會到申請人家中通過填寫調(diào)查問卷的方式進行家庭訪問，并把調(diào)查結(jié)果輸入電腦，通過檢測將這一結(jié)果劃分為1-3個等級。上述用做審核等級的調(diào)查問卷通常有兩部分組成：基本測試（共52項），它注重日常生活能力測試，主要目的是考察申請人是否具有享有該服務(wù)的資格，具體包含五大部分，即身體技能、認知技能、行動變化、疾病處理和康復(fù)；二級自理能力（IADL：Instrumentalactivitiesofdailyliving）測試（共36項），其主要用于了解需為申請人提供哪些服務(wù)。1-3級劃分如下：分數(shù)高于95分的為第一等級，該級人群是最重癥老年人，一般為24小時臥床的癱瘓老年群體；分數(shù)從75到94分的為二等級，此級人群一般具有坐、臥的活動能力；分數(shù)為53到74分的為三等級，該級人群表現(xiàn)為通過拐杖等輔工具可在住處附近行走，屬于較輕癥狀的老年群體。在推行之初，三等級人群的劃分界定在55到74分，隨后將下限從55分下調(diào)到53分的原因是為了提高政策覆蓋面。3.長期護理等級判定委員會①進行第二次審定，即以調(diào)查所得分數(shù)為基準，同時根據(jù)申請人的實際情況，對受益人群數(shù)量和等級進行微調(diào)和再確認，并最終確定申請者是否獲得服務(wù)資格。4.給付方式及服務(wù)費用分擔。韓國LTCI的給付方式（具體內(nèi)容見表1）分為三種：一是機構(gòu)服務(wù)②；二是居家服務(wù)；三是特別資金給付。其中，前兩種方式比較常見。韓國長期護理保險費用的征收方式和繳納比例，由長期護理委員會商議決定。這一委員會的長官由保健福利部的長官擔任；委員的人數(shù)為17-21人，其由三類人組成：一是雇員、雇主、市民、老年團體、農(nóng)漁民團體、個體團體的代表；二是護理或醫(yī)療界的代表；三是中央行政機關(guān)的公務(wù)員或是長期護理研究人員等。依據(jù)法律規(guī)定，長期護理保險費的征收采取跟從醫(yī)療保險的原則，其標準為韓國國民健康保險制度的保險額乘以長期護理保險費率。兩制度雖同時征收保險費，但是分賬管理。依據(jù)2001年規(guī)定，國民健康保險征收的費用為月收入的5.8%，而長期護理保險制度征收的保險費率為健康保險額的6.55%③。這一額度從2008年4.05%開始分別有四次增幅?？傮w來看，護理服務(wù)費用的分擔結(jié)構(gòu)為：長期護理保險支付60%，政府財政支持20%，本人負擔20%?？梢?，長期護理保險所提供的資金支持在其受益人服務(wù)費用的支付中處于主體地位。具體而言，個人承擔機構(gòu)服務(wù)和居家服務(wù)費用的標準不同，分別為總費用的20%和15%，這是因為韓國更加鼓勵和提倡居家服務(wù)的方式。此外，為維護和保障各類收入困難群體的利益，在韓國，接受社會救助者個人不需付費，次上位階層人群④僅需支付費用的一半（機構(gòu)服務(wù)費用的10%、居家服務(wù)費用的7.5%），即可享受服務(wù)。

二、韓國長期護理保險制度的政策過程

一項社會政策的產(chǎn)生往往是多因素導(dǎo)致的。制度的建構(gòu)理念和關(guān)聯(lián)機制的嬗變等政策環(huán)境（policyenvironment）是這些因素中的基礎(chǔ)和關(guān)鍵所在。深入考察韓國的LTCI政策過程，需將社會保障理念和養(yǎng)老服務(wù)政策變化等政策環(huán)境納入研究視域。

（一）韓國社會保障理念的嬗變

韓國社會保障制度的歷史較短，其發(fā)展并不具備西方福利國家社會自治的傳統(tǒng)，也非黨派競選制度的促進?？梢哉f，與經(jīng)濟的快速發(fā)展一致，韓國社會保障大廈一夜建成?？傮w來說，韓國社會保障政策的發(fā)展可分為以最低生活補助為中心的初級階段（1948-1988年），以社會保險為中心的發(fā)展階段（1988-1998年），社會安全網(wǎng)的基本形成與擴張時期（1998-2007年）三大階段［1］。在最后一個階段，韓國社會保障財政預(yù)算支出達到頂峰，四大社會保險（國民年金、健康保險、雇傭保險、工傷保險）與社會補助的覆蓋面的擴展最為迅速。2006年以前，韓國社會服務(wù)雖有所發(fā)展，但其受重視程度和成就遠遠低于社會保險與社會救助。其主要原因是，彼時剛剛致力于建立福利國家的韓國，各種基礎(chǔ)設(shè)施嚴重缺乏，社會福利提供方式非常單一。從2007年開始，隨著電子福利券（electronvoucher）的發(fā)行推廣，韓國的社會服務(wù)發(fā)展步伐加快。上述變化主要基于以下理念的嬗變：一是完善社會福利發(fā)展結(jié)構(gòu)理念。如果過分強調(diào)社會救助的發(fā)展，政府在社會保障方面的財政支出盡管持續(xù)上漲，但是，社會的福利水平依舊難以提高，難以滿足國民對社會保障質(zhì)量的期待。韓國政府意識到社會服務(wù)本身同樣具有公共品的屬性，具有讓大眾受益的性質(zhì)，通過提供服務(wù)的方式，更易滿足需求者的個性化要求，其給付方式為服務(wù)而非現(xiàn)金，更能夠保證福利的有效供給⑤。二是積極社會保障理念。韓國擔心過度強調(diào)消費利會給經(jīng)濟帶來一定負面影響，而社會服務(wù)領(lǐng)域的發(fā)展對韓國改善其就業(yè)有積極作用，同時，與社會保險和社會救助相比，社會服務(wù)具有更強的社會資源利用和整合功能，可調(diào)動非營利組織等民間力量參與社會福利建設(shè)的積極性。在2007年李明博政府上臺之后，韓國提出要發(fā)展“能動利”，其政策內(nèi)涵為，在人口老齡化和家庭結(jié)構(gòu)變化的背景下，為市民提供預(yù)防型的社會投資，將韓國社會保障政策從殘補型轉(zhuǎn)為普遍型，為國民提供安全有保障的生活。

