降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)施方案 文件編號(hào)： YW-FA-0012-001 第1頁(yè) 共5 頁(yè) 制文：醫(yī)務(wù)科 審核：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 修改日期：第0次修訂 批準(zhǔn)： 發(fā)文范圍：全 院 啟用日期：2023年6月 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》《2022 年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》《2023年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》三年度醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定《河源市人民醫(yī)院降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)施方案》，請(qǐng)各科室遵照?qǐng)?zhí)行。 一、目的 以提升產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量為核心，以促進(jìn)分娩安全管理、提高助產(chǎn)技術(shù)、完善妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭、孕婦密切協(xié)作，構(gòu)建陰道分娩并發(fā)癥防控網(wǎng)絡(luò)和長(zhǎng)效機(jī)制，有效減少陰道分娩并發(fā)癥尤其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，保障母嬰安康。 二、適用范圍 本方案適用于所有需要進(jìn)行陰道分娩的孕產(chǎn)婦。 三、工作內(nèi)容 （一）強(qiáng)化妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理 1.加強(qiáng)孕期管理，減少風(fēng)險(xiǎn)因素。遵照《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范》等要求，規(guī)范實(shí)施規(guī)律產(chǎn)檢制度，強(qiáng)化孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估，落實(shí)孕婦分級(jí)分類(lèi)管理制度。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)授課、在線宣教等方式，開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)項(xiàng)目，引導(dǎo)孕婦定期產(chǎn)檢，進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估，按照不同風(fēng)險(xiǎn)管理要求主動(dòng)按時(shí)接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)，掌握孕產(chǎn)期自我保健知識(shí)和技能。 2.強(qiáng)化早期干預(yù)，做好救治保障。對(duì)主要陰道分娩并發(fā)癥產(chǎn)后出血、產(chǎn)科裂傷等的高危因素開(kāi)展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并采用適宜干預(yù)措施。建立和完善區(qū)域內(nèi)和跨地區(qū)危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診機(jī)制和渠道，制定應(yīng)急響應(yīng)方案，做好救治準(zhǔn)備。 （二）強(qiáng)化培訓(xùn)教育 定期開(kāi)展陰道分娩手術(shù)助產(chǎn)、引產(chǎn)、難產(chǎn)處理（胎頭吸引、產(chǎn)鉗等）、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、特殊狀況陰道分娩處理（如剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)、臀位分娩、雙胎分娩等）、分娩并發(fā)癥（如產(chǎn)科出血、產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)時(shí)子癇、羊水栓塞等）處理等技術(shù)相關(guān)診療指南及技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)和再教育，提高助產(chǎn)技術(shù)水平，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和管理。 加強(qiáng)管理，持續(xù)改進(jìn) 遵照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的通知》等文件要求，嚴(yán)格落實(shí)產(chǎn)房分娩安全核查制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度，做好手術(shù)助產(chǎn)術(shù)前評(píng)估，加強(qiáng)分娩產(chǎn)程監(jiān)測(cè)和管理，組建多學(xué)科綜合救治團(tuán)隊(duì)，制定應(yīng)急預(yù)案及啟動(dòng)機(jī)制，確保助產(chǎn)準(zhǔn)備充分，處理迅速恰當(dāng)。定期開(kāi)展產(chǎn)科典型病例分析會(huì)，加強(qiáng)陰道分娩并發(fā)癥重點(diǎn)案例和不良事件評(píng)審、討論和學(xué)習(xí)，就發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問(wèn)題集中培訓(xùn)和整改，形成持續(xù)改進(jìn)的工作模式。 （四）規(guī)范疾病診斷和上報(bào) 建立產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與陰道分娩并發(fā)癥獲得性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，規(guī)范疾病診斷和數(shù)據(jù)填報(bào)工作，保證相關(guān)醫(yī)療救治數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、可靠，信息上報(bào)及時(shí)、有效。 四、組織保障 （一）成立領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)： 成 員：秘 書(shū)： （二）成立綜合救治團(tuán)隊(duì) 組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成 員：聯(lián)絡(luò)員： （二）工作職責(zé) 1.建立本院產(chǎn)婦分娩安全管理及并發(fā)癥預(yù)防的管理制度、實(shí)施目標(biāo)與措施。 2.定期開(kāi)展與分娩相關(guān)的診療指南及技術(shù)操作規(guī)范、產(chǎn)科獲得性疾病預(yù)防與控制的相關(guān)培訓(xùn)與再教育。 3.指導(dǎo)孕婦做好孕期管理，規(guī)范分娩前評(píng)估和核查。 4.建立本院產(chǎn)婦醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院獲得性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度進(jìn)行本院數(shù)據(jù)分析、反饋。 5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本院實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。 五、其他事項(xiàng) （一）本方案自公布之日起實(shí)施。 （二）本方案解釋權(quán)歸屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)科。 附件：陰道分娩并發(fā)癥診斷編碼一覽表 市人民醫(yī)院 2023年5月24日 校對(duì)：醫(yī)務(wù)科 附件 陰道分娩并發(fā)癥診斷編碼一覽表 A34.x 產(chǎn)科破傷風(fēng) O70.1 分娩時(shí)Ⅱ度會(huì)陰裂傷 O70.2 分娩時(shí)Ⅲ度會(huì)陰裂傷 O70.3 分娩時(shí)Ⅳ度會(huì)陰裂傷 O70.9 分娩時(shí)未特指的會(huì)陰裂傷 O71.0 產(chǎn)程開(kāi)始前子宮破裂 O71.1 產(chǎn)程中子宮破裂 O71.2 產(chǎn)后子宮內(nèi)翻 O71.3 宮頸的產(chǎn)科裂傷 O71.4 僅產(chǎn)科高位陰道裂傷 O71.5 傷及盆腔器官的其他產(chǎn)科損傷 O71.6 傷及骨盆關(guān)節(jié)和韌帶的產(chǎn)科損害 O71.7 盆腔的產(chǎn)科血腫 O71.8 其他特指的產(chǎn)科創(chuàng)傷 O71.9 未特指的產(chǎn)科創(chuàng)傷 O72.0 第三產(chǎn)程出血 O72.1 其他的即刻產(chǎn)后出血 O72.2 延遲性和繼發(fā)性產(chǎn)后出血 O72.3 產(chǎn)后凝血缺陷 O73.0 胎盤(pán)滯留不伴有出血 O73.1 部分

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