為提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重要性的認(rèn)識(shí)，建立健全病歷質(zhì)量管理體系和機(jī)制，近日，國(guó)家病案管理質(zhì)量控制中心公布了《提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量專項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃(2022-2024年) 》。

病歷質(zhì)量控制與醫(yī)院發(fā)展與管理息息相關(guān)，一直是醫(yī)療關(guān)注熱門話題。隨著醫(yī)療體制改革的深入和醫(yī)院信息化程度的提升，電子病歷作為醫(yī)院信息系統(tǒng)架構(gòu)中的核心關(guān)鍵，地位逐步攀升!

完整、及時(shí)、高質(zhì)量的電子病歷不僅可以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理精細(xì)化，更可為提高公共衛(wèi)生質(zhì)量提供重要參考依據(jù)，電子病歷質(zhì)量控制亦是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的新形勢(shì)。

電子病歷質(zhì)控基礎(chǔ)

電子病歷規(guī)范化

電子病歷資料書(shū)寫內(nèi)容完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性以及病歷完成度，事關(guān)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?？蓾M足臨床科研應(yīng)用，減少工作量并保證數(shù)據(jù)的可靠性，使病案信息數(shù)據(jù)利用又上一個(gè)層次。然而電子病歷的應(yīng)用過(guò)程中，常見(jiàn)大面積的復(fù)制粘貼、邏輯錯(cuò)誤、時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄不精確等問(wèn)題。

醫(yī)學(xué)語(yǔ)義標(biāo)準(zhǔn)化

醫(yī)學(xué)語(yǔ)言豐富多樣，臨床數(shù)據(jù)范圍廣泛且種類繁多，同一種診斷、手術(shù)、藥品、檢查、癥狀等往往會(huì)有多種不同的寫法(如：“Ⅱ型糖尿病”、“糖尿病(2型)”和“2型糖尿病”均表示同一個(gè)概念)， 標(biāo)準(zhǔn)化要解決的問(wèn)題就是為臨床上各種不同的寫法找到對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)。如果缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)定義，就會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)調(diào)用、分析過(guò)程和結(jié)果出現(xiàn)混亂。

文本結(jié)構(gòu)化

真正意義的電子病歷，是指它所包含的信息能被計(jì)算機(jī)所識(shí)別和理解，并能由計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理。因此應(yīng)該具備自己獨(dú)立的結(jié)構(gòu)化模型，所包含的數(shù)據(jù)應(yīng)該是結(jié)構(gòu)化的、標(biāo)準(zhǔn)化的。只有通過(guò)結(jié)構(gòu)化的電子病歷，才能將病史、查體、化驗(yàn)檢查結(jié)果、治療方法和預(yù)后聯(lián)系在一起。

技術(shù)創(chuàng)新推動(dòng)質(zhì)控智能化

目前，電子病歷質(zhì)控存在多處痛點(diǎn)，常為人工審核，且多為事后質(zhì)控，存在質(zhì)控覆蓋面少、效率低、質(zhì)量低、時(shí)效性差、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、內(nèi)涵質(zhì)控難以控制、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)過(guò)于復(fù)雜…種種問(wèn)題下，傳統(tǒng)電子病歷質(zhì)量控制的不足限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化發(fā)展。

然而，隨著人工智能技術(shù)迅猛發(fā)展，計(jì)算機(jī)讀懂病歷成為現(xiàn)實(shí)!AI病歷質(zhì)控以提高醫(yī)療質(zhì)量為核心內(nèi)容?；谥R(shí)圖譜與強(qiáng)大的自然語(yǔ)言處理技術(shù)，應(yīng)用完善的質(zhì)控規(guī)則，對(duì)每份病歷書(shū)寫內(nèi)容進(jìn)行一致性、邏輯性、合理性校驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)病歷文書(shū)的全程監(jiān)管與智能檢測(cè)。包括：內(nèi)涵質(zhì)控、形式質(zhì)控(完整性質(zhì)控、時(shí)效性質(zhì)控、復(fù)制粘貼質(zhì)控等)、運(yùn)行質(zhì)控、終末質(zhì)控等。

AI病歷質(zhì)控技術(shù)核心

1、醫(yī)學(xué)知識(shí)圖譜

醫(yī)學(xué)知識(shí)圖譜是臨床思維的基礎(chǔ)，是醫(yī)生專業(yè)化知識(shí)和思維模式的組合，它包含了知識(shí)內(nèi)容、知識(shí)量以及知識(shí)之間的專業(yè)邏輯關(guān)聯(lián)，定義結(jié)構(gòu)化需要處理的病情信息和數(shù)據(jù)、定義了病情信息、數(shù)據(jù)之間的邏輯關(guān)聯(lián)。