（二）養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展

養(yǎng)老服務(wù)屬于老年福利的范疇。同社會保障發(fā)展脈絡(luò)相同，韓國的老年福利隨著時代的發(fā)展其側(cè)重點也有所變化。韓國的老年福利建制于20世紀70年代，以解決老年人的貧困問題為切入點，到了20世紀80年代，其關(guān)注點逐漸轉(zhuǎn)移為老年群體的健康、精神慰藉等問題。隨著1981年5月《老年人福利法》的正式出臺，韓國形成了以機構(gòu)保護為中心的老年人服務(wù)模式［2］。該法是維護老年人權(quán)利的專門法，確定了政府構(gòu)建老年人福利政策的基本方向，強調(diào)要本著加強老年性疾病的預(yù)防工作和早期發(fā)現(xiàn)為重點，通過適當?shù)闹委熀妥o理促成老年人身心健康和老后生活安定。具體如下：韓國的機構(gòu)福利主要指需要護理的老年人入住福利機構(gòu)而享受到的社會服務(wù)。在韓國，從20世紀70年代開始建設(shè)的老年人福利機構(gòu)以養(yǎng)老機構(gòu)為主，但從20世紀80年代開始，老年療養(yǎng)機構(gòu)（nursinghome）的規(guī)模逐漸擴大并開始獨立于養(yǎng)老機構(gòu)。隨著老年人壽命的延長，獨居老年人不斷增加，老年人居家福利事業(yè)開始蓬勃發(fā)展起來。所謂居家福利主要指有特定需求的社會服務(wù)對象，選擇在自己的家中居住享受特定的登門服務(wù)或是使用社會福利機構(gòu)提供的上門服務(wù)。韓國的居家服務(wù)主要可分為三種形式，具體內(nèi)容如表2所示。雖然機構(gòu)福利和居家福利都得到了快速發(fā)展，但是兩者在實踐過程中都逐漸暴露出一些問題。居家福利存在的問題主要有：第一，受益人群的選定基準相當模糊。依據(jù)《老人福利法》規(guī)定，居家福利的保護對象為低收入人群，即享受最低生活保障的人群。但是，居家福利更應(yīng)針對身體、精神等需要照料的獨居老人群體來實施。第二，從服務(wù)內(nèi)容來看，居家服務(wù)的重點放在了家務(wù)幫助方面，而非老年群體所需要的醫(yī)療服務(wù)。特別是面對失能老人的增多，居家服務(wù)專業(yè)性亟待提升。第三，服務(wù)供給體系不完備。具體狀況為，服務(wù)的供給主體被分割成居家老人福利中心、地區(qū)社會福利機關(guān)的居家服務(wù)中心等，整個體系亟待統(tǒng)一整合規(guī)劃。機構(gòu)服務(wù)也面臨著一定的問題：第一，機構(gòu)數(shù)量不足。2002年，享受機構(gòu)服務(wù)的老年人為2萬5千名，僅占全體老年人數(shù)量的0.6%，僅滿足了機構(gòu)服務(wù)需求總量的31.0%。第二，機構(gòu)服務(wù)對象選定標準不合理。當時規(guī)定，老人護理機構(gòu)的服務(wù)對象為患老年性疾病需要護理的人群，老人專門護理機構(gòu)的服務(wù)對象為患有癡呆等重癥老年性疾病需要護理的老人。然而，因綜合考核具體指標缺乏，老年人健康程度難被準確判定，這導(dǎo)致上述服務(wù)對象劃分的模糊性。第三，因福利機構(gòu)的資金來源為政府，缺乏民間資本的支持，其運營面臨融資瓶頸。同時，機構(gòu)福利的發(fā)展并未與社區(qū)緊密結(jié)合，這致使服務(wù)機構(gòu)和社區(qū)資源整合狀況差，不利于服務(wù)水平的提升［3］。面對上述問題，以有效整合居家、社區(qū)和機構(gòu)福利資源為指向，LTCI制度應(yīng)時而生。

