功能介紹

根據(jù)患者的人群特征，對醫(yī)生所開出的藥品處方、檢查申請單、檢驗(yàn)申請單，判斷是否存在禁忌。禁忌包括禁用、慎用、忌用。人群特征包括年齡、孕產(chǎn)哺乳、功能不全、個人史（吸煙飲酒等）、過敏、疾病等。

操作說明

病例質(zhì)檢

質(zhì)檢范圍

依據(jù)國家和地區(qū)的病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，對病歷做書寫規(guī)范的智能質(zhì)量控制。病歷涵蓋病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄。質(zhì)控包括四個方面，時效性、完整性、一致性和邏輯性。

時效性，主要是對病歷書寫的時限做質(zhì)控。如入院記錄必須在患者入院24小時內(nèi)完成。

完整性，主要是對病歷內(nèi)容的規(guī)范性做質(zhì)控。如既往史的各項(xiàng)書寫內(nèi)容要求。

一致性，主要是對病歷文書之間的內(nèi)容前后一致性的質(zhì)控。如同一個患者歷次的過敏史記錄是否一致、入院記錄的病程記錄中與醫(yī)囑記錄、檢查異常結(jié)果、檢驗(yàn)異常結(jié)果之間是否一致。

邏輯性，主要是對病歷中內(nèi)容邏輯的檢查，尤其是診斷推導(dǎo)的質(zhì)控。如主要診斷是否有依據(jù)。

病歷質(zhì)檢的規(guī)則包括如下：

項(xiàng)目

項(xiàng)目明細(xì)

對應(yīng)檢查要求

病歷首頁

3.診斷正確、完整、規(guī)范，編碼符合要求。

4.藥物過敏、血型等信息填寫完整、正確。

5.手術(shù)及操作填寫完整、編碼符合要求。

入院記錄

時限

入院記錄于患者入院24小時內(nèi)完成。

主訴

簡明扼要，能導(dǎo)出第一診斷；原則不用診斷名稱（病理確診、再入院除外）。

現(xiàn)病史

1、發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急，可能的原因不清楚

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，有鑒別診斷意義的資料和伴隨癥狀。

3.發(fā)病以來診治具體經(jīng)過及結(jié)果，如手術(shù)名稱、用藥情況等。

4.發(fā)病以來一般情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。

5.記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、仍需治療的其他疾病情況。

既往史

1.既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)重要的疾病史；食物、藥物過敏史。

2.手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史，預(yù)防接種史。

個人史

1.個人史：出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及嗜好，職業(yè)與工作條件，毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶及子女健康狀況；女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無遺傳傾向疾病。

體格檢查

2.記錄專科檢查情況，包括與需鑒別診斷有關(guān)的體檢內(nèi)容。

輔助檢查

記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查時間及編號。

診斷

1.診斷書寫準(zhǔn)確，初步診斷合理、全面，主要診斷明確。

病程記錄

首次病程

1.首次病程記錄于患者入院8小時內(nèi)由經(jīng)治或值班執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。

2.病例特點(diǎn)：對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納寫出本病例特點(diǎn)。

3.擬診討論： 根據(jù)病例特點(diǎn)，分析診斷依據(jù)作出初步診斷。如診斷不明應(yīng)寫鑒別診斷分析。

4.診療計劃中提出具體的檢查及治療措施安排。

上級醫(yī)師查房記錄

1.主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時內(nèi)完成，記錄對病史、查體有無補(bǔ)充、初步診斷、診療計劃。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，每周至少有2次查房記錄。

2.每周至少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房記錄，對危重、疑難患者、搶救患者必須查房，應(yīng)記錄病情分析及具體診療意見。

3.疑難病例由副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）及時組織討論，記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

日常病程

3.按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。病情變化及時記錄。病危（重）應(yīng)及時通知家屬。

4.重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。

5.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項(xiàng)及效果。

6.交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

7.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間（具體到分）及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。

圍手術(shù)期相關(guān)記錄

1.術(shù)前需有主刀醫(yī)師查房記錄（急診手術(shù)除外）。

2.術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括手術(shù)指征、方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、注明參加討論者的姓名及職稱、討論意見及主持人小結(jié)等。

3.術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、麻醉方式、注意事項(xiàng)等。

5.麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容完整，手術(shù)、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對并簽字。

6.手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，病情危重者術(shù)后即刻完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、切下標(biāo)本處理等。

8.術(shù)后首次病程錄于術(shù)后及時完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、患者的生命體征、術(shù)后處理與注意點(diǎn)；術(shù)后談話由患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。