　　(基于知識(shí)圖譜的術(shù)語(yǔ)解析編碼)

2、自然語(yǔ)言處理

基于專業(yè)醫(yī)學(xué)詞典對(duì)非敘述性的信息進(jìn)行分詞處理，基于深度學(xué)習(xí)的語(yǔ)義歸一化模型，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)語(yǔ)義標(biāo)準(zhǔn)化處理，從超長(zhǎng)病歷文本中識(shí)別患者癥狀、病史、檢查項(xiàng)目及結(jié)果、用藥、手術(shù)、操作、治療等情況，將自然語(yǔ)言文本轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)可以推理計(jì)算的數(shù)據(jù)，有效正確還原患者狀況和醫(yī)生診療過(guò)程。

語(yǔ)義歸一：消除表達(dá)多樣性導(dǎo)致的理解困難

屬性豐富：準(zhǔn)確識(shí)別每一個(gè)醫(yī)學(xué)概念的多種特征，理解更全面、精準(zhǔn)

按時(shí)序排列：更有利于因果性分析

準(zhǔn)確率：病歷結(jié)構(gòu)化準(zhǔn)確率高達(dá)95%

3、后結(jié)構(gòu)化處理

要素識(shí)別

識(shí)別實(shí)體及重要信息片段

關(guān)系抽取

抽取要素之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系

文本結(jié)構(gòu)化

從文檔中抽取一組預(yù)定義的信息

4、規(guī)則自定義

開(kāi)放基于病歷后結(jié)構(gòu)化技術(shù)的病歷要素庫(kù)和臨床事件庫(kù)，醫(yī)院可基于實(shí)際管理需要，自主實(shí)現(xiàn)面向病歷單據(jù)、段落、要素、屬性間的交叉校驗(yàn)和復(fù)合質(zhì)控規(guī)則配置，實(shí)現(xiàn)自定義規(guī)則配置。

質(zhì)控案例分析

1、內(nèi)涵質(zhì)控

入院記錄-既往史-手術(shù)史與男性人群不一致

2、運(yùn)行質(zhì)控

病歷提交后，對(duì)全病案進(jìn)行質(zhì)控，可調(diào)閱病歷詳情。

通過(guò)系統(tǒng)可查看病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、出院記錄、圍術(shù)期記錄等病歷質(zhì)控結(jié)果詳情。

3、形式完整性質(zhì)控

出院記錄-入院時(shí)間缺失

4、跨單據(jù)內(nèi)涵質(zhì)控

入院記錄過(guò)敏史-藥物過(guò)敏史與病案首頁(yè)描述不一致

優(yōu)勢(shì)解讀

1、節(jié)省醫(yī)生時(shí)間

通過(guò)AI病歷質(zhì)控提供的多種規(guī)范化的模板及質(zhì)控工具，不僅可以將醫(yī)務(wù)人員從繁瑣重復(fù)的病歷文書(shū)書(shū)寫工作中解脫出來(lái)，病歷更加完整、規(guī)范，為臨床科研、教學(xué)提供了可靠的醫(yī)療數(shù)據(jù)

2、降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率

結(jié)合醫(yī)療知識(shí)庫(kù)的應(yīng)用，通過(guò)校驗(yàn)、告警、提示等手段，可以有效降低醫(yī)療差錯(cuò)，最大限度地保障患者的合法權(quán)益，對(duì)醫(yī)患雙方均有利，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的改善具有重要作用。

3、降低醫(yī)?；鹁苜r風(fēng)險(xiǎn)

病案首頁(yè)是DRG醫(yī)保付費(fèi)的主要數(shù)據(jù)來(lái)源，數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響DRG分組結(jié)果的精確性，合理可靠的病歷質(zhì)量控制可以降低醫(yī)保基金拒賠風(fēng)險(xiǎn)，直接影響醫(yī)院收入。

4、提升電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)

電子病歷評(píng)級(jí)主要評(píng)價(jià)四個(gè)方面，有一項(xiàng)就是數(shù)據(jù)質(zhì)量：標(biāo)準(zhǔn)化與一致、完整性、整合性能、及時(shí)性，AI病歷質(zhì)控全流程質(zhì)控滿足電子病歷評(píng)級(jí)對(duì)于病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量要求。

5、促進(jìn)醫(yī)療信息化發(fā)展

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程的信息共享，幫助醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步向規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化和信息化方向發(fā)展。

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