京人社工發(fā)〔2024〕5號

各區(qū)人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會，北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、社會保險保障中心、財政審計局，各有關工傷協(xié)議機構，各相關單位和人員：

　　為貫徹落實《人力資源社會保障部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）要求，做好本市工傷保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用、住院康復費用和輔助器具配置費用直接結算（以下簡稱異地就醫(yī)直接結算）試點工作，加強工傷保險異地就醫(yī)直接結算管理，結合本市實際，現(xiàn)就有關事項通知如下：

　　一、確定試點任務

　　依托全國工傷保險異地就醫(yī)結算信息系統(tǒng)，遵循“統(tǒng)一管理、結算便捷、循序漸進、聯(lián)動共促、安全穩(wěn)健”的基本原則，于2024年4月1日啟動工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點，實行相關工傷人員持社會保障卡（含電子社?？ǎ┲苯咏Y算跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用。試點期限為一年。

　　二、規(guī)范本市工傷職工異地就醫(yī)直接結算規(guī)定

　?。ㄒ唬┊惖鼐歪t(yī)直接結算人員范圍。參加本市工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復申請核準或輔助器具配置確認的異地長期居住、常駐異地工作和異地轉診轉院等工傷職工，可申請辦理異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用直接結算。

　　1.在本市以外居?。üぷ鳎┌肽昙耙陨?，并符合本市異地就醫(yī)、康復、輔助器具配置要求的工傷職工。

　　2.本市工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構、康復機構、輔助器具配置機構（以下簡稱協(xié)議機構）限于醫(yī)療技術和設備不能診治或配置，并符合本市轉診轉院要求的工傷職工。

　?。ǘ┊惖鼐歪t(yī)直接結算備案。工傷職工可通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333 APP、電子社?？ǖ热珖y(tǒng)一服務入口，或相關區(qū)按職責承擔工傷保險經辦事務的工作機構（以下簡稱經辦機構）窗口，申請辦理異地就醫(yī)直接結算備案。異地長期居住和常駐異地工作的工傷職工備案有效期為一年，異地轉診轉院的工傷職工備案有效期為六個月。備案有效期結束后仍有異地就醫(yī)直接結算需求的，需重新辦理備案。備案有效期內喪失待遇享受資格的，備案有效期終止。

　?。ㄈ┊惖鼐歪t(yī)直接結算范圍和待遇政策。已辦理異地就醫(yī)直接結算備案的本市工傷職工，在就醫(yī)地確定的可提供異地就醫(yī)直接結算服務的工傷保險協(xié)議機構發(fā)生的符合規(guī)定的費用，納入本市工傷保險異地就醫(yī)直接結算范圍，涉及第三方責任的費用除外。其中，異地就醫(yī)直接結算的住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準、康復服務項目等有關規(guī)定。輔助器具配置執(zhí)行本市工傷輔助器具配置項目及費用限額標準，超出項目范圍的，工傷保險基金不予支付；輔助器具配置費用低于本市最高支付限額的，按實際配置費用支付；高于本市最高支付限額的，按本市最高限額支付。

　　工傷職工異地就醫(yī)的住院伙食補助費和因異地轉診轉院發(fā)生的、到本市以外就醫(yī)所需的交通食宿費，不納入異地就醫(yī)直接結算范圍，按照本市工傷保險基金支出項目標準有關規(guī)定審核報銷。

　　異地長期居住和常駐異地工作的工傷職工在備案有效期內確需回本市并就醫(yī)的，可在本市享受工傷保險費用結算服務，執(zhí)行本市政策。異地轉診轉院工傷職工在備案有效期內，可在備案地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結算服務。