9.術(shù)后診療措施合理，并發(fā)癥處理及時，記錄完善；主刀醫(yī)師術(shù)后48小時內(nèi)完成查房（院外專家主刀可由一助代替）；

出院記錄

1.于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。死亡記錄內(nèi)容除上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分。

2.死亡病例討論記錄在患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽字等。

輸血、血制品使用

2.輸血必須有輸血前化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）。輸血或使用血液制品24小時內(nèi)，病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括使用指征、血液制品種類及量、有無不良反應(yīng)等。

會診記錄

2.申請會診記錄簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽字等。

3.會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽字，外院醫(yī)師會診應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等。

4.病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況。

適用范圍

病例質(zhì)檢功能，僅適用于住院病歷，不在門診病歷中進(jìn)行展示。

界面

入院記錄

功能介紹

針對入院記錄，在時效性、完整性、一致性和邏輯性四個方面做病例質(zhì)控。

操作說明

基本信息區(qū)中的病例信息填寫完成后，且醫(yī)生給出臨床診斷后，點(diǎn)擊CDSS功能區(qū)的【分析】按鈕，點(diǎn)擊【病歷質(zhì)檢】標(biāo)簽，入院記錄的質(zhì)檢情況將出現(xiàn)在CDSS下方功能區(qū)的【入院記錄】中。

病程記錄

功能介紹

針對病程記錄，在時效性、完整性、一致性和邏輯性四個方面做病例質(zhì)控。

操作說明

基本信息區(qū)中的病例信息填寫完成后，且醫(yī)生給出臨床診斷后，點(diǎn)擊CDSS功能區(qū)的【分析】按鈕，點(diǎn)擊【病歷質(zhì)檢】標(biāo)簽，病程記錄的質(zhì)檢情況將出現(xiàn)在CDSS下方功能區(qū)的【病程病例】中。

病案首頁

功能介紹

病例質(zhì)控在病案首頁的場景下，對病案首頁的各項(xiàng)內(nèi)容生提供符合質(zhì)量管理規(guī)范的自動檢查與與自動提示功能。

操作說明

點(diǎn)擊左側(cè)的【病案首頁】，當(dāng)基礎(chǔ)信息區(qū)域中的基礎(chǔ)信息填寫完成后，點(diǎn)擊右上角的【分析】按鈕，對該患者的病案首頁進(jìn)行病例質(zhì)檢的分析。

① 如果醫(yī)生在使用的過程中發(fā)現(xiàn)，預(yù)警的內(nèi)容不符合臨床，那么可以點(diǎn)擊 進(jìn)行反饋。

② 若病例首頁中病例質(zhì)控功能提示風(fēng)險，將會提示預(yù)警警示原因，例如“邏輯性”則代表由于邏輯性原因進(jìn)行提示。預(yù)警將針對時效性、完整性、一致性和邏輯性四個方面做病例質(zhì)控.

預(yù)診功能

功能介紹

預(yù)診是CDSS的外延產(chǎn)品。其場景為：我們在醫(yī)院提供二維碼，門診患者使用支付寶掃描二維碼，打開頁面，通過知識圖譜的引導(dǎo)輸入自己的病情情況。并翻譯成醫(yī)學(xué)術(shù)語，自動填寫到醫(yī)生工作站。

操作說明

患者填寫好信息后，患者信息會自動同步到醫(yī)生工作站。醫(yī)生僅需進(jìn)行修改，而不需要重新填寫。

電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價5級支撐

2018年12月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》，要求“地方各級衛(wèi)生健康行政部門要組織轄區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)院按時參加電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價。到2019年，所有三級醫(yī)院要達(dá)到分級評價3級以上；到2020年，所有三級醫(yī)院要達(dá)到分級評價4級以上，二級醫(yī)院要達(dá)到分級評價3級以上?！?/p>

為應(yīng)對國家電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價，臨床輔助系統(tǒng)的基本功能體系包含電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn)5級及5級以下的相關(guān)功能點(diǎn)，上線后可以滿足醫(yī)院申報電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價5級的臨床輔助系統(tǒng)相關(guān)系統(tǒng)要求。

包括但不限于：

項(xiàng)目

項(xiàng)目明細(xì)

對應(yīng)檢查要求

病房醫(yī)師

病房醫(yī)囑處理

1. 醫(yī)囑下達(dá)時能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等

2. 醫(yī)囑下達(dá)時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類依據(jù)字典規(guī)則進(jìn)行的核查與提示