（三）長期護理保險制度的出臺

1.初具雛形。1999年10月，《老年人保健福利中短期發(fā)展計劃促進報告》正式提出長期護理的相關(guān)政策議題。保健福利部在長官車洪峰的積極推動下，依據(jù)這份報告組建了“長期護理保護政策企劃團”。從2000年初開始，該“企劃團”著手研討長期護理的現(xiàn)實需求以及未來發(fā)展趨勢。除了官員身份，在韓國學(xué)界，車洪峰還是長期護理保險問題研究的領(lǐng)軍人物，對韓國實施LTCI的必要性和各國相關(guān)機制的發(fā)展模式有深刻認識，這對韓國LTCI的積極推進發(fā)揮了關(guān)鍵作用。“企劃團”由15名專家學(xué)者組成，在一年內(nèi)舉辦了5次企劃團會議、15次委員會會議和14次的實務(wù)進展會議及1次聽證會，并于2000年12月出臺了《老人長期護理保護綜合對策》。該《綜合對策》主要探討了長期護理服務(wù)的概念、需求量發(fā)展趨勢、供給模型、人力和機構(gòu)等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和財政支出規(guī)劃方面的內(nèi)容；確立了老年人長期護理政策的基本方向，即以居家服務(wù)和機構(gòu)服務(wù)為基礎(chǔ)，同時為應(yīng)對機構(gòu)不足的現(xiàn)狀，充分利用社會資源，優(yōu)先發(fā)展基礎(chǔ)設(shè)施［4］。以上述《綜合對策》為依據(jù)，在2001年8月15日的大總統(tǒng)祝詞中，金大中第一次正式向全民公布了《老年人長期護理保險制度的引入計劃》。之后，由政府主導(dǎo)的少數(shù)精英團體開始將制度的實施方式具體化。2001年9月，國務(wù)總理室設(shè)置了“老人保健福利對策委員會”。同年，保健福利部長官牽頭研討的老年人護理方案交由政府并形成了政策議題。該方案于2002年7月出現(xiàn)在化解人口老齡化社會風(fēng)險項目《老人保健福利綜合對策》的子課題當中?！毒C合對策》提出了實現(xiàn)健康和充滿活力老年生活的社會目標，并主張在2003年到2007年有步驟地發(fā)展老人保健福利的諸多領(lǐng)域，特別是強調(diào)了LTCI政策的共同籌資原則?？梢姡陧n國LTCI政策議題的形成過程中，權(quán)威性政治人物的推動作用重大，其所持有的社會保障理念是導(dǎo)致議題形成的主要原因。2.系統(tǒng)建議?！皡⑴c政府”⑥上臺之后，于2003年3月成立了保健福利部長官和學(xué)界代表共同參與的“公共老年人護理保障促進企劃團”，其下設(shè)四個專門委員會，分別對制度、審評和判準、給付、機構(gòu)和人力等制度的細節(jié)進行研討，最終確定了通過社會保險籌資模式來構(gòu)建老人護理保障體系?！捌髣潏F”最后完成的《公共老年人護理保障體系開發(fā)研究》報告確立了長期護理保險制度的基本政策理念、目標與框架。其具體內(nèi)容為：（1）提倡老人生活自理和減少家庭負擔的理念；（2）制度安排的基本方向為普惠型的、以使用者為中心的服務(wù)體系；（3）實行政府和社會等多方參與、促進社會的互幫互助、家庭護理優(yōu)先的政策原則；（4）建立以居家護理為中心、機構(gòu)護理最小化的服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，采取保險金與稅收相結(jié)合的混合資金支持方式；（5）根據(jù)老人身體狀況，有計劃地、分步驟推進LTCI，到2013年實現(xiàn)政策全面覆蓋?？梢钥闯?，“促進企劃團”在充分調(diào)研和研討的基礎(chǔ)上，對韓國老年護理保險的制度設(shè)計提出了系統(tǒng)的政策建議，這為后面制度的具體實施奠定了堅實基礎(chǔ)。3.立法實施。為了將“促進企劃團”所提出的政策建議運用到實踐當中，2004年3月，以保健福利部社會福利政策室長為團長、健康保險相關(guān)人員和保健社會研究所研究員等為成員組成了“公共老年人護理保障制度事務(wù)企劃團”，參與了制度具體實行計劃和法律條文擬定以及試點模式的研討。這為LTCI政策在2005年5月開始試點和同年10月《老年人護理保障法》進入立法預(yù)備階段提供了很大的助力?？梢钥闯?，韓國LTCI歷時兩年零六個月便完成了從政策企劃到立法預(yù)備案頒布。最終，韓國于2007年4月，頒布了《老年人長期護理保險法》。該法的具體實施非常符合韓國當時以社會服務(wù)為重心的社會保障發(fā)展理念和老年人護理服務(wù)從殘補型向普惠型轉(zhuǎn)變的趨勢。

三、結(jié)論及其對我國的啟示

老人護理服務(wù)內(nèi)容范文6

一、社會服務(wù)概念的發(fā)展

今天，我們稱之為社區(qū)健康照顧服務(wù)的概念最早在西方被稱為社會服務(wù)。社會服務(wù)作為實踐起源于19世紀。

最早使用社會服務(wù)這個詞的是英國倫敦政治經(jīng)濟學(xué)院社會管理系的教授：理查德?蒂特姆斯。在1951年，社會服務(wù)作為一個學(xué)術(shù)詞匯被蒂特姆斯第一次提出。理查德?迪特姆斯在談到社會服務(wù)的觀念和方法時說，這可以追溯到19世紀：“在那個世紀之初的偉大的集體主義的進步以及隨之而來的在社會立法上的積極成就，目的在于逐漸地超越濟貧法。但是因為沒有可以選擇的觀念來工作，沒有新的眼界投入人類的需要和規(guī)范這些社會現(xiàn)象，濟貧法的觀念和方法被移植進入了新的社會服務(wù)。”

