原標(biāo)題：國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)權(quán)威解讀⑥降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率減少陰道分娩并發(fā)癥 盯住關(guān)鍵點(diǎn)解讀專家：國(guó)家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心 喬杰 趙揚(yáng)玉

案例

一位33歲的孕婦，孕期平順，各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查結(jié)果無(wú)異常，在孕41周來(lái)到北京大學(xué)第三醫(yī)院。

入院后評(píng)估顯示，孕婦超聲檢查胎盤位置正常?？紤]到孕婦有既往兩次清宮術(shù)、宮腔粘連松解術(shù)，有胎盤粘連或胎盤植入致產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此醫(yī)院完善相關(guān)準(zhǔn)備，并制定可快速啟動(dòng)的救治方案。

果然，在胎兒娩出后，產(chǎn)婦在短時(shí)間內(nèi)陰道出血迅速增加。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)預(yù)案快速、有序采取相應(yīng)措施止血，產(chǎn)婦得到成功救治。

現(xiàn)狀：并發(fā)癥防治存在諸多不足

陰道分娩是一個(gè)自然的生理過程，通常不需要特殊的醫(yī)療干預(yù)，對(duì)于大多數(shù)女性而言，這是最理想的分娩方式。但由于分娩本身存在諸多不確定性，孕產(chǎn)婦個(gè)體情況也千差萬(wàn)別，所以陰道分娩產(chǎn)程中仍可能隨時(shí)會(huì)突發(fā)母胎風(fēng)險(xiǎn)問題。

陰道分娩常見并發(fā)癥以產(chǎn)后出血和產(chǎn)道裂傷為主。發(fā)達(dá)國(guó)家女性經(jīng)陰道分娩后的出血發(fā)生率為0.8%~7.9%，陰道Ⅲ度裂傷發(fā)生率為1.7%~5.9%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)陰道分娩后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，產(chǎn)后出血發(fā)生率為0.9%~15.4%，陰道裂傷發(fā)生率為0.1%~12.9%，地區(qū)間和醫(yī)院間差異明顯。

近年來(lái)，我國(guó)在降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率、提高醫(yī)療質(zhì)量方面已經(jīng)取得巨大進(jìn)步。但如何進(jìn)一步減少可預(yù)防的陰道分娩并發(fā)癥，尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于持續(xù)保障母嬰生命安全具有重要意義。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，有必要制定基于區(qū)域、機(jī)構(gòu)和個(gè)體水平，多方位、多學(xué)科的預(yù)防管理策略，強(qiáng)化產(chǎn)科質(zhì)量安全管理。

當(dāng)前，陰道分娩并發(fā)癥的防治存在一些不足之處，需要引起重視。

需要不斷完善分娩安全管理規(guī)范。近年來(lái)，醫(yī)療質(zhì)量安全制度已經(jīng)在各級(jí)醫(yī)院建立，但少部分助產(chǎn)機(jī)構(gòu)仍存在分娩安全管理不規(guī)范的問題。如，未能規(guī)范進(jìn)行分娩前評(píng)估和產(chǎn)房安全核查，分娩期產(chǎn)程監(jiān)測(cè)和管理不嚴(yán)格、應(yīng)急處理不及時(shí)等。

需要嚴(yán)格落實(shí)妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估。產(chǎn)后出血常見高危因素，包括多胎妊娠、巨大兒、多次宮腔手術(shù)操作史、貧血、妊娠期高血壓疾病、既往有血液系統(tǒng)疾病等；產(chǎn)道裂傷的高危因素，包括巨大兒、肩難產(chǎn)及器械助產(chǎn)等。其中，部分因素可在孕期和分娩前識(shí)別。目前，孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估和分級(jí)分類管理已經(jīng)在許多地區(qū)和機(jī)構(gòu)實(shí)施，但一些地區(qū)仍未有效建立孕期規(guī)律產(chǎn)檢制度，部分助產(chǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)高危因素的認(rèn)識(shí)、篩查和評(píng)估不足，不利于妊娠風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)防。

需要持續(xù)縮小助產(chǎn)技術(shù)水平差距。助產(chǎn)技術(shù)水平關(guān)系到陰道分娩并發(fā)癥的防范和處理是否及時(shí)得當(dāng)。我國(guó)陰道分娩助產(chǎn)技術(shù)仍然存在地區(qū)間和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差異，一些助產(chǎn)機(jī)構(gòu)在助產(chǎn)技術(shù)方面仍需提高，包括提高器械助產(chǎn)操作水平、第三產(chǎn)程管理和止血技術(shù)等。

