關于印發(fā)《貴州省工傷醫(yī)療康復管理辦法》的通知

黔人社廳發(fā)〔2014〕14號

各市、州人力資源和社會保障局、貴安新區(qū)社會事務管理局，仁懷市、威寧縣人力資源和社會保障局：

為進一步完善我省工傷保險制度，規(guī)范工傷醫(yī)療康復管理工作，按照《社會保險法》、國務院《工傷保險條例》和《貴州省工傷保險條例》的要求，我們擬定了《貴州省工傷醫(yī)療康復管理辦法》，現予印發(fā)給你們，從2014 年7月1日起執(zhí)行。

附 件：貴州省工傷醫(yī)療康復管理辦法

貴州省人力資源和社會保障廳

2014 年6月17日

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貴州省工傷醫(yī)療康復管理辦法

第一章 總則

第一條 為推進我省工傷康復事業(yè)健康發(fā)展，規(guī)范工傷康復管理服務工作，保障工傷職工能及時有效地進行康復治療，最大限度恢復受損功能，提高工傷職工生活質量，促進傷殘職工重返工作崗位，根據《社會保險法》、《工傷保險條例》、《貴州省工傷保險條例》及國家相關政策規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本省行政區(qū)域內參加工傷保險的用人單位及其工傷職工、工傷保險相關管理服務機構和工傷醫(yī)療康復定點機構。

第三條 工傷醫(yī)療康復堅持“醫(yī)療與康復并重”“先康復后評殘”的原則，最大限度恢復和提高工傷職工的生活自理能力和勞動能力。

第四條 省社會保險行政部門負責全省工傷醫(yī)療康復事業(yè)發(fā)展規(guī)劃及政策，工傷醫(yī)療康復定點機構的確認，指導、協(xié)調、監(jiān)督規(guī)劃及政策的實施，并對工傷醫(yī)療康復費用的使用與管理進行監(jiān)督。

市(州、貴安新區(qū))（以下簡稱市）社會保險行政部門負責制定本地工傷醫(yī)療康復事業(yè)發(fā)展規(guī)劃及政策，指導、協(xié)調監(jiān)督本地規(guī)劃及政策的實施，并對工傷醫(yī)療康復定點機構履行服務協(xié)議和發(fā)生康復費用進行監(jiān)督和檢查。

第五條 省勞動能力鑒定委員會負責停工留薪期滿或舊傷復發(fā)的工傷職工醫(yī)療康復價值的再次評估工作，指導市勞動能力鑒定機構開展工作。

市勞動能力鑒定委員會負責本地停工留薪期滿或舊傷復發(fā)的工傷職工醫(yī)療康復價值評估工作。

第六條 省社會保險經辦機構負責擬訂全省工傷醫(yī)療康復協(xié)議范本、編制工傷職工醫(yī)療康復費用預決算，負責或授權市社會保險經辦機構與工傷醫(yī)療康復定點機構簽訂服務協(xié)議，按協(xié)議對工傷醫(yī)療康復服務機構進行監(jiān)管和結算，并對市社會保險經辦機構工作進行指導、監(jiān)督和檢查。

市社會保險經辦機構負責本地工傷職工停工留薪期內需早期介入醫(yī)療康復治療的確認，接受省社會保險經辦機構的委托與工傷醫(yī)療康復定點機構簽訂服務協(xié)議，按服務協(xié)議對工傷醫(yī)療康復服務機構的服務行為進行監(jiān)督和管理，審核、支付服務機構對工傷職工進行醫(yī)療康復的費用。

第七條 工傷醫(yī)療康復定點機構應具備完善的康復器械和設備，能夠為工傷職工醫(yī)療康復提供規(guī)定的醫(yī)療康復治療，并配合社會保險行政部門、經辦機構做好工傷醫(yī)療康復費用審核、監(jiān)督和考核等工作。

第八條 用人單位應為工傷職工醫(yī)療康復提供支持和幫助，并配合工傷醫(yī)療康復服務機構開展工作，落實工傷職工醫(yī)療康復期間的相關待遇。

第二章 工傷醫(yī)療康復對象

第九條 經市社會保險行政部門認定為工傷或者視同工傷，并因工傷致殘或造成身體功能障礙，在傷（?。┣橄鄬Ψ€(wěn)定后，按規(guī)定程序確認具有工傷醫(yī)療康復價值的工傷職工，應列為工傷醫(yī)療康復的對象。