　　三、明確異地來京就醫(yī)工傷職工直接結算有關事項

　　（一）跨省異地就醫(yī)直接結算協(xié)議機構的確定。根據(jù)國家關于協(xié)議機構布局要求和本市協(xié)議管理實際，本著合理、有序、便民、安全的原則，擇優(yōu)確定符合條件的協(xié)議機構開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作，為異地來京就醫(yī)工傷職工提供直接結算服務，并結合本市實際及工傷職工需要，逐步增加開展直接結算服務的協(xié)議機構數(shù)量。

　　（二）落實就醫(yī)地統(tǒng)一管理工作要求。各級經辦機構要將異地來京就醫(yī)工傷職工納入本市統(tǒng)一管理，執(zhí)行國家和本市就醫(yī)規(guī)定和流程，為其提供和本市工傷職工相同的服務和管理。市工傷中心應將異地就醫(yī)工作納入本市協(xié)議管理范圍，并強化基金支出管理，加強對協(xié)議機構的監(jiān)管，異地來京就醫(yī)工傷職工在本市工傷協(xié)議機構的就醫(yī)、康復、輔助器具配置行為和相應費用納入本市工傷保險基金稽核、監(jiān)管和審計。

　?。ㄈ┮?guī)范協(xié)議機構服務行為。協(xié)議機構要嚴格履行協(xié)議內容，認真核對工傷職工身份信息和備案信息，及時、如實、完整、準確傳輸工傷職工就醫(yī)、結算及其他相關信息，嚴格按照國家和本市工傷保險等有關規(guī)定提供醫(yī)療、康復、輔助器具配置服務和管理，確保異地就醫(yī)直接結算工作安全平穩(wěn)運行。協(xié)議機構應因傷施治，傷病分離管理，合理診療，對發(fā)生的治療非工傷等不合理、違規(guī)費用，工傷保險基金不予支付。

　　四、強化異地就醫(yī)直接結算經辦工作

　?。ㄒ唬┞鋵嵔涋k職責。本市異地就醫(yī)直接結算工作由市、區(qū)兩級經辦機構負責。市工傷中心統(tǒng)一組織、指導協(xié)調全市經辦機構和協(xié)議機構開展相關工作，制定經辦細則，同時做好協(xié)議管理、持卡就醫(yī)和結算、費用監(jiān)控、監(jiān)督檢查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、政策宣傳培訓等工作。市人力資源社會保障局大數(shù)據(jù)中心及時落實信息系統(tǒng)建設相關要求，積極推進社?？☉谩Ｊ猩绫Ｖ行臅泄行陌磭壹氨臼幸笞龊卯惖鼐歪t(yī)資金管理工作。區(qū)級相關經辦機構具體負責本轄區(qū)工傷保險異地就醫(yī)直接結算備案、審核結算等經辦事務。各級經辦機構應認真落實國家和本市關于異地就醫(yī)直接結算工作要求，不斷提升經辦管理服務水平，為工傷職工提供便捷、優(yōu)質、高效的服務。

　?。ǘ┘訌婏L險防控。市工傷中心結合實際建立工傷醫(yī)療異地就醫(yī)管理機制，加強與異地相關經辦機構的溝通協(xié)調與配合，對協(xié)議機構的協(xié)議履行情況組織開展監(jiān)督檢查，做好異地就醫(yī)直接結算基金管理和使用情況分析，對費用高、頻次高、備案期間備案地和參保地雙向支出等費用開展重點監(jiān)管，切實加強費用稽核，不斷強化風險防控，有效防范各類違規(guī)、騙保行為發(fā)生，確保基金安全。

　　五、相關工作要求

　?。ㄒ唬┨岣咚枷胝J識，強化組織落實。工傷保險異地就醫(yī)直接結算工作是落實國務院“跨省通辦”、人社信息化便民服務創(chuàng)新提升行動要求的重要任務，是提升本市工傷保險服務水平的重要舉措。各級人力資源社會保障部門要高度重視，充分認識工傷保險異地就醫(yī)直接結算工作的重要性，加強領導，扎實組織實施，統(tǒng)籌協(xié)調推進。市財政部門根據(jù)市級經辦機構請款，按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排工作經費，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符，按職責落實好資金管理相關工作。各級衛(wèi)生健康部門要指導相關醫(yī)療機構積極配合落實跨省異地就醫(yī)各項任務，提高服務能力，保障醫(yī)療質量和安全。