什么是社會服務(wù)？蒂特馬斯以1911年的國民健康保險的例子說，國民健康保險以現(xiàn)金支付的形式提供給患病期間的病人，這不是社會服務(wù)。他歸納引用了1913年在英國出現(xiàn)的作為普遍實踐的醫(yī)療護理照顧的例子，作為最早的對社會服務(wù)的介紹。蒂特姆斯指出，服務(wù)和以現(xiàn)金支付的保險是截然不同的。

1945年以后，社會服務(wù)在西方世界里已經(jīng)變成了社會政策的一個組成部分。上個世紀50年代以后的社會福利研究中，被多方變化使用的社會福利概念已經(jīng)基本固定，被分為以下四部分：教育、住房、收入保障和國民健康服務(wù)（NHS）。但是，實際上，除了四種福利，還有一種服務(wù)獨立地存在，這就是社會服務(wù)。社會關(guān)照服務(wù)作為為個人享用提供的社會服務(wù)，成為社會結(jié)構(gòu)的新現(xiàn)象。1945年以后，社會服務(wù)在西方世界國家里已經(jīng)成為社會政策構(gòu)架中的一個組成部分。社會服務(wù)在金融投入、組織管理、生產(chǎn)程序和控制過程的增長程度上都已經(jīng)使其變成了公共事業(yè)中一個獨立負責(zé)的部分。

西方學(xué)術(shù)界認為，給社會服務(wù)一個更加區(qū)別于其他福利項目的限定，就是在英國被稱之為人身社會服務(wù)（PersonalSocialService）或者在北歐叫做社會關(guān)照服務(wù)（SocialCareService）。但是只講提供給個人的服務(wù)還是不太明確的，有的學(xué)者認為應(yīng)該加入重要的一個因素：即根據(jù)人類的不同的需求提供的服務(wù)。所以Sainsbury給社會服務(wù)的定性是：“人身社會服務(wù)是關(guān)心有需求和困難的人，因為困難阻止了他作為個體在社會上應(yīng)能夠發(fā)揮的最大的社會能量，阻止了他自由地發(fā)展他的個性和通過和外界的接觸實現(xiàn)自己的渴望。這種需要在傳統(tǒng)上被個人和家庭的功能來解決的；而目前改為社會服務(wù)來滿足需求，并且社會提供了高水平的幫助過程，并不是提供單一化的幫助；服務(wù)資源適應(yīng)個人和群體的不同需求并不是人與人之間都一樣”。社會關(guān)照服務(wù)強調(diào)了行為，重點在關(guān)心照顧。它對全部的社會群體根據(jù)總的標準區(qū)別服務(wù)，例如，根據(jù)年齡和居住地點、特殊的問題和特定的人口群提供服務(wù)。為老人提供的服務(wù)，是社會服務(wù)重要組成部分。

現(xiàn)在強調(diào)一下關(guān)于社會服務(wù)的幾個概念:

?社會關(guān)照服務(wù)強調(diào)了行為，重點在關(guān)心照顧。

?學(xué)術(shù)和研究范圍內(nèi)的社會服務(wù)，不可以與其他的社會福利服務(wù)項目混淆，它專指社會關(guān)照服務(wù)和人身社會服務(wù)。

?社區(qū)服務(wù)：從醫(yī)院回歸社區(qū)。

?非正式服務(wù)：家屬鄰里親戚提供的服務(wù)照顧。

?獨立部分：私人和志愿組織提供的服務(wù)。

以上這些有關(guān)社會服務(wù)的概念將在以下部分涉及到.

二、北歐老人社會關(guān)照服務(wù)的理念與原則：

普遍主義——覆蓋全體公民的綜合服務(wù)

社會服務(wù)概念的使用反射了兩種變化：意識形態(tài)和政治的領(lǐng)域的變化以及在統(tǒng)計數(shù)字上的顯著的變化。最顯著的成型發(fā)展是在北歐，它們比英國走得更快。斯堪的納維亞的五個社會民主福利模式的國家里，社會服務(wù)的概念于上個世紀60年代出現(xiàn)在官方的文件里。斯堪的納維亞國家創(chuàng)造了世界著名的社會關(guān)心照顧服務(wù)，其特征是內(nèi)容廣泛并且覆蓋全體公民。社會關(guān)心照顧服務(wù)是自愿的，沒有人強迫他們接受，接受服務(wù)者也沒有羞辱的烙印。他們更多地接受了貝弗里奇而不是俾斯麥的思想,堅守了馬歇爾的公民權(quán)的原則。