第十條 已與用人單位依法解除或終止勞動關系并已領取一次性工傷醫(yī)療補助金的工傷人員，其舊傷復發(fā)需要進行康復治療的，所需費用自行負擔。

第十一條 工傷職工符合本辦法第二條規(guī)定并具備下列條件之一的，可納入工傷醫(yī)療康復范圍：

（一）停工留薪期未滿，但傷病情相對穩(wěn)定，經確認具有醫(yī)療康復價值，需早期介入醫(yī)療康復治療的；

（二）停工留薪期滿，經確認仍有醫(yī)療康復價值的；

（三）舊傷復發(fā)，經確認具有醫(yī)療康復價值的。

第三章 工傷醫(yī)療康復機構

第十二條 工傷醫(yī)療康復定點機構應符合《貴州省工傷康復定點機構準入標準》要求，具備滿足開展工傷醫(yī)療康復治療的基礎設施、場所、人才、技術等條件。

綜合性醫(yī)療機構申報開展工傷職工醫(yī)療康復工作的，需成立專門的醫(yī)療康復機構。

第十三條 申報工傷醫(yī)療康復定點機構需符合定點機構準入標準和工傷醫(yī)療康復規(guī)劃布局，并向所在地市社會保險行政部門提出申請，經初審后報省社會保險行政部門組織專家評估確認并向社會公布。

取得定點資格的工傷醫(yī)療康復機構，可向省或市社會保險經辦機構提出申請簽訂定點機構服務協(xié)議。

第十四條 工傷醫(yī)療康復服務機構應建立工傷職工醫(yī)療康復檔案，規(guī)范工傷職工醫(yī)療康復治療和管理。

（一）工傷職工醫(yī)療康復檔案由工傷醫(yī)療康復服務機構管理，按有關病案規(guī)定保存。具體內容應包括工傷職工醫(yī)療康復方案、醫(yī)療康復項目執(zhí)行單、醫(yī)療康復治療方案（初期評定、中期評定）、醫(yī)療康復效果評定結論書等。

（二）工傷職工醫(yī)療康復方案由工傷醫(yī)療康復服務機構制定，報省或市社會保險經辦機構審核同意后執(zhí)行。具體內容包括病史摘要、主要功能問題、康復治療方案、醫(yī)療康復目標、費用預算以及醫(yī)療康復期限等

第十五條 工傷職工醫(yī)療康復因情況特殊，原工傷醫(yī)療康復服務機構不具備開展醫(yī)療康復治療條件的，由原工傷醫(yī)療康復服務機構出具轉診意見書，報市社會保險經辦機構審核同意后，可轉往其他市工傷醫(yī)療康復服務機構實施醫(yī)療康復治療。需轉到省外進行醫(yī)療康復治療的，須經省社會保險經辦機構同意。

第四章 工傷醫(yī)療康復期與待遇

第十六條 工傷醫(yī)療康復常見病種，主要包括顱腦損傷、持續(xù)性植物狀態(tài)、脊柱脊髓損傷、周圍神經損傷、骨折、截肢、手外傷、關節(jié)和軟組織損傷、燒傷等。

工傷職工醫(yī)療康復期內住院標準、住院時限和醫(yī)療康復規(guī)范，按人力資源和社會保障部《工傷康復服務規(guī)范（試行）》的相關要求執(zhí)行。

第十七條 工傷職工在創(chuàng)傷治療期結束后，需早期介入醫(yī)療康復治療的，經申請，由省或市社會保險經辦機構審查確定，并書面通知相關的醫(yī)療服務機構將其轉入工傷醫(yī)療康復服務機構進行治療。

工傷職工醫(yī)療康復期限不得超過停工留薪期。工傷職工在停工留薪期結束后，拒絕出院繼續(xù)進行醫(yī)療康復治療的，其費用工傷保險基金不得支付。

第十八條 工傷職工停工留薪期滿或舊傷復發(fā)，需要進行工傷醫(yī)療康復的，經用人單位、工傷職工或其近親屬申請，市勞動能力鑒定委員會確認后，由省或市社會保險經辦機構為其辦理工傷醫(yī)療康復治療手續(xù)。

第十九條 工傷職工在醫(yī)療康復住院期間病情發(fā)生變化，影響康復進程或已到出院時限，仍有較大醫(yī)療康復治療價值，需繼續(xù)醫(yī)療康復治療的，由工傷醫(yī)療康復服務機構出具診斷意見和延期康復建議書，經用人單位、工傷職工或其近親屬申請，市勞動能力鑒定委員會確認后，由市社會保險經辦機構為其辦理延長工傷醫(yī)療康復期限手續(xù)。