　?。ǘ┘訌婈犖榻ㄔO，做好宣傳指導。工傷保險異地就醫(yī)直接結算工作時間緊、任務重，本市還是外埠工傷職工異地就醫(yī)的主要集中地，各級人力資源社會保障部門要根據(jù)管理和服務的需要，切實加強工傷保險機構和干部隊伍建設，保障必要的專職工作人員和辦公條件。各級經辦機構要多渠道做好政策宣傳和解讀，落實對工傷職工的就醫(yī)指引、費用報銷、經辦指南、查詢投訴等便民服務措施，加強對協(xié)議機構的工作指導，切實提升管理和服務質效。

　?。ㄈ┘皶r總結分析，不斷完善工作。市人力資源社會保障局按要求牽頭做好試點情況總結和報送工作。各有關部門要結合職責，密切跟蹤試點進展，做好試點情況分析，認真總結試點經驗和成效，及時研究解決工作中的問題，不斷完善工作措施，確保試點工作穩(wěn)妥推進，高質量落實試點任務。

　　本通知自2024年4月1日起施行，未盡事宜按照《人力資源社會保障部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）執(zhí)行。

北京市人力資源和社會保障局　　　　

北京市財政局　　　　

北京市衛(wèi)生健康委員會　　　　

2024年3月15日　　

附件

北京市工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算經辦細則（試行）

第一章  總 則

　　第一條 為規(guī)范本市工傷保險跨省異地就醫(yī)經辦管理服務，切實保障工傷職工跨省異地就醫(yī)權益，結合本市實際，制定本細則。

　　第二條 本細則適用于北京市跨省異地就醫(yī)試點工作經辦管理服務，對本市參保工傷職工異地就醫(yī)直接結算備案管理、預付金管理、異地參保工傷職工在本市就醫(yī)直接結算經辦管理、費用清算、信息管理、監(jiān)督管理等作出規(guī)定。

　　第三條 本細則中的“協(xié)議機構”是指工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構、康復機構和輔助器具配置機構；本細則中的“直接結算協(xié)議機構”是指提供工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算服務的協(xié)議機構。

　　第四條 符合條件的工傷職工在參保省外的直接結算協(xié)議機構發(fā)生的無第三方責任的住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用等合規(guī)跨省異地就醫(yī)費用，可按照有關規(guī)定直接結算。

　　第五條 本市市、區(qū)兩級工傷保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）、協(xié)議機構，通過接口或登錄模式接入全國工傷保險異地就醫(yī)結算信息系統(tǒng)（以下簡稱工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)），實現(xiàn)工傷保險跨省異地就醫(yī)結算信息協(xié)同共享。

　　第六條 跨省異地就醫(yī)直接結算費用工傷保險基金支付部分在各省間實行先預付后清算，預付資金來源于工傷職工所屬統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險基金。

第二章  本市參保工傷職工異地就醫(yī)直接結算備案管理

　　第七條 參加本市工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復申請核準或輔助器具配置確認的工傷職工，可申請辦理異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用直接結算。

　　（一）異地長期居?。üぷ鳎┕毠ぃ涸诒臼幸酝饩幼。üぷ鳎┌肽昙耙陨?，并符合本市異地就醫(yī)、康復、輔助器具配置要求的工傷職工。

　?。ǘ┊惖剞D診轉院工傷職工：本市協(xié)議機構限于醫(yī)療技術和設備不能診治或配置，并符合本市轉診轉院要求的工傷職工。

　　第八條 本市工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算實行備案管理制。本市區(qū)級經辦機構負責受理、審核工傷職工提出的備案申請并告知審核結果。

