每 4 年，美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部 (HHS) 都會(huì)更新其戰(zhàn)略計(jì)劃并確定其使命和目標(biāo)。 HHS2022 年至 2026 年戰(zhàn)略計(jì)劃包括以下 5 個(gè)目標(biāo)（1):

戰(zhàn)略目標(biāo)1：保護(hù)和加強(qiáng)公平地獲得高質(zhì)量和可負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保健服務(wù)

戰(zhàn)略目標(biāo)2：保障和改善國(guó)家和全球衛(wèi)生條件和成果

戰(zhàn)略目標(biāo)3：加強(qiáng)社會(huì)福利、公平和經(jīng)濟(jì)彈性

戰(zhàn)略目標(biāo) 4：為所有人恢復(fù)信任并加速科學(xué)和研究的進(jìn)步

戰(zhàn)略目標(biāo) 5：推進(jìn)戰(zhàn)略管理以建立信任、透明度和問責(zé)制

醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）隨后在HHS戰(zhàn)略計(jì)劃的基礎(chǔ)上更新了其戰(zhàn)略計(jì)劃，并制定了未來(lái)5至10年的質(zhì)量議程。當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）戰(zhàn)略計(jì)劃包括以下支柱產(chǎn)業(yè)（2):

預(yù)付股本

擴(kuò)大訪問權(quán)限

吸引合作伙伴

推動(dòng)創(chuàng)新

保護(hù)計(jì)劃

培育卓越

為老年人提供護(hù)理的從業(yè)者應(yīng)該意識(shí)到所有這些目標(biāo)和支柱產(chǎn)業(yè)，并將其納入老年護(hù)理方法中。首要目標(biāo)是改善患者體驗(yàn)，提供高質(zhì)量、安全且具有成本效益的護(hù)理。解決健康差距和促進(jìn)健康公平至關(guān)重要。

與患者和家屬合作，成為護(hù)理合作伙伴，可以帶來(lái)更有意義的以人為本的護(hù)理，以及更有效的預(yù)防和治療計(jì)劃，并帶來(lái)更好的結(jié)果。從業(yè)者需要在患者的各種醫(yī)療保健環(huán)境之間協(xié)調(diào)護(hù)理，并與其他從業(yè)者以及患者及其家人進(jìn)行有效溝通。 此外，老年病從業(yè)者需要與社區(qū)合作，創(chuàng)建和實(shí)施最佳實(shí)踐，將預(yù)防策略與保持患者和人群健康的目標(biāo)相結(jié)合。 最后，醫(yī)療保健專業(yè)人員和工作人員、學(xué)者和研究人員必須與政策制定者合作，使醫(yī)療保健更加公平和負(fù)擔(dān)得起。

因?yàn)槔夏耆送卸喾N慢性疾病，也可能有認(rèn)知，社會(huì)或功能問題，他們醫(yī)療服務(wù)的需求更高且使用著大量不成比例的醫(yī)療資源:

2020年美國(guó)每位老年人的醫(yī)療保健平均花費(fèi)為22,356 美元，是兒童的5倍，年輕人的2.5倍（3）。

2022年醫(yī)療保險(xiǎn)支出將增長(zhǎng)5.9%，達(dá)到9443億美元，占全國(guó)醫(yī)療支出總額的21%（3）。

65歲及以上的人均使用急診率更高（每千人538.3次）（4)。

2013 年，50% 的 65 歲或以上的傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)受益人將其總收入的 14% 或更多用于自付醫(yī)療費(fèi)用，而 85 歲以上的人的負(fù)擔(dān)甚至更大；到 2030 年，預(yù)計(jì) 42% 的傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)受益人將至少將其總收入的 20% 用于與健康相關(guān)的自付費(fèi)用（5）。

在老年人中，88% 的人服用至少一種處方藥，36% 的人服用 5 種或以上的處方藥，這些藥物的費(fèi)用給許多老年人帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)困難（6， 7）。