在北歐，公共部門提供為老人、兒童、肢體殘疾人、智力障礙人、受虐待者、藥物濫用者、貧困的人以及所有的人提供特殊的幫助和服務(wù)，包括照顧撫養(yǎng)服務(wù)，以幫助人們和他們的親屬處理應(yīng)付日常生活。這些關(guān)心照顧服務(wù)在社區(qū)內(nèi)被提供，由護理院、日托所、咨詢中心等提供。這些服務(wù)包括：1），日常照顧：為老人和殘疾人建立俱樂部、日常診所、老年人弱智訓(xùn)練中心、殘疾人日常護理學(xué)校和健康中心等。2），家庭護理服務(wù)：給老年人和肢殘人、盲人、聾人提供家庭服務(wù)或教育。3），提供兒童家庭服務(wù)：接收兒童，收養(yǎng)兒童，撫養(yǎng)兒童，監(jiān)督兒童父母對兒童的撫養(yǎng)，保護兒童不被冒犯。給兒童提供財力和物質(zhì)幫助，提供送餐到家。4），咨詢服務(wù)：建立咨詢中心，提供家庭財產(chǎn)計劃、年輕人醫(yī)療咨詢等，還給健康家訪員、家庭護士、接生員、心理工作者提供家庭護理知識和教育。

由于北歐把社會關(guān)照服務(wù)當作一種每個人都應(yīng)該享有的權(quán)利這樣一種理念來發(fā)展，所以，完好的和普遍建立的社會關(guān)照服務(wù)成了北歐福利社會的一個很大的特點。在北歐，關(guān)照服務(wù)體系有三個最大的特點，即老年之家、家庭幫助服務(wù)和兒童日托中心。這里重點介紹一下對老人的照顧。

老年之家

北歐的老年之家很發(fā)達，從1960年社會福利制度的建立到1993年的社會福利體制的完善時期，這30多年間，北歐五個國家除了愛爾蘭，居住在福利院和養(yǎng)老院的老人的平均數(shù)字大概徘徊在5-7%之間。1993年，北歐五國，居住在老人之家的65歲以上的老人的比例，最高的是愛爾蘭12%，最低的瑞典5%，平均達到7.2%（見下表）。

北歐五國居住在福利院和老人之家的老人1960-1993

居住在敬老院的全部65歲以上老人絕對數(shù)字和百分比

丹麥%芬蘭%愛爾蘭%挪威%瑞典%

1960------22,422634,7194

197040,731731,90771,338731,565659,8315

198150,230729,84551,891841,1397114,5535

199351,976646,10073,4821243,215676,4005

來源：北歐國家的社會保障和北歐統(tǒng)計年鑒（Sipila:1997:190）

北歐五國比較西歐其他國家，因為其遵循普遍服務(wù)的原則，提供給予老人的社會關(guān)照服務(wù)為高比例。不僅北歐老人居住福利院的比例高，北歐提供的綜合服務(wù)也好，因為社會服務(wù)支出占GDP的比例高。除了老人進老人院的比例較高之外，接受家庭幫助的老人的比例也普遍高于其他西歐國家。具體比例見如下表格。

歐洲的老年關(guān)心照顧現(xiàn)狀1990

支出占GDP的%住進老人之家接受護理的占全部老齡人口的%提供家庭幫助的占老齡人口的%提供家庭護理的占老齡人口的%接收家庭幫助的比例接受輪椅餐飲的比例接受家庭護理的比例

比利時0.86.61.01.1---

丹麥2.310.63.80.718.56.35.9

(3.2)(6.5)(3.5)(14.2)

德國0.45.4-0.31.3ca2ca3

西班牙-2.0-----

法國0.55.10.50.16--

希臘-0.5-----

意大利2.32.8----1

愛爾蘭-5.0-0.30.4--

荷蘭1.612.32.10.48-15

英國-10.0-----

葡萄牙-2.0----0.8

芬蘭1.65.61.8-14.4--

冰島0.7-1.5-3.4--

挪威2.86.51.8-11.5--

瑞典2.85.0--26.6--

注：老齡人口至65歲以上的老人。

丹麥的第一行數(shù)據(jù)為研究人員JensAlbre給予的數(shù)據(jù)，第二行為北歐統(tǒng)計機構(gòu)給予的數(shù)據(jù)。

來源：JormaSipilaEd.,(1997),SocialCareServices:ThetotheScandinavianWelfareModel,p.167,table9.8

家庭幫助服務(wù)

在北歐，提供家庭服務(wù)最初是指支持有孩子的家庭，不久這種服務(wù)就發(fā)展為老年人、慢性病人和殘疾人的家庭照顧。北歐的家庭幫助服務(wù)有一個真摯的服務(wù)功能：提高了幫助需求的人的生活標準并讓他們的親屬從照顧的負擔下解脫出來。北歐接受家庭服務(wù)的老年人和殘疾人的服務(wù)自1960年以來有一個上升的曲線。從最初的個位數(shù)字上升到后來的23%，使用家庭服務(wù)幫助的老年人的家庭的平均數(shù)字為家庭總數(shù)的19%。

接受家庭服務(wù)幫助的老年人和家庭數(shù)字統(tǒng)計1960-1993

（高于65歲以上的老年人）單位：家庭

年丹麥%芬蘭%愛爾蘭%挪威%瑞典%

1960--------82,2769

1970--25,0006472342,1588251,61723

1981135,75618107,77018--105,53517346,54325

1990171,74021144,227214,09715114,60717302,38520

1993187,04623153,578225,35319117,98416303,56413

來源：北歐國家的社會保障和北歐統(tǒng)計年鑒

在北歐國家,公共部門是主要的社會服務(wù)的責(zé)任的承擔者。以芬蘭為例。在芬蘭，大概有450個城市負責(zé)提供社會服務(wù)。這些地方政府機構(gòu)提供70%的財政支出，提供社會福利和醫(yī)療保健服務(wù)的市政稅收。中央政府轉(zhuǎn)移給地方的大約覆蓋五分之一的開支，其余不到百分之十的用于社會福利和醫(yī)療保健的資金來自客戶收費。各市可以提供自己的服務(wù)，也可以從其他直轄市或者其他私人服務(wù)提供商購買。