　　第九條 有異地就醫(yī)直接結算需求的工傷職工，可通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社保卡等全國統(tǒng)一服務入口或參保區(qū)經辦機構窗口，向參保區(qū)經辦機構申請辦理工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算備案，并按要求提交以下相關材料：

　　（一）異地長期居?。üぷ鳎┕毠ぃ骸豆ｋU跨省異地就醫(yī)（康復）直接結算備案表》（見附件1）、異地長期居住佐證材料或常駐異地工作佐證材料；

　?。ǘ┊惖剞D診轉院工傷職工：《工傷保險跨省異地就醫(yī)（康復）直接結算備案表》（見附件1）、本市協(xié)議機構轉診轉院意見；

　?。ㄈ┊惖嘏渲幂o助器具工傷職工：《工傷保險跨省異地配置輔助器具直接結算備案表》（見附件2），并根據(jù)三種情形分別提供協(xié)議機構轉診轉院意見、異地長期居住或常駐異地工作佐證材料。

　　第十條 參保區(qū)經辦機構在為工傷職工辦理直接結算備案時原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。工傷職工經參保區(qū)經辦機構備案成功后，可在備案地開通的所有直接結算協(xié)議機構享受住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用直接結算服務。

　　第十一條 各區(qū)經辦機構應按規(guī)定及時審核備案申請信息，對于符合備案條件的，應在5個工作日內審核完畢并告知申請人；對于備案材料不齊全的，應一次性告知需補正的材料；對于不符合備案條件的，應將備案結論及時告知申請人。

　　接收備案申請信息的各區(qū)經辦機構應在辦理完成后，及時將辦理結果回傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。

　　第十二條 異地長期居住（工作）的工傷職工直接結算備案有效期為一年，異地轉診轉院的工傷職工直接結算備案有效期為六個月。

　　第十三條 備案有效期內，工傷職工可在就醫(yī)地直接結算協(xié)議機構多次就診并可按規(guī)定享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務，對于已備案的多個工傷部位，可同時進行住院就醫(yī)或康復。備案有效期內已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結算相關費用。

　　備案有效期結束后仍有異地就醫(yī)直接結算需求的，需重新辦理備案手續(xù)。備案有效期內喪失待遇享受資格的，備案有效期終止。

　　第十四條 已完成異地長期居?。üぷ鳎﹤浒傅墓毠ぃ幼。üぷ鳎┑氐刃畔l(fā)生變更，或結束異地長期居?。üぷ鳎┑?，應及時辦理備案信息變更或取消備案。

　　接收備案變更申請信息的各區(qū)經辦機構應在辦理完成后，及時將辦理結果回傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。

　　第十五條 已辦理異地就醫(yī)直接結算備案的工傷職工，在就醫(yī)地直接結算協(xié)議機構發(fā)生的符合規(guī)定的費用，納入本市工傷保險異地就醫(yī)直接結算范圍，涉及第三方責任的費用除外。工傷職工只需與直接結算協(xié)議機構結清應由個人負擔的費用，屬于工傷保險基金支付的費用，由就醫(yī)地經辦機構審核后與直接結算協(xié)議機構結算。其中，住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準、康復服務項目等有關規(guī)定；輔助器具配置執(zhí)行本市工傷輔助器具配置項目及費用限額標準，超出項目范圍的，工傷保險基金不予支付。輔助器具配置費用低于本市最高支付限額的，按實際配置費用支付；高于本市最高支付限額的，按本市最高限額支付。

　　工傷職工異地就醫(yī)的住院伙食補助費和因異地轉診轉院發(fā)生的交通食宿費，不納入異地就醫(yī)直接結算范圍，按照本市工傷保險基金支出項目標準有關規(guī)定審核報銷。

