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浙江省衛(wèi)生健康委員會辦公室關于印發(fā)浙江省失能老年人健康服務行動實施方案的通知

來源：泰然健康網時間：2024年12月02日 14:57

各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）：

為貫徹落實《國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳國家中醫(yī)藥管理局綜合司關于開展失能老年人健康服務行動的通知》（國衛(wèi)辦老齡函〔2024〕285號），我委組織制定了《浙江省失能老年人健康服務行動實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請按要求認真組織實施。

浙江省衛(wèi)生健康委員會辦公室

2024年8月28日

浙江省失能老年人健康服務行動實施方案

為貫徹落實《國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局綜合司關于開展失能老年人健康服務行動的通知》，結合《浙江省老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合服務項目實施方案》，從2024年起，在全省組織開展失能老年人健康服務行動。

一、服務對象

轄區(qū)內提出申請的65歲及以上居家失能老年人。居家失能老年人信息根據(jù)民政部門或長期護理保險評估機構評估結果確認。

二、服務主體

服務主體為具備服務能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二級及以下醫(yī)院、護理院（中心、站）、康復醫(yī)療機構、醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構等。各地可結合實際，以具備資質和能力的醫(yī)生、護士、康復師、社區(qū)志愿者等共同參與的團隊形式提供服務。對入住養(yǎng)老機構的失能老年人，由與養(yǎng)老機構簽約的醫(yī)療衛(wèi)生機構提供相關健康服務。

三、服務內容

各類醫(yī)療衛(wèi)生機構應組建服務團隊，為轄區(qū)內提出申請的65歲及以上居家失能老年人，提供“四個一”健康服務，即確定一個家庭健康顧問、開展一次上門健康服務需求評估、制定一份健康服務計劃、提供一趟上門健康管理。

（一）確定一個家庭健康顧問。為每位失能老年人確定家庭健康顧問，通過電話、微信、短信等方式，定期主動聯(lián)系失能老年人或其監(jiān)護人，推送有針對性的健康信息，對失能老年人及監(jiān)護人提出的健康咨詢及時予以指導。

（二）開展一次上門健康服務需求評估。提供生活方式和健康狀況評估、體格檢查、中醫(yī)體質辨識及健康服務需求調查，完成每年一次上門健康服務需求評估。

（三）制定一份健康服務計劃。結合老年人失能等級、健康服務需求評估及家庭環(huán)境等因素，為居家失能老年人制定健康服務計劃。包括并不限于健康教育、居家健康管理、居家健康指導；根據(jù)醫(yī)療護理需要，幫助轉診到醫(yī)療機構就診或建立家庭病床，或通過家庭醫(yī)生、“浙里護理”等途徑申請上門醫(yī)療護理服務；向需要轉由醫(yī)養(yǎng)結合機構照護的失能老年人或其照護者提供入住建議和相關便利服務；對符合長期護理保險政策人員，提供相應途徑，指導申請長期護理保險待遇。

（四）提供一趟上門健康管理。提供血壓測量、末梢血血糖檢測、康復指導、護理技能指導、營養(yǎng)改善指導、心理支持等服務。

四、服務流程

（一）居家失能老年人健康服務和老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合服務項目相結合，每年2次。第一次須全面完成“四個一”的健康服務，原則上第二次以上門健康服務為主，兩次服務間隔時間在3個月以上。“健康服務行動”優(yōu)先滿足居家重度失能老年人的申請，年度服務人數(shù)原則上不少于上年度。

（二）服務團隊提供上門健康服務時，應至少有2名工作人員一同前往。提供上門服務時，應有具備完全民事行為能力的失能老年人監(jiān)護人、照護者或親屬等在場，依法保障失能老年人合法權益。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構根據(jù)需要為服務團隊購買人身意外傷害險等。服務記錄可使用失能老年人健康需求評估與服務計劃表（試行）（附件1）、失能老年人健康服務記錄表單（試行）（附件2）。

五、信息管理

各地要將相關表單逐步納入電子健康檔案，通過數(shù)據(jù)對接等方式及時將失能老年人健康評估和健康服務信息傳輸至電子健康檔案系統(tǒng)，定期向省級平臺傳輸電子健康檔案。加強數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2024年要摸清服務對象底數(shù)，合理確定次年的服務人數(shù)，每年按照《全國老年健康統(tǒng)計調查制度》要求，規(guī)范填報《老年健康服務年報表》。

六、資金管理

根據(jù)財政部等5部門聯(lián)合印發(fā)的《關于修訂基本公共衛(wèi)生服務等5項補助資金管理辦法的通知》（財社〔2024〕56號）和《浙江省老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合服務項目實施方案》，失能老年人健康服務行動所需資金納入基本公共衛(wèi)生服務項目經費管理。各地每年按工作任務統(tǒng)籌專項經費用于補助開展“失能老年人健康服務行動”。醫(yī)療衛(wèi)生機構提供“失能老年人健康服務行動”獲得的經費，統(tǒng)一作為業(yè)務收入管理，統(tǒng)籌用于人員經費等衛(wèi)生支出。

七、工作要求

（一）加強組織領導。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門要加強組織領導，落實管理責任，制定目標任務，可結合基本公共衛(wèi)生服務項目老年人健康管理、參保城鄉(xiāng)居民健康體檢、家庭醫(yī)生簽約服務等工作共同有效推進，充分發(fā)揮村（居）民委員會公共衛(wèi)生委員會作用，協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生機構共同開展好行動，確保完成年度工作任務。

（二）加強隊伍建設。各地要根據(jù)轄區(qū)老年健康服務需求，有序擴充護理、康復等人員力量。要加強醫(yī)療衛(wèi)生機構相關負責人和醫(yī)護人員的老年醫(yī)學、康復護理、失能老年人健康評估服務等專業(yè)知識培訓，指導應用《浙江省老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合服務指導手冊》等工具，切實提高醫(yī)務人員在評估量表使用、康復指導、護理技能指導、營養(yǎng)改善指導、心理支持等方面的業(yè)務技能。

（三）加強總結評估。各縣（市、區(qū)）要加強對居家失能老年人健康服務落實情況的監(jiān)督指導，注意發(fā)掘先進做法和典型經驗，并以適當方式宣傳推廣。至2027年底，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局的統(tǒng)一部署，對行動進行全面總結評估。

附件： 1.失能老年人健康需求評估與服務計劃表（試行）.docx

2.失能老年人健康服務記錄表單（試行）.docx

3.失能老年人健康服務內容（試行）.docx

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