因?yàn)榛加卸喾N慢性疾病，老年人可能會(huì)去看多個(gè)醫(yī)療保健人員，從一個(gè)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至另一個(gè)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)。提供一致性的跨不同保健機(jī)構(gòu)的綜合保健，也稱為保健的連貫性，對(duì)老年患者尤為重要。初級(jí)保健醫(yī)生、專科醫(yī)生、其他醫(yī)療保健人員與患者及其家屬間，特別當(dāng)患者在兩個(gè)機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診時(shí)，溝通至關(guān)重要，以確?；颊吣茉谒袡C(jī)構(gòu)中得到適當(dāng)?shù)恼疹櫋ｋ娮咏】禉n案可以幫助促進(jìn)溝通。

以下機(jī)構(gòu)可提供衛(wèi)生保健：

醫(yī)生辦公室：最?？瘁t(yī)生的原因是急慢性病的常規(guī)診斷與處理，健康促進(jìn)和疾病預(yù)防，術(shù)前或術(shù)后評(píng)價(jià)。Medicare 為參加 Medicare B 部分且超過(guò) 12 個(gè)月的老年人支付每年一次的健康訪問費(fèi)用（請(qǐng)參閱 Medicare Coverage 限制和例外）。年度訪問的重點(diǎn)是確定風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域、預(yù)防疾病和殘疾、篩查認(rèn)知障礙以及制定預(yù)防計(jì)劃。

患者的家： 家庭護(hù)理 是出院后最常使用的，但是住院并不是先決條件。此外，目前數(shù)量比較少，但在不斷增加，部分醫(yī)療保健從業(yè)者在患者家中解決患者急性和慢性的問題，有時(shí)為終末期患者提供服務(wù)。

長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)：這些機(jī)構(gòu)包括輔助生活機(jī)構(gòu)、寄宿護(hù)理機(jī)構(gòu)、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和 生活照護(hù)社區(qū)。患者是否需要長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的照顧部分取決于患者的愿望和需要以及家庭滿足患者需要的能力。 由于住院時(shí)間縮短的趨勢(shì)，一些長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)現(xiàn)在也在住院期間提供急性期后護(hù)理（如康復(fù)和高級(jí)技能護(hù)理服務(wù)）。

日間照護(hù)機(jī)構(gòu)：這些機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療、復(fù)健、認(rèn)知和社會(huì)服務(wù)，每天服務(wù)數(shù)小時(shí)，一周服務(wù)數(shù)天。

醫(yī)院： 老年患者應(yīng)該住院除非他們病情嚴(yán)重。住院本身因?yàn)榄h(huán)境封閉、行動(dòng)不便、診斷性檢查和接觸傳染性生物體對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)是增加風(fēng)險(xiǎn)的。一些醫(yī)院已經(jīng)開發(fā)了在家庭環(huán)境中提供醫(yī)院級(jí)服務(wù)的程序。這些項(xiàng)目對(duì)需要由有執(zhí)照的護(hù)士進(jìn)行長(zhǎng)期治療的患者特別有用，并可能降低醫(yī)院獲得性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如譫妄和一些感染。

長(zhǎng)期重癥護(hù)理醫(yī)院： 這些設(shè)施為嚴(yán)重?fù)p傷和臨床復(fù)雜病癥（如嚴(yán)重中風(fēng)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多種急性和慢性問題）的患者提供長(zhǎng)期的院級(jí)康復(fù)和康復(fù)護(hù)理(8）。 這些設(shè)施適用于預(yù)期病情會(huì)改善但需要較長(zhǎng)時(shí)間才能返回家中的患者。長(zhǎng)期機(jī)械通氣后仍有可能長(zhǎng)期存活（9）。

臨終關(guān)懷：臨終關(guān)懷對(duì)垂死之人提供保健護(hù)理。目標(biāo)是緩解癥狀，使患者舒適而不是治愈疾病。可以在家中、療養(yǎng)院或住院機(jī)構(gòu)提供臨終關(guān)懷。