　　第十六條 工傷職工異地就醫(yī)直接結算備案后，因結算網絡系統(tǒng)、就醫(yī)憑證等故障導致無法直接結算的，相關費用按照本市原規(guī)定手工報銷。手工報銷前，各區(qū)經辦機構應切實履行審查職責，核實工傷職工是否已在就醫(yī)地直接結算，杜絕重復報銷。

　　第十七條 工傷職工需在入院前完成直接結算備案登記后方可享受異地就醫(yī)直接結算服務，未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非直接結算協(xié)議機構發(fā)生的費用，不予直接結算。

　　第十八條 異地長期居住和常駐異地工作的工傷職工在備案有效期內確需回本市就醫(yī)的，可在本市享受工傷保險醫(yī)療費用結算服務，執(zhí)行本市政策。

第三章  預付金管理

　　第十九條 預付金初始額度為可支付半年資金，由市級經辦機構根據(jù)往年工傷保險跨省異地就醫(yī)工傷保險基金支付金額，結合政策實施后釋放效應進行預估上報，由部級經辦機構核定生成異地就醫(yī)預付金收、付金額和收、付款通知書。市級經辦機構在工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)下載收、付款通知書后按規(guī)定通知市級財政部門付款和收款。

　　第二十條 每年1月底前，市級經辦機構通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)接收由部級經辦機構確認的本市跨省異地就醫(yī)預付金收、付款通知書后，于5個工作日內提交市級財政部門。市級財政部門對市級經辦機構提交的付款通知書和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內進行劃款。市級財政部門劃撥預付金時，注明業(yè)務類型（預付金或清算資金），完成劃撥后5個工作日內將劃撥信息反饋到市級經辦機構。

　　第二十一條 當異地就醫(yī)季度清算資金占預付金使用率達到80%及以上時，就醫(yī)省可啟動針對參保省的預付金緊急調增流程。市級經辦機構向部級經辦機構提出預付金額度調增申請或接收就醫(yī)省對本市提出的預付金額度調增申請，將預付金額度緊急調增通知書于5個工作日內提交市級財政部門。市級財政部門對市級經辦機構提交的付款通知書和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內完成預付金緊急調增資金的撥付。市級財政部門在完成預付金調增資金的付款和收款后，5個工作日內將劃撥及收款信息反饋到市級經辦機構，市級經辦機構同時向部級經辦機構反饋到賬信息。

　　第二十二條 市級財政部門和市級經辦機構完成預付金收、付款及預付金調整工作后，按照會計核算要求完成后續(xù)賬務處理。

第四章  異地參保工傷職工在本市就醫(yī)直接結算經辦管理

　　第一節(jié) 就醫(yī)管理原則

　　第二十三條 本市經辦機構按照合理分布、分步納入的原則，在本市協(xié)議機構范圍內，選擇確定直接結算協(xié)議機構，并將確定后的直接結算協(xié)議機構名單及時上報工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，依托國家社會保險公共服務平臺等全國統(tǒng)一服務入口，提供實時查詢服務。

　　若直接結算協(xié)議機構發(fā)生新增、中止或終止協(xié)議、停業(yè)或歇業(yè)等情形的，市級經辦機構應及時上報工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，更新直接結算協(xié)議機構庫。

　　第二十四條 各級經辦機構要將異地來京就醫(yī)工傷職工納入本市統(tǒng)一管理，執(zhí)行本市就醫(yī)規(guī)定和流程，為其提供和本市工傷職工相同的服務和管理，相關費用納入本市工傷保險基金稽核、監(jiān)管和審計。

　　第二十五條 本市區(qū)級經辦機構負責審核在本轄區(qū)協(xié)議機構發(fā)生的異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復和輔助器具配置直接結算費用，對治療非工傷所發(fā)生的費用、就醫(yī)中發(fā)生的超標準超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費用及其他違反工傷保險有關規(guī)定的費用，按就醫(yī)地工傷服務協(xié)議規(guī)定予以扣除，并上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。