第二十條 工傷職工醫(yī)療康復待遇

（一）工傷職工醫(yī)療康復期間，享受工傷醫(yī)療停工留薪期待遇；

（二）工傷職工醫(yī)療康復住院期間的伙食補助費，按照工傷醫(yī)療住院補助費標準執(zhí)行；

（三）工傷職工經省或市社會保險經辦機構批準轉往省外或省內其它市工傷醫(yī)療康復服務機構治療所需的交通費（火車硬臥、動車硬座、普通客輪三等艙、客運汽車）據實報銷，轉診途中食宿費執(zhí)行本市普通公務人員的出差標準；

（四）工傷職工在工傷醫(yī)療康復期間需要提供護理的，按《工傷保險條例》規(guī)定執(zhí)行。

第五章 基金支出和監(jiān)管

第二十一條 市社會保險經辦機構應根據本市工傷職工人數、工傷保險基金情況，按照不超過上年度工傷保險基金收入20%的比例，編制工傷職工醫(yī)療康復費用支出預算，納入年度工傷保險基金預算，報省社會保險經辦機構審核確定。

第二十二條 工傷職工醫(yī)療康復服務項目按照貴州省《工傷康復服務項目》執(zhí)行，對發(fā)生的工傷職工醫(yī)療康復費用，由省或市社會保險經辦機構，及時予以結算。

第二十三條 工傷職工醫(yī)療康復治療期間，下列費用工傷保險基金不予支付：

（一）生活用品費用；

（二）非工傷所發(fā)生的醫(yī)療康復費用；

（三）非工傷醫(yī)療康復期發(fā)生的費用；

（四）故意加重傷情或拒絕合理的工傷醫(yī)療康復治療而增加的醫(yī)療康復費用；

（五）在非協(xié)議管理的醫(yī)療康復機構進行工傷醫(yī)療康復發(fā)生的費用；

（六）工傷醫(yī)療康復檔案記錄不全、不詳或不實的；

（七）不符合工傷保險基金支付規(guī)定的其他費用。

第二十四條 工傷職工醫(yī)療康復期結束拒不出院的，發(fā)生的醫(yī)療康復費用由工傷職工自行承擔。工傷醫(yī)療康復服務機構未及時為工傷職工辦理出院手續(xù)的，醫(yī)療康復期終結后發(fā)生的費用由工傷醫(yī)療康復服務機構承擔。

第二十五條 省和市社會保險經辦機構應加強對工傷醫(yī)療康復服務機構醫(yī)療康復費用的審核和檢查，建立常態(tài)化的工作機制，工傷醫(yī)療康復服務機構有責任及時提供相關費用所需的資料及賬目清單。

第二十六條 社會保險行政部門和財政、審計部門應依法對工傷保險基金的使用、管理予以監(jiān)督。

第六章 罰 則

第二十七條 工傷醫(yī)療康復服務機構有下列行為之一的，省或市社會保險經辦機構可予以解除服務協(xié)議：

（一）將非工傷保險基金支付的項目和費用列入支付范圍的；

（二）未經批準擅自擴大工傷職工醫(yī)療康復項目或延長醫(yī)療康復期限的；

（三）不認真履行服務協(xié)議，降低服務質量的；

（四）醫(yī)療康復資料保存不全，未達到協(xié)議規(guī)定的標準的；

（五）出現其他違反工傷保險法律、法規(guī)及政策規(guī)定行為的。

第二十八條 工傷醫(yī)療康復服務機構有下列行為之一的，由市社會保險行政部門上報省社會保險行政部門，給予暫?；蛉∠c機構資格的處理：

（一）采取偽造虛假病歷住院、掛名住院等手段非法騙取工傷保險基金的；

（二）發(fā)生工傷醫(yī)療康復事故并造成嚴重后果的；

（三）被撤銷、轉賣、停業(yè)、關閉或吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的；

（四）冒用參保人資料騙取工傷醫(yī)療康復費用的；

（五）其它原因導致工傷保險基金流失或在社會上造成嚴重影響的。

第二十九條 工傷醫(yī)療康復服務機構或個人、用人單位或參保人員騙取工傷保險基金的，由省或市社會保險經辦機構責令退還和追繳。

第三十條 社會保險行政部門、勞動能力鑒定機構、社會保險經辦機構工作人員有下列行為之一的，依法依規(guī)予以處理：

（一）不履行或不依法履行職責，對工傷保險工作開展造成嚴重影響的;

（二）在工作開展中濫用職權、弄虛作假、玩忽職守、徇私舞弊的;

（三）應當給予行政處分的其他行為。

第七章 附則

第三十一條 省和市社會保險行政部門應加強社會保險信息系統(tǒng)建設，規(guī)范工傷醫(yī)療康復服務。

第三十二條 本辦法自2014年7月1日起施行。

來源：貴州省人力資源和社會保障廳
發(fā)布：2014-06-17