慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是一個(gè)全球健康問題，影響約3.16億人，全球患病率為4.1%。我國(guó)慢性乙肝仍有7000萬以上（1） 脂肪肝至少影響全球25%的成年人群，并經(jīng)常與慢性乙型肝炎共存。（2）然而，這兩種常見肝臟疾病并存的臨床意義仍存在爭(zhēng)議。慢性乙肝是胖些好還是瘦些好？在本月的《肝臟病學(xué)》雜志上，香港中文大學(xué)的Grace Wong教授及其同事的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析揭示了這一領(lǐng)域的幾個(gè)關(guān)鍵問題。

肝脂肪變性會(huì)增加肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)嗎？

作者從PubMed、EMBASE和Cochrane文庫中確定了34項(xiàng)關(guān)于慢性乙型肝炎患者肝脂肪變性意義的研究，其中16項(xiàng)研究涉及肝細(xì)胞癌（HCC），8項(xiàng)研究涉及肝硬化，14項(xiàng)研究涉及晚期纖維化，6項(xiàng)研究涉及乙型肝炎表面抗原（HBsAg）血清清除率。 他們發(fā)現(xiàn)肝脂肪變性與HCC風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，合并比值比（OR）為1.59。也就是說合并脂肪肝的慢性乙肝，HCC危險(xiǎn)性增加1.59倍。

肝脂肪變性會(huì)增加晚期纖維化和肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)嗎？

同樣，肝脂肪變性與合并慢性乙肝肝硬化風(fēng)險(xiǎn)增加1.52倍相關(guān)。相比之下

觀察到肝脂肪變性和晚期肝纖維化之間的差異（合并CHB，OR 1.08）。因?yàn)楦斡不荋CC最重要的危險(xiǎn)因素，（4）肝硬化和HCC的平行趨勢(shì)是可以理解的。在一項(xiàng)對(duì)來自2個(gè)三級(jí)中心的1089名慢性乙型肝炎患者的回顧性隊(duì)列研究中，肝活檢中脂肪性肝炎的存在與晚期纖維化、肝細(xì)胞癌和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。（5） 在長(zhǎng)期服用富馬酸替諾福韋酯治療慢性乙型肝炎的患者中，正常的體重指數(shù)和無糖尿病與肝硬化逆轉(zhuǎn)的可能性更高。（6） 所有這些結(jié)果都支持了肝臟脂肪變性加重纖維化進(jìn)展并阻礙慢性乙型肝炎患者的纖維化改善。

肝脂肪變性是否影響HBsAg血清清除率？

HBsAg血清清除率，定義為至少6個(gè)月內(nèi)HBsAg在血清轉(zhuǎn)化為抗HBs或不轉(zhuǎn)化為抗體被認(rèn)為是乙肝臨床治愈。獲得HBsAg血清清除率的慢性HBV感染患者預(yù)后良好，如果他們?cè)贖BsAg丟失時(shí)年輕且非肝硬化，則發(fā)生肝失代償和HCC的風(fēng)險(xiǎn)最小。

有趣的是，該研究發(fā)現(xiàn)與HCC和肝硬化合并肝脂肪變性的風(fēng)險(xiǎn)增加不同，肝脂肪變性與HBsAg血清清除率轉(zhuǎn)換的可能性更高相關(guān)。（圖1），合并OR為2.22。也就是說慢性乙肝合并脂肪肝患者HBsAg血清清除率是單純CHB轉(zhuǎn)換的2.2倍。

肝脂肪變性與HBsAg血清清除率之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制尚不清楚。一個(gè)潛在的機(jī)制是肝細(xì)胞內(nèi)脂肪的存在可以改變HBsAg在細(xì)胞質(zhì)中的分布，這可能導(dǎo)致脂肪變性誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡、病毒復(fù)制的抑制和HBsAg的丟失。（8）

需注意脂肪肝診斷方法的不同

然而，由于可能過度解讀，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋當(dāng)前研究的結(jié)果。（3） 首先，肝臟脂肪變性定義為任何代謝功能障礙相關(guān)的脂肪肝、脂肪肝和/或脂肪性肝炎，可以使用不同的模式（包括肝活檢、瞬時(shí)彈性成像、超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像）以不同的閾值進(jìn)行診斷。這些方法對(duì)檢測(cè)肝脂肪變性具有不同的敏感性，通常用于不同的患者環(huán)境。肝臟脂肪變性小于20%的患者超聲診斷準(zhǔn)確率通常較低，因此輕度脂肪變性患者可能會(huì)被忽略。

肝活檢僅在少數(shù)慢性乙型肝炎患者人群中進(jìn)行。此外，單純性脂肪變性和脂肪性肝炎在病理生理學(xué)、診斷、治療和預(yù)后方面有顯著差異。因此，單純脂肪變性和脂肪性肝炎對(duì)慢性乙型肝炎患者的臨床結(jié)局有不同的影響。

作者提醒：不能過度解讀脂肪肝對(duì)HBsAg血清清除率高于非脂肪肝患者，畢竟慢性乙肝合并脂肪肝是不利病人的嚴(yán)重肝臟不良事件，肝硬化肝癌。

- 參考文獻(xiàn) -

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來源：老譚說肝病

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