　　第二十六條 異地參保工傷職工在本市就醫(yī)直接結算需預先在參保地辦理直接結算備案手續(xù)，未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或在本市非直接結算協(xié)議機構發(fā)生的費用，不予直接結算，應按參保地相關規(guī)定處理。

　　第二十七條 異地參保工傷職工在本市就醫(yī)，因結算網絡系統(tǒng)、就醫(yī)憑證等故障導致無法直接結算的，相關費用回參保地按參保地規(guī)定手工報銷。

　　第二節(jié) 工傷醫(yī)療、康復住院費用直接結算

　　第二十八條 異地參保工傷職工在本市直接結算協(xié)議機構就醫(yī)時，應遵守本市就醫(yī)流程和服務規(guī)范。入院登記時，需提供社會保障卡（含電子社保卡，下同），實名就醫(yī)。直接結算協(xié)議機構經辦人員刷取社?？ê蓑灩毠ど矸菪畔⒑蛡浒感畔?，核驗通過的，按直接結算辦理入院登記，并告知跨省異地就醫(yī)直接結算工作的相關要求。

　　第二十九條 直接結算協(xié)議機構應按照《北京市工傷醫(yī)療、康復機構服務協(xié)議書》及補充協(xié)議相關要求，嚴格按照工傷保險政策有關規(guī)定為異地參保工傷職工提供與本地工傷職工同等的醫(yī)療、康復服務，因傷施治，傷病分離管理，合理診療。

　　第三十條 出院結算時，直接結算協(xié)議機構經辦人員再次核驗工傷職工身份信息和備案信息，符合北京市工傷保險相關規(guī)定的住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用，可與參保人員直接結算。直接結算協(xié)議機構按本市工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規(guī)定，與異地參保工傷職工結清個人負擔的費用，并提供相關材料；屬于工傷保險基金支付的費用，由本市轄區(qū)經辦機構審核后與直接結算協(xié)議機構結算。

　　異地參保工傷職工在本市就醫(yī)的住院伙食補助費和因轉診轉院發(fā)生的交通食宿費，不納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍，由參保地經辦機構按照參保地政策審核報銷。

　　第三十一條 直接結算協(xié)議機構完成出院結算后，應及時向本市業(yè)務系統(tǒng)報送費用結算相關材料。

　　第三十二條 異地參保工傷職工完成出院結算5個工作日內，直接結算協(xié)議機構通過本市業(yè)務系統(tǒng)將該參保工傷職工的異地就醫(yī)信息（職工基本信息、醫(yī)療機構信息、臨床診斷、治療明細和結算等信息）上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。對于住院康復的工傷職工，原則上直接結算協(xié)議機構還應在出院結算前上傳康復方案至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。

　　第三十三條 區(qū)級經辦機構應及時對各直接結算協(xié)議機構上月發(fā)生的跨省異地就醫(yī)結算費用進行審核和對賬確認，在每月20日前將月度結算信息及時上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。

　　第三節(jié) 輔助器具配置費用直接結算

　　第三十四條 異地參保工傷職工在本市直接結算協(xié)議機構配置輔助器具時，應遵守本市配置流程和相關要求，需提供社會保障卡，以及參保地社保機構出具的輔助器具配置費用核付通知單等相關證明材料，向直接結算協(xié)議機構提出異地輔助器具配置申請。

　　直接結算協(xié)議機構經辦人員需登錄工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)核對工傷職工身份信息、備案信息和配置費用核付通知單。核對通過的，直接結算協(xié)議機構根據(jù)工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)自動讀取已備案的異地輔助器具配置信息，為工傷職工提供配置服務。

　　第三十五條 輔助器具配置完成后，按照參保地輔助器具配置目錄有關規(guī)定，屬于工傷保險基金支付的費用，直接結算協(xié)議機構經辦人員需登錄工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)錄入輔助器具配置相關信息，與區(qū)級經辦機構按協(xié)議結算。同時直接結算協(xié)議機構需通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)打印工傷保險跨省異地就醫(yī)費用結算單，并提供給異地參保工傷職工。