北歐國家給我們展示了一個非常好的社會照顧服務(wù)的榜樣。由于他們懷有普遍主義的理念，所以表現(xiàn)在社會關(guān)照服務(wù)事業(yè)的特點是提供給全體公民，人民接受社會服務(wù)的比例很高，而且涵括不同的服務(wù)類型，種類很健全。在分類上，體現(xiàn)了現(xiàn)代化與專業(yè)化的管理和專業(yè)人員的高質(zhì)量的培訓(xùn)上崗。到了90年代，老年貧困已經(jīng)降低，在挪威，老年貧困已經(jīng)低于5%，芬蘭是4%，在瑞典，老年生活在貧困中的比例則低0.5%。

三、英國人身社會服務(wù)的改革:

社區(qū)照顧、準市場與混合經(jīng)濟

英國人身社會服務(wù)自上個世紀70年代以來有以下幾個轉(zhuǎn)變或者特征：

1）人身社會服務(wù)任務(wù)的明確與統(tǒng)一管理

英國的地方社會服務(wù)部創(chuàng)建于1971年。在英國，在此以前的社會服務(wù)是不完整的，沒有一個統(tǒng)一的管理機構(gòu)。作為對現(xiàn)存的服務(wù)的憂慮，英國政府建立希波姆（seebohm）委員會檢查社會服務(wù)。希波姆報告于1968年，其中心是提倡建立一個統(tǒng)一的和以家庭為導(dǎo)向的服務(wù)。它的議題包括：建立一個新的政府部門，將要為全體人民提供一個全民所享有的以社區(qū)和為基礎(chǔ)和以家庭為導(dǎo)向的服務(wù)。報告說，我們相信，這個新的部門所進行的探索將遠遠超越現(xiàn)有的對事故與災(zāi)難的解救，它將要為了全社區(qū)的福祉，讓絕大多數(shù)的個人能夠參與相互間置換的給予和獲取服務(wù)的行為。希波姆委員會的建議在1970年被結(jié)合進地方政府的社會服務(wù)法。這個法律在1971年被實施。這個法律要求地方政府建立社會服務(wù)委員會。新的社會服務(wù)部門將負責(zé)社區(qū)內(nèi)所有部門的福利。改革以后的人身社會服務(wù)的內(nèi)容也有了拓展，包含了幫助老年人、殘疾人和其親屬、兒童和年輕人、智力殘障的人以及他們的家庭。經(jīng)過受過培訓(xùn)的福利之家和日托中心等主要服務(wù)組織提供不同種類的社會服務(wù)工作，來幫助那些行為不便的人享受家庭生活。

2）從健康照顧到社會照顧的轉(zhuǎn)變

英國人身社會服務(wù)的另一個加強是1990年以后，從健康照顧到社會照顧的轉(zhuǎn)變，即把國民衛(wèi)生服務(wù)中住院護理的一部分轉(zhuǎn)為社區(qū)照顧服務(wù)的內(nèi)容。英國的國民健康法在1946年通過，在1948年貫徹執(zhí)行。國民健康服務(wù)的原則思想是，把各個方面的健康照顧歸納到一個組織之下，健康照顧應(yīng)該提供給所有的人，而不考慮個人支付能力。1989年政府了題為“社區(qū)照顧在下一個十年和十年后”的白皮書，它指出問題：提供給需要住院護理的虛弱的老人的醫(yī)院已經(jīng)不夠了，需要住院的老人被推遲住院。所以，要把長期患病居住在醫(yī)院護理的虛弱的老人和精神病人轉(zhuǎn)移到社區(qū)實行照顧，由住院護理轉(zhuǎn)為社區(qū)照顧服務(wù)，由原來的僅僅是醫(yī)生的工作改為更多的社會工作者介入。照顧管理的意識改變?yōu)椋喊岩郧霸卺t(yī)院長期居住的病人再次回歸安頓在社區(qū)，在安頓人民進入社區(qū)，或者為他們提供支持服務(wù)上，確立社會工作的作用。

在英國社區(qū)照顧歷史上兩個主要的主題一個是去體制化，另一個是加強對社區(qū)內(nèi)弱勢群體的支持。此時有一系列的研究支持者這個改革，最顯著的是肯特大學(xué)所從事的人身社會服務(wù)部門的研究報告，它探索了在接受這些最弱勢群體的居住區(qū)內(nèi)的照顧的支付，研究主要集中于在虛弱老年人口，也已經(jīng)推及到其他的人口。1990年的國民健康服務(wù)和社區(qū)照顧法被認為是地方政府提供服務(wù)的改革一個分水嶺。法律體現(xiàn)了以下原則：