一般情況下，應(yīng)該使用適合患者需要的最低、限制最少的保健。這種方法可以節(jié)省財(cái)政資源，也有助于保持患者的獨(dú)立性和功能性。

老年跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)由能提供協(xié)調(diào)，有共同確定的目標(biāo)、共享資源和責(zé)任的整合性保健的不同學(xué)科的醫(yī)務(wù)工作者組成。在其他模型中，初級(jí)保健老年跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)型模型是為了在初級(jí)保健中為老年人提供最佳護(hù)理而開發(fā)的，并且已被證明可以通過(guò)在初級(jí)保健實(shí)踐中對(duì)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)來(lái)改善老年患者的治療效果（10）。

不是所有老年患者都需要正式的老年跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)。然而，如果患者有復(fù)雜的醫(yī)療、生理和社會(huì)需要，這個(gè)團(tuán)隊(duì)在評(píng)估患者需要、設(shè)計(jì)有效的保健計(jì)劃方面比單獨(dú)工作的醫(yī)務(wù)人員更有成效。如果沒有跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，可由有經(jīng)驗(yàn)的且有志于老年醫(yī)學(xué)的老年科護(hù)士、初級(jí)保健醫(yī)生、護(hù)理從業(yè)人員或醫(yī)生助理或病學(xué)專家來(lái)管理。

跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)在于：

患者可以安全簡(jiǎn)單地從一個(gè)保健機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移至另一個(gè)保健機(jī)構(gòu)，從一個(gè)醫(yī)生處轉(zhuǎn)至另一個(gè)醫(yī)生處

針對(duì)每個(gè)問題由最有資格的醫(yī)生提供保健服務(wù)

這種保健是不能復(fù)制的

這種保健是全面的

為了設(shè)計(jì)、監(jiān)測(cè)或修改保健方案，跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)必須公開、自由、定期地溝通。 核心團(tuán)隊(duì)成員必須合作、信任和尊重其他成員的貢獻(xiàn)，并協(xié)調(diào)保健計(jì)劃（如通過(guò)委派、共享責(zé)任制，共同實(shí)施）。團(tuán)隊(duì)成員可以在同一地點(diǎn)一起工作，使得溝通更加隨意和迅速。然而，隨著通訊技術(shù)（即手機(jī)，電腦，互聯(lián)網(wǎng)，遠(yuǎn)程醫(yī)療）使用的增加，團(tuán)隊(duì)成員在不同地點(diǎn)工作但使用各種通訊技術(shù)來(lái)加強(qiáng)溝通并不罕見。

團(tuán)隊(duì)中主要包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理從業(yè)人員、醫(yī)師助理、藥劑師、社會(huì)工作者，心理學(xué)家，有時(shí)包括牙醫(yī)、營(yíng)養(yǎng)師、物理和職業(yè)治療師、倫理學(xué)家、姑息治療或臨終關(guān)懷醫(yī)師。團(tuán)隊(duì)成員需要有老年醫(yī)學(xué)知識(shí)，與患者熟悉，有團(tuán)隊(duì)奉獻(xiàn)精神和良好溝通能力。

為了有效地發(fā)揮作用，團(tuán)隊(duì)需要正式的編制。團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)為自己設(shè)定護(hù)理共享的理念，確定以患者為中心的目標(biāo)，目標(biāo)完成的期限，定期舉行會(huì)議（討論團(tuán)隊(duì)編制，過(guò)程和溝通），不斷監(jiān)測(cè)進(jìn)展情況（使用提高質(zhì)量的措施）。