　　異地參保工傷職工需按照直接結算協(xié)議機構出具的工傷保險跨省異地就醫(yī)費用結算單支付超目錄或者超出限額部分的費用。

　　直接結算協(xié)議機構應在結算后5個工作日內將全部結算信息上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。

　　第三十六條 區(qū)級經辦機構應及時登錄工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)對各直接結算協(xié)議機構上月發(fā)生的跨省異地配置輔助器具費用進行審核和對賬確認，工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)于每月20日凌晨自動匯總上月跨省異地配置輔助器具費用審核和對賬確認情況，生成月度結算金額。

　　第四節(jié) 就醫(yī)費用結算

　　第三十七條 區(qū)級經辦機構需于每月20日通過本市業(yè)務系統(tǒng)接收工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)生成的跨省異地輔助器具配置直接結算費用月度結算數(shù)據(jù)，以及本市業(yè)務系統(tǒng)生成的異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復月度結算數(shù)據(jù)，核對無誤后，通過本市業(yè)務系統(tǒng)推送市級經辦機構。

　　第三十八條 市級經辦機構于本市業(yè)務系統(tǒng)接收各區(qū)級經辦機構推送的月度結算數(shù)據(jù)，并匯總生成工傷跨省異地就醫(yī)費用月度結算表單。市級經辦機構需及時核對月度結算數(shù)據(jù)及工傷跨省異地就醫(yī)費用月度結算表單，進行后續(xù)資金撥付流程。

　　第三十九條 按人社一體化平臺資金撥付流程，市級經辦機構發(fā)送月度結算數(shù)據(jù)明細、撥付指令至基金開戶銀行，完成月度結算費用資金撥付。

　　第四十條 輔助器具配置直接結算協(xié)議機構在確認收到月度結算資金后，需及時登錄工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)進行月度結算收款確認。

　　第四十一條 對于工傷職工住院治療（配置）過程跨自然年度的，應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算。

第五章  費用清算

　　第四十二條 跨省異地就醫(yī)費用清算是指各省間確認有關跨省異地就醫(yī)費用的應收或應付金額，據(jù)實劃撥的過程。

　　第四十三條 工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)根據(jù)就醫(yī)地經辦機構與協(xié)議機構對賬確認后的費用，于每季度次月21日自動生成全國工傷保險跨省異地就醫(yī)費用清算表和本市工傷保險跨省異地就醫(yī)費用清算表、支付明細表、基金審核扣款明細表、應收費用清算表，市級經辦機構于每季度次月25日前確認上述內容。

　　第四十四條 每季度次月底前，市級經辦機構通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)接收由部級經辦機構確認的本市跨省異地就醫(yī)費用收、付款通知書后，于5個工作日內提交市級財政部門，市級財政部門對市級經辦機構提交的付款通知書和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內向就醫(yī)地省級財政部門劃撥資金。財政部門在完成清算資金撥付、收款后，在5個工作日內將劃撥及收款信息反饋到市級經辦機構，市級經辦機構向部級經辦機構反饋到賬信息。

　　第四十五條 原則上，當季跨省異地就醫(yī)直接結算費用應于下季度第二月月底前完成收、付款，收、付款延期最長不超過1個季度。當年跨省異地就醫(yī)直接結算費用，最晚應于次年第一季度清算完畢。

　　第四十六條 市級財政部門和市級經辦機構完成就醫(yī)費用結算及季度清算收、付款核算工作，按照會計核算要求完成后續(xù)賬務處理。

第六章 信息管理

　　第四十七條 社會保障卡是工傷職工跨省異地就醫(yī)直接結算的身份憑證。本市直接結算協(xié)議機構應支持跨省異地就醫(yī)工傷職工持社會保障卡直接結算住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用和異地輔助器具配置費用。