?提倡居家休養(yǎng)服務(wù)的發(fā)展，讓人們能夠住在他們自己的感覺方便舒適的家中。

?確保服務(wù)提供者給家庭護理人員一個高度優(yōu)先的實際支持。

?和優(yōu)秀質(zhì)量的公共服務(wù)一起，促進發(fā)展多種多樣的私營部分的繁榮。

?劃分職責(zé)范圍使他們更容易地重視自己的行為。

?依靠介紹新的社會照顧的資助結(jié)構(gòu)，確保更好的納稅者的納稅價值。

3）社會照顧服務(wù)中的混合經(jīng)濟模式

自上個世紀八十年代起，英國人身社會服務(wù)出現(xiàn)一個最顯著的特點，即混和經(jīng)濟型服務(wù)。在上個世紀70至80年代的西方，沒有其他任何主要的工業(yè)產(chǎn)業(yè)能夠像社會照顧關(guān)心服務(wù)一樣飛速地發(fā)展膨脹。在英國，人身社會服務(wù)在1955年僅僅占國內(nèi)生產(chǎn)總值的(GNP)的0.2%，到了1974年升到了1%。在1988年，達到3844百萬英鎊。這些社會服務(wù)支出按比例投放在不同的服務(wù)領(lǐng)域，其中老年人、身體殘疾人以及盲人聾人的護理院被投入得最多，約占40%，提供家庭餐飲也約占40%，然后是護理院的培訓(xùn)和兒童寄托所，各約占1%，其他的部分投入到家庭護理、每日護理等項目上（詳見下圖）。

人身社會服務(wù)支出的費用百分比（英格蘭）

服務(wù)領(lǐng)域1983/41984/51985/61986/7

兒童寄托所9.69.39.09.4

老年人、身體殘疾人以及盲人聾人護理院36.235.641.739.5

其他的護理員，包括培訓(xùn)和管理10.410.411.311.1

家庭護理7.07.27.56.9

提供家庭餐飲36.138.538.138.3

每日護理5.44.94.84.6

其他1.61.31.36.6

來源：Barr,Nicholasandothers(1995),TheStateofWelfare,thewelfarestateinBritainsince1974,Oxford:Clarendon,p.224.

自上個世紀時期年代末期起，由于人身社會服務(wù)的投入增加，并且由于經(jīng)濟發(fā)展緩慢導(dǎo)致了投入和產(chǎn)出的不平衡。于是，在80年代，一個新的概念，福利多元化（welfarepluralism）在英國被提了出來。多元化包括了除政府外的其它非官方的、志愿的和私有的部分的共同參與。這些意味著社會服務(wù)有更多的參與者，強調(diào)其分散化、非官辦等特質(zhì)。同時，有人也把多元化稱為“福利的混合”（welfaremix）,意味著混合提供福利利益。國家提倡社會服務(wù)的多元化是為了解決資金的問題，于是，出現(xiàn)了多元的混合了保險、收費服務(wù)、無償服務(wù)等多類型的政策，還更多地體現(xiàn)了志愿者參與的服務(wù)（對這一模式，我在下面專門闡述）。

4）社區(qū)照顧服務(wù)中準市場模式的應(yīng)用：

國家作為服務(wù)監(jiān)察而不是直接地提供。這是一個基本的意識形態(tài)的改變，在社會服務(wù)中朝向市場的原則。所以，社會服務(wù)，地方政府從一個系列志愿者部門私有部門和市場提供購買服務(wù)來代替內(nèi)部產(chǎn)生的服務(wù)像住院照顧或者日托護理。購買方與提供方的分離被處理為準市場的方式，體系被分為購買照顧服務(wù)和提供照顧服務(wù)。準，就意味著像，類似。它們是“準”，因為它們在關(guān)鍵的一系列方面與常規(guī)所認知的市場不同。在需求和供應(yīng)兩方面都不同。

他們是市場，因為它們用競爭的獨立機構(gòu)替代了壟斷的國家提供。然而，他們又不是市場，對慣有的市場，所有這些組織不是必然的以產(chǎn)出最大的利潤為原則也不是必然地為私人有所。在需求方，在準市場的條件下，消費購買力不是直接地表達在金錢的概念，而是最終體現(xiàn)為服務(wù)的使用。準市場經(jīng)常不是基于自由競爭而是根據(jù)服務(wù)的標準和質(zhì)量，選擇居住區(qū)護理照顧。代替金錢，或者是以指定的預(yù)算費用，或者是以代金券的限定方式購買配置給使用者的專門的服務(wù)，或者集中起來到一個唯一的國家購買機構(gòu)。并且，值得注意的一點是，在許多情況下，直接的使用者不經(jīng)歷參與購買決定的選擇，代替它們做出這些選擇的經(jīng)常是為第三方代表，比如像一個社會服務(wù)部門，或者是社會照顧的照顧護理管理者，一個GP或者是衛(wèi)生護理方面的一個健康權(quán)威。

四、英國老人社會服務(wù)的混合模式

政府、私人和志愿者共同投入社會服務(wù)管理

在福利多元的思想指導(dǎo)下，西方社會服務(wù)領(lǐng)域開始一些新的嘗試。最先和典型的嘗試發(fā)生在英國。和北歐的老人院由地方政府投資興建管理不同，英國由私人興辦的具有以營利為目的特征的服務(wù)機構(gòu)開始登臺。在英國，護理院展現(xiàn)了包括地方政府、志愿者和私人創(chuàng)辦的多元的趨勢。到了2001年，英國地方政府創(chuàng)辦的護理院下降，志愿者辦的居中，而私人辦的護理院占到了絕大多數(shù)。使用國家提供的老年人服務(wù)幫助的比例只有8%，低于北歐的19%的比例，但是它的私人提供的家庭服務(wù)幾乎與政府提供的平分秋色。加上其它的種類的社會服務(wù)，總的使用社會服務(wù)比例的老人甚至高于全部65歲以上老人的四分之一。下圖表介紹了英國護理院的多元化種類。

