胃癌（gastric carcinoma）是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，最主要病理類型是腺癌，一般早期無癥狀。長期以來，胃癌發(fā)病率及死亡率居高不下，危害極大。

胃癌最主要的治療手段是手術(shù)治療，但是傳統(tǒng)手術(shù)切口較大，恢復(fù)時(shí)間較長；此外，胃癌術(shù)后患者常會(huì)產(chǎn)生體重減輕，不少患者與家屬因此煩惱。

每年的11月29日是“胃癌關(guān)愛日”。本次推送，我們將關(guān)注胃癌腔鏡手術(shù)和患者術(shù)后體重減輕的話題。

胃癌手術(shù)的創(chuàng)口能不能小一些？腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)顯著改善了問題。

腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，通過腹壁上開0.5-1cm的小孔，插入直徑1cm的腹腔鏡，將腹腔內(nèi)臟器的圖像清晰地顯示在液晶屏幕上，醫(yī)生一邊看著屏幕，一邊通過腹壁上的小孔插入微創(chuàng)器械進(jìn)行操作。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小，外觀美觀，術(shù)后切口疼痛輕，病人術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

1994年日本Kitano等報(bào)告了世界首例腹腔鏡胃癌手術(shù)，從此開啟了腹腔鏡胃癌外科的新時(shí)代。我國首例腹腔鏡胃癌手術(shù)成功實(shí)施迄今也近30年。進(jìn)入21世紀(jì)，以超聲刀為代表的新設(shè)備在腹腔鏡手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，使得術(shù)中切割止血等操作更為安全方便，腹腔鏡胃癌手術(shù)在國內(nèi)多家臨床中心得以開展。那么，是不是所有的胃癌患者都適合做腹腔鏡手術(shù)呢？

對于遠(yuǎn)端早期胃癌，腹腔鏡手術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式

韓國、日本的多項(xiàng)臨床研究顯示，對于Ⅰ期胃癌，行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的患者5年無病生存率和5年總生存率與開放遠(yuǎn)端胃切除術(shù)病人相當(dāng)，取得相似的腫瘤學(xué)療效；并且腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。所以對于Ⅰ期胃癌患者，腹腔鏡手術(shù)既有效還美觀，并且更加安全，儼然已成為Ⅰ期胃癌的常規(guī)治療手段。

對于近端早期胃癌，腹腔鏡手術(shù)越來越成為主流

中國、日本和韓國的多項(xiàng)臨床研究顯示，對于Ⅰ期的中上部胃癌患者，對腹腔鏡全胃切除術(shù)和腹腔鏡近端胃切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與開放手術(shù)相當(dāng)，證明腹腔鏡全胃切除術(shù)和腹腔鏡近端胃切除術(shù)的安全性較好，但是目前仍然缺乏遠(yuǎn)期預(yù)后數(shù)據(jù)，故推薦由具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師開展腹腔鏡全胃切除術(shù)或腹腔鏡近端胃切除術(shù)。

對于進(jìn)展期胃癌的患者，能否進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)呢？

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院成員參與的CLASS-01 研究，對比局部進(jìn)展期胃癌病人行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)或開放遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的臨床療效，前期結(jié)果顯示，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在技術(shù)層面安全可行，而且與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)中出血量更少。

2022年，該研究公布了入組患者的5年隨訪數(shù)據(jù)：腹腔鏡手術(shù)患者 5 年總生存率與開放手術(shù)病人相當(dāng)。

之后，韓國和日本的的多項(xiàng)臨床研究也證實(shí)，對于遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡手術(shù)的生存率與開放手術(shù)相當(dāng)，同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)的早期和晚期并發(fā)癥發(fā)生率相較開放手術(shù)明顯降低。對于局部進(jìn)展期的中上部胃癌，仍在進(jìn)行大量的探索，荷蘭的一項(xiàng)臨床研究顯示，腹腔鏡手術(shù)組與開放手術(shù)患者3年生存率無明顯差異，并且腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)中出血量更少。

此外，我國和韓國相關(guān)臨床研究也正在進(jìn)行之中。本中心進(jìn)行了大量針對進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)，也證明腹腔鏡手術(shù)是安全的、有效的。但是，對于局部進(jìn)展期胃癌，建議由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的開展。