一般情況下，團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該是根據(jù)患者的需要輪換的；保健的主要提供者報(bào)告患者的進(jìn)展。比如，如果主要關(guān)注的是患者的醫(yī)療問題，醫(yī)生、護(hù)士或醫(yī)師助理應(yīng)該主持會(huì)議，將團(tuán)隊(duì)介紹給患者及家屬。醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士和助理醫(yī)生經(jīng)常合作，確定患者的醫(yī)療狀況，告知團(tuán)隊(duì)（包括鑒別診斷），并解釋這些狀況如何影響護(hù)理。如果患者和家庭成員在協(xié)調(diào)護(hù)理方面需要幫助，社會(huì)工作者可能知識(shí)淵博，因此承擔(dān)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。同樣，如果出現(xiàn)藥物問題，藥劑師可能是領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的最佳人選?；蛘?，如果主要關(guān)注的是護(hù)理，例如傷口護(hù)理，那么護(hù)士應(yīng)該帶頭。

將團(tuán)隊(duì)的投入納入醫(yī)囑中。醫(yī)生或是團(tuán)隊(duì)中的其他人必須記錄下團(tuán)隊(duì)進(jìn)程商議通過(guò)的醫(yī)囑，并與患者、家屬及照護(hù)者討論團(tuán)隊(duì)的討論意見。

如果沒有可用或?qū)嵱玫囊粋€(gè)正式編制的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，可用虛擬團(tuán)隊(duì)。這種團(tuán)隊(duì)通常有初級(jí)保健醫(yī)生率領(lǐng)，由資深護(hù)士或醫(yī)師助理、護(hù)理協(xié)調(diào)員或病史管理者組織管理。 虛擬團(tuán)隊(duì)使用通訊技術(shù)（如手持設(shè)備、電子郵件、視頻會(huì)議、電話會(huì)議）與社區(qū)內(nèi)或一個(gè)保健機(jī)構(gòu)中的隊(duì)員溝通合作。

醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)致力于提供以人為本的護(hù)理，這意味著提供者高度關(guān)注患者的偏好、需求和價(jià)值觀。以患者為中心的護(hù)理的關(guān)鍵原則包括尊重患者的偏好；協(xié)調(diào)護(hù)理；向患者及其家屬提供信息和教育；讓家人和朋友參與進(jìn)來(lái)；提供身體上的舒適和情感上的支持(11)。

醫(yī)療保健專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)以下列方式將患者和護(hù)理人員視為團(tuán)隊(duì)中的積極成員：

如果合適，患者及照護(hù)者應(yīng)參加團(tuán)隊(duì)會(huì)議。

應(yīng)詢問患者他們的偏好和護(hù)理目標(biāo)，并帶頭幫助團(tuán)隊(duì)設(shè)定目標(biāo)（例如，預(yù)先指示、臨終關(guān)懷、疼痛程度）。

患者和照護(hù)者應(yīng)該參與藥物治療、復(fù)健、飲食計(jì)劃和其他治療的討論，并且這些治療和計(jì)劃應(yīng)符合患者的偏好。

醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該尊重病人和護(hù)理者的想法和選擇偏好（例如，如果患者不愿使用某種藥物或改變某些飲食習(xí)慣，治療可以作出相應(yīng)的修改）。

患者與醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該誠(chéng)實(shí)溝通避免不發(fā)表意見及同意每一個(gè)建議。需要將認(rèn)知障礙患者應(yīng)納入決策制定中，醫(yī)務(wù)人員調(diào)整自己的溝通能力以便讓患者理解 (12)。作出醫(yī)療決策的能力是針對(duì)每個(gè)特定決策的；不能就復(fù)雜問題做出決定的患者可能仍然能夠就不那么復(fù)雜的問題做出決定。

照護(hù)者，包括家屬，基于患者的習(xí)慣和生活方式，幫助確定現(xiàn)實(shí)和不實(shí)際的愿望。照護(hù)者也能指出他們能夠提供什么樣的支持。

1.U.S. Department of Health & Human Services (HHS): Strategic Plan FY 2022–2026.訪問時(shí)間：2024 年 5 月。

2.Center for Medicare and Medicaid Services (CMS): CMS Strategic Plan.訪問時(shí)間：2024 年 5 月。

3.Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): National Health Expenditures by Age Group (2022).訪問時(shí)間：2024 年 5 月 。

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