應(yīng)對(duì)：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防先行，安全管理和技術(shù)提升并重

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)聯(lián)合產(chǎn)科及相關(guān)部門，充分評(píng)估本機(jī)構(gòu)陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀和原因，規(guī)范陰道分娩并發(fā)癥的臨床診斷，把真正的產(chǎn)傷問題暴露出來(lái)，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具，精準(zhǔn)分析并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從孕期和產(chǎn)程管理、助產(chǎn)能力、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防等多個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)入手，制定改進(jìn)措施并落實(shí)，減少可預(yù)防性陰道分娩并發(fā)癥的發(fā)生。

組織建設(shè)。組建由醫(yī)務(wù)、產(chǎn)科、新生兒科、護(hù)理等部門組成的專項(xiàng)工作小組，摸清本機(jī)構(gòu)陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀，梳理陰道分娩并發(fā)癥防治方面存在的管理、技術(shù)問題，利用PDSA等質(zhì)量管理工具，制定和完善醫(yī)院分娩安全管理和并發(fā)癥防治制度，確定質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)，設(shè)計(jì)方案，推動(dòng)、指導(dǎo)和監(jiān)督項(xiàng)目實(shí)施。

明確重點(diǎn)。對(duì)本機(jī)構(gòu)陰道分娩并發(fā)癥做細(xì)致梳理，針對(duì)發(fā)生率高、危害性大的并發(fā)癥，制定專項(xiàng)防治策略。

剖析原因。可從管理、技術(shù)和服務(wù)對(duì)象三個(gè)方面，剖析陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，了解孕期和圍產(chǎn)期管理的薄弱環(huán)節(jié)、助產(chǎn)技術(shù)的不足之處，以及針對(duì)不同特征分娩人群的管理特點(diǎn)。

確立目標(biāo)。掌握本機(jī)構(gòu)歷年陰道分娩并發(fā)癥的發(fā)生率和變化趨勢(shì)，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)自身資源和能力，確定降低陰道分娩并發(fā)癥的具體改進(jìn)目標(biāo)，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具，根據(jù)重點(diǎn)病種和原因分析，確定質(zhì)量改進(jìn)具體方案。

優(yōu)化管理。針對(duì)管理方面的薄弱環(huán)節(jié)，提出助產(chǎn)管理流程優(yōu)化方案，包括孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估、孕婦分級(jí)分類管理、陰道分娩手術(shù)助產(chǎn)指征判斷、產(chǎn)房安全核查、分娩期產(chǎn)程管理、應(yīng)急處理預(yù)案制定、MDT團(tuán)隊(duì)組建和啟動(dòng)等。完善病例討論制度，加強(qiáng)病程監(jiān)測(cè)和術(shù)前討論，注重臨床檢查和癥狀觀察中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，防范不良事件的發(fā)生。在發(fā)生不良事件后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)。

加強(qiáng)培訓(xùn)。圍繞醫(yī)院分娩期常見并發(fā)癥及技術(shù)弱項(xiàng)，定期開展相關(guān)診療指南及技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)和再教育，主要涵蓋陰道手術(shù)助產(chǎn)、產(chǎn)科出血、產(chǎn)道裂傷、分娩管理及孕期保健等主題。

注重預(yù)防。將陰道分娩并發(fā)癥預(yù)防關(guān)口前移，加強(qiáng)高危孕婦孕期管理和風(fēng)險(xiǎn)篩查，包括孕婦體重監(jiān)測(cè)和管理，貧血、妊娠期糖尿病和子癇前期等疾病的預(yù)防、早期識(shí)別和管理，產(chǎn)前高危因素篩查和相應(yīng)助產(chǎn)方案制定等。以孕產(chǎn)期保健、安全分娩為重點(diǎn)，廣泛開展健康教育和健康促進(jìn)項(xiàng)目，加強(qiáng)孕婦自我管理指導(dǎo)。

信息質(zhì)控。建立本機(jī)構(gòu)產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與陰道分娩并發(fā)癥獲得性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，改善數(shù)據(jù)質(zhì)量，提高獲取質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的能力，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息的挖掘、利用和反饋，推動(dòng)質(zhì)控工作信息化、精細(xì)化、科學(xué)化，建立激勵(lì)約束機(jī)制，指導(dǎo)和監(jiān)督項(xiàng)目實(shí)施。（喬杰 趙揚(yáng)玉）

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