病房檢驗(yàn)申請

1. 下達(dá)申請時可獲得檢驗(yàn)項(xiàng)目和標(biāo)本信息，如適應(yīng)癥、采集要求、作用等

病房檢驗(yàn)報告

1. 查閱檢驗(yàn)報告時能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記

2. 查閱報告時，對于多正常參考值的項(xiàng)目能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和診斷、性別、生理周期等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示

病房檢查報告

1. 查看檢查報告時，能夠按照項(xiàng)目查看說明等

2. 查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項(xiàng)目能顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標(biāo)記

3.對于檢查危急值，醫(yī)師、護(hù)士在能夠系統(tǒng)中看到

病房病歷記錄

1. 書寫病歷的時限可設(shè)置并能提示

門診醫(yī)師

處方書寫

1. 下達(dá)處方時能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等

2. 處方下達(dá)時能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示

3. 具有針對病人診斷、性別、歷史處方、過敏史等進(jìn)行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示

4. 對高危藥品使用給予警示

門診檢驗(yàn)申請

1、下達(dá)申請時可獲得與項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義等信息

門診檢驗(yàn)報告

1. 能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記

2. 查看檢驗(yàn)報告時，可獲得項(xiàng)目說明

3. 查閱報告時，對于多正常參考值的項(xiàng)目能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和診斷、性別、生理指標(biāo)等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示

門診檢查報告

1. 查看檢查報告時可以按照項(xiàng)目查詢結(jié)果說明信息

2. 查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項(xiàng)目能顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標(biāo)記

3.對于檢查危急值，門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到

檢查科室

申請與預(yù)約

1.可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項(xiàng)

檢驗(yàn)處理

檢驗(yàn)結(jié)果記錄

1. 有自動判斷檢驗(yàn)正常值、提示正常值范圍功能

2. 出現(xiàn)危急檢驗(yàn)結(jié)果時能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時警示

報告生成

1.檢驗(yàn)報告中有的參考范圍提示

2.發(fā)出報告中的異常檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)識

3. 報告審核時能自動顯示病人同項(xiàng)目的歷史檢驗(yàn)結(jié)果作為參考

治療信息處理

監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)

1. 監(jiān)護(hù)過程的異常情況能夠記錄并報警

2. 能夠提供1種以上風(fēng)險評分功能

3. 監(jiān)護(hù)獲得的生理參數(shù)能夠用于自動評分計算處理，根據(jù)知識庫提供評估分析并給出警示

醫(yī)療保障

門診藥品調(diào)劑

1. 有核查處方劑量、給藥方式與字典是否一致并提示的功能

2. 能夠?qū)崟r進(jìn)行藥物之間、藥物與診斷的檢查

病歷管理

病歷質(zhì)量控制

1. 有可定義的病歷質(zhì)控項(xiàng)目并用于病歷質(zhì)控記錄

2. 質(zhì)控結(jié)果通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換

3. 具有查看各階段病歷完成時間的功能

4. 可實(shí)現(xiàn)過程質(zhì)量控制

5. 系統(tǒng)能夠根據(jù)不同?？撇v、診斷等，選擇差別化的質(zhì)量控制項(xiàng)目，進(jìn)行病歷質(zhì)控

6. 能夠記錄病歷內(nèi)容缺陷，并對時限、規(guī)定必須書寫的病案內(nèi)容進(jìn)行自動判斷處理，生成相應(yīng)的質(zhì)控記錄

7. 質(zhì)控結(jié)果能反饋給相應(yīng)的病歷書寫醫(yī)師和管理者

8. 出院時有對病案首頁內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量核查功能

9. 能夠記錄各級責(zé)任醫(yī)師

信息利用

知識獲取及管理

1. 藥品、檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目字典中具有相關(guān)內(nèi)容作為知識庫，如藥品字典中的劑型、劑量、給藥途徑，檢查字典中的適應(yīng)癥、檢查準(zhǔn)備要求；檢驗(yàn)字典中的適應(yīng)癥、標(biāo)本要求等

2. 專項(xiàng)知識庫的內(nèi)容可供全院使用

3. 與診療項(xiàng)目相關(guān)聯(lián)的文檔類內(nèi)容可作為知識庫管理，包括藥品說明書、檢查檢驗(yàn)說明等

4. 有供全院查詢的電子化的政策法規(guī)文檔

5. 有可聯(lián)合利用病人在兩個以上系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查與提示的知識庫

6.全院具備統(tǒng)一的知識庫體系，不同科室、不同系統(tǒng)調(diào)用的相同知識邏輯的結(jié)果相同。

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