　　第四十八條 工傷職工可通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社?？ǖ热珖y(tǒng)一服務入口，享受跨省異地就醫(yī)備案申請、直接結算協(xié)議機構查詢、工傷保險跨省異地就醫(yī)明細查詢等公共服務。本市各級經辦機構、直接結算協(xié)議機構應及時向工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)上傳有關信息，確保工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)信息及時、準確。

第七章 監(jiān)督管理

　　第四十九條 本市跨省異地就醫(yī)直接結算工作實行市、區(qū)兩級經辦管理。市級經辦機構統(tǒng)一組織、指導協(xié)調全市區(qū)級經辦機構和直接結算協(xié)議機構開展相關工作，負責與直接結算協(xié)議機構簽訂服務協(xié)議、制定和完善系統(tǒng)需求、開展業(yè)務培訓、政策宣傳等工作；區(qū)級經辦機構統(tǒng)一組織、指導協(xié)調本轄區(qū)內直接結算協(xié)議機構開展相關工作，負責本轄區(qū)參保工傷職工的直接結算備案、直接結算費用的審核結算、直接結算協(xié)議機構落實協(xié)議情況的監(jiān)督檢查、業(yè)務培訓、政策宣傳及咨詢等工作。

　　第五十條 各區(qū)經辦機構要認真落實工傷保險異地就醫(yī)直接結算工作有關要求，明確崗位設置及崗位職責，加強異地工傷保險就醫(yī)政策宣傳，多途徑、多形式為工傷職工提供相關服務。

　　第五十一條 直接結算協(xié)議機構要嚴格履行協(xié)議內容，認真核驗工傷職工身份信息和備案信息，及時、如實、準確傳輸工傷職工就醫(yī)、結算及其他相關信息，嚴格按照工傷保險政策規(guī)定提供醫(yī)療、康復、輔助器具配置服務和管理，協(xié)助參保地經辦機構出具參保地審核報銷相關政策要求的證明材料，確保異地就醫(yī)直接結算工作安全平穩(wěn)運行。

　　第五十二條 各區(qū)經辦機構對直接結算協(xié)議機構申報的不符合工傷保險規(guī)定的直接結算費用不予支付，已支付的予以追回。

　　第五十三條 各區(qū)經辦機構和直接結算協(xié)議機構發(fā)現(xiàn)異地參保人員有嚴重違規(guī)行為的，應暫停其直接結算，同時由各區(qū)經辦機構逐級上報部級經辦機構。

　　第五十四條 經辦機構和直接結算協(xié)議機構應協(xié)助參保地經辦機構進行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，保證費用的真實性，防范和打擊偽造票據(jù)等騙取工傷保險基金行為。

　　第五十五條 各級經辦機構應加強跨省異地就醫(yī)直接結算運行監(jiān)控和費用審核，健全工傷保險基金運行風險評估預警機制，定期開展跨省異地就醫(yī)直接結算運行分析。

　　第五十六條 各區(qū)經辦機構應當建立異地參保工傷職工的投訴渠道，及時受理投訴舉報并將結果告知投訴舉報人。對查實的重大違法違規(guī)行為按相關規(guī)定執(zhí)行并上報。

　　第五十七條 各區(qū)經辦機構跨省異地就醫(yī)直接結算相關業(yè)務存檔工作參照本市社會保險檔案管理規(guī)定執(zhí)行。

第八章 附 則

　　第五十八條 各級經辦機構應按照服務便民工作原則，做好政策宣傳和就醫(yī)指導，依托公共服務網站、經辦服務大廳等網站公布辦事指南，供工傷職工跨省異地就醫(yī)時使用。

　　第五十九條 其他未盡事宜按照本市工傷保險有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第六十條 本細則自2024年4月1日起施行。

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網址: 北京市人力資源和社會保障局等部門關于本市開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作的通知 http://www.u1s5d6.cn/newsview211015.html