護理院的種類（2001年3月31日）百分比

百分比地方政府志愿者*其他**

英國17%21%63%

英格蘭15%20%65%

威爾士26866

蘇格蘭314326

北愛爾蘭372638

*包括雙重登記的志愿者辦的護理之家。**私人辦的護理之家。

來源：英國國家統(tǒng)計

在英國，國民健康服務(wù)體系(NHS)由于國家的資助是全部免費的，但是個人社會服務(wù)體系（PPS）不完全如此。接受政府辦的社會服務(wù)體系要經(jīng)過家庭財產(chǎn)調(diào)查，而且接收人員的數(shù)目受控制，比較少，申請的人員多，要長時間的排隊等候。所以，由以上圖表看出，在2001年，英國的護理院，地方政府辦的只占17%，民間志愿組織辦的占21%，而私人建立和管理的護理院占全部總數(shù)的63%。下圖是具體到老人之家在英格蘭的多元混合管理的概況。

英格蘭的老人（65歲以上的老人）之家和老人護理之家

英格蘭千

199319941995199619971998

志愿者辦的293131313031

私人辦的140137136135132135

家庭的小型-23465

多方合辦的老人院101213162226

多方合辦的護理所*-2720304041

其他的護理所*-8396838499

以上全部-293299298314337

*護理院不是專為老人作為顧客的。這里的數(shù)字是僅僅為老人作為護理對象群的護理所，數(shù)字不包含智力疾病、弱智、身體殘疾、酗酒和虐待的顧客群。

來源：英國國家統(tǒng)計

志愿者的服務(wù)

志愿者包括固定的慈善機構(gòu)和分散的個人。在英國，護理照顧服務(wù)的絕大部分由非官方的機構(gòu)組成。護理照顧服務(wù)作為最大的投入部分，如果僅僅由金錢定量行為的話，也是在資金上最難估算的部分。這部分也包括非正式的服務(wù)，即指家人、朋友、鄰居和其他人和給年老的、患病的和殘疾的人提供無償?shù)恼疹?。?001年，英國有590萬非官方的志愿護理者。這些護理人員主要的是女性（在250萬到340萬之間），其中大一部分是社區(qū)自愿組織承擔的。在1998年超過1/4的18歲以上的成年人參加了社區(qū)活動，比如居民協(xié)會和家長——教師協(xié)會。

私立護理公司

英國有許多著名的私立的護理機構(gòu)。如英國護理（CareUK）擁有90個護理照顧之家和8700個工作人員。再如，步柏（BUPA）公司，在全世界190個國家有400多萬個護理之家。在英國步柏擁有49個醫(yī)院，34個健康保護中心，245個護理照顧之家，45個退休之家，大約有4萬個工作人員。它的245個護理之家住有1.5萬個護理對象（平均每個護理之家有61人）。一般這種私立的護理機構(gòu)需要高付費，但是比國家辦的條件要好。

盡管服務(wù)的多元化解決了資金的問題，但是也出現(xiàn)了相應(yīng)的問題。私人辦的護理院不用等待，但是收費很高（每周需交納600英鎊，而國家給的養(yǎng)老金每周才60英鎊）。盡管國家對護理院有規(guī)范的管理規(guī)則，而服務(wù)人員又經(jīng)過培訓(xùn)，但是實際上，這些私立護理院水平不一，參差不齊。它們不僅從發(fā)展中國家進口大量的低工資的護理人員，同顧客形成語言文化的障礙，而且嚴格控制工作人員的數(shù)量，把服務(wù)行業(yè)機械化作業(yè)，淡化了人道主義的色彩。所以，學(xué)者提出：社會照顧在混亂中；新聞界提出：40%的老人在護理院被虐待。

在英國的混合型福利的模式，國家、非營利機構(gòu)，志愿組織和私人的服務(wù)之間構(gòu)成了諸如相互作用、相互補充，相互挑戰(zhàn)，互為動力機制的關(guān)系模式。但是，我們也發(fā)現(xiàn)，政府在社會服務(wù)中依舊發(fā)揮其主要作用。英國服務(wù)的支出，實際上絕大部分來自政府的預(yù)算。小規(guī)模志愿組織活動時是不要報酬的，或者資金來源于義賣和其他途徑。但是，當許多服務(wù)組織需要工資支付時，資助的方式就改變了，大多數(shù)的資助來源于地方和中央政府，也有許多被政府的免稅所代替。在1999至2000年的繳稅期間，在人身社會服務(wù)部門有112億英鎊的稅務(wù)被免除。在英國，志愿組織服務(wù)獲得的資金中，政府的資助占第一位，達到了志愿組織全部收入的54.4%，其次是個人繳費部分，占26%。

所以，私人和志愿組織的社會服務(wù)，實際依舊在政府的計劃之內(nèi)。只不過是政府不再具體操作辦理，交給志愿組織和私人機構(gòu)去操作和執(zhí)行,政府是主要出資者、政策法規(guī)制訂者與監(jiān)督者。這樣，騰出活動的空間給志愿組織和私人。同時也增加了社會服務(wù)內(nèi)容的多樣化和個性化，為社會服務(wù)注入了活力。

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