新輔助治療/轉(zhuǎn)化治療患者，腹腔鏡手術(shù)是否合適？

目前，越來越多的患者因?yàn)槟[瘤的原因接受新輔助治療甚至轉(zhuǎn)化治療，并且獲得了行根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，對于這部分患者，腹腔鏡手術(shù)能否達(dá)到和開放手術(shù)一樣的療效，目前仍缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

因此，我們建議慎重施行，如果有必要，建議術(shù)前充分評(píng)估，推薦在有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心開展。

為什么胃術(shù)后體重會(huì)下降？

胃容量下降和排空功能障礙

胃是儲(chǔ)存食物的重要器官，胃癌根治性手術(shù)一般需要切除部分或全部的胃，這對于胃的容量和功能會(huì)造成一定程度的影響。

相較正常人，患者在術(shù)后短期內(nèi)需要做到少食多餐，即單次進(jìn)食量較少，每日進(jìn)食的次數(shù)增加。

此外，胃手術(shù)中的淋巴結(jié)清掃和迷走神經(jīng)切斷對術(shù)后胃的排空也有一定的影響，從而導(dǎo)致患者術(shù)后常有進(jìn)食量減少、食欲下降等癥狀。

胃腸吸收能力下降

胃切除術(shù)后胃酸和胃蛋白酶等消化酶的分泌減少，導(dǎo)致食物經(jīng)胃消化不足，進(jìn)而導(dǎo)致腸粘膜的吸收能力也下降。這都使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)不能充分被患者吸收利用。

放化療的消化道反應(yīng)

胃癌術(shù)后多需要做輔助化療和/或放療?；熕幬飼?huì)影響患者食欲，常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)。放療可導(dǎo)致患者的消化道粘膜水腫，進(jìn)而影響胃腸排空能力。這都讓患者較難充足地?cái)z取足夠的營養(yǎng)。

如何應(yīng)對體重下降?

改變進(jìn)食方式

要有效改善術(shù)后體重減輕，最主要的是積極優(yōu)化進(jìn)食方式?？啥嗍秤靡紫盏氖澄飦硖峁┳銐虻臓I養(yǎng)，如粥、蔬果汁、雞蛋羹等。

適量食用高蛋白和高熱量的食物，如肉類、蛋類和豆制品。此外，日常飲食基礎(chǔ)上還可以添加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑彌補(bǔ)營養(yǎng)素缺乏。

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有助維持體重

適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對胃癌術(shù)后患者體重減輕有一定幫助。首先，運(yùn)動(dòng)可以適當(dāng)增加體內(nèi)的能量消耗，有助于維持能量循環(huán)和平衡。其次，運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)新陳代謝，提高肌肉量，有助于增加身體合成蛋白質(zhì)的能力。患者應(yīng)進(jìn)行低強(qiáng)度但持續(xù)的有氧運(yùn)動(dòng)，如慢走。每次做15-30分鐘，每周3-5次。

應(yīng)用藥物促進(jìn)消化和食欲

使用藥物可協(xié)助改善胃癌術(shù)后患者體重減輕問題。其中，多潘立酮、莫沙必利等可以增強(qiáng)胃排空、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。復(fù)方消化酶能夠幫助食物的消化，益生菌能夠幫助調(diào)整腸道微生物平衡，在腸內(nèi)生物合成維生素，提高吸收效率改善患者的營養(yǎng)不良狀況。

體重下降到什么程度需干預(yù)？

胃癌術(shù)后體重減輕5%左右可視為正常的范圍，無需特別關(guān)注。體重減輕超過10%，尤其在短期內(nèi)快速減輕時(shí)，則有必要進(jìn)行干預(yù)。

因?yàn)檫@可能表明患者存在疾病引起的營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過評(píng)估和監(jiān)測，可以調(diào)整患者的進(jìn)食方式和營養(yǎng)支持。如果體重下降超過15%時(shí)，應(yīng)盡快采取必要的干預(yù)措施，此時(shí)患者往往伴有其他病理狀態(tài)，如腸梗阻、腹腔感染、甚至可能腫瘤復(fù)發(fā)。長期的嚴(yán)重體重下降會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響機(jī)體免疫功能。

患者和家屬應(yīng)密切關(guān)注患者的體重變化，及時(shí)就診并進(jìn)行干預(yù)，防止體重過度減輕。

摘自復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院微信公眾號(hào)

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