【編者按】陰道分娩并發(fā)癥是指陰道分娩過程中發(fā)生的疾病或癥狀，分娩并發(fā)癥的預(yù)防和處理一直是產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理的重點。約三分之二的孕婦選擇陰道分娩，減少可預(yù)防的陰道分娩并發(fā)癥，尤其是降低嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，對進一步提升醫(yī)療質(zhì)量、保障母嬰生命安全具有重要意義。本文中，北京大學(xué)第三醫(yī)院趙揚玉教授講述了如何降低產(chǎn)科陰道分娩并發(fā)癥的策略及方法。

一、陰道分娩并發(fā)癥流行現(xiàn)狀

陰道分娩并發(fā)癥常見包括產(chǎn)后出血及部分胎盤和胎膜滯留、生殖道裂傷等。國家衛(wèi)生健康委員會2021年、2022年連續(xù)兩年將“降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率”列為國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進十大目標(biāo)之中?！秶裔t(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》顯示，產(chǎn)婦陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率呈現(xiàn)增高趨勢，威脅孕產(chǎn)婦健康。降低其發(fā)生率，需要不斷完善分娩安全管理規(guī)范。

國家衛(wèi)生健康委明確了“降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率”的5項核心策略，具體內(nèi)容如下：

（內(nèi)容來源：國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)說明）

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國際疾病分類ICD-10中，第十五章有關(guān)妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病或并發(fā)癥屬于優(yōu)先分類章節(jié)。

（圖片來源：趙揚玉教授課件）

2020年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告顯示：從2016年至2020年，陰道分娩并發(fā)癥綜合發(fā)生率逐年上升，二級、三級公立綜合醫(yī)院發(fā)生率處于高位，民營醫(yī)院發(fā)生率增幅最大。

（圖片來源：趙揚玉教授課件）

二、重視醫(yī)療質(zhì)量管理

（圖片來源：趙揚玉教授課件）

掌握現(xiàn)狀。近年來，我國在降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率、提高醫(yī)療質(zhì)量方面已經(jīng)取得巨大進步。陰道分娩是一個自然的生理過程，但我國陰道分娩并發(fā)癥防治現(xiàn)狀存在諸多不足。如何進一步減少可預(yù)防的陰道分娩并發(fā)癥，對于持續(xù)保障母嬰生命安全具有重要意義。

為實現(xiàn)這一目標(biāo)，需要掌握現(xiàn)狀，通過時間、地點、人群、種類、特征，從結(jié)局指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)構(gòu)指標(biāo)多個層次了解現(xiàn)狀，基于區(qū)域、機構(gòu)和個體水平，采用多方位、多學(xué)科的預(yù)防管理策略，強化產(chǎn)科質(zhì)量安全管理。

分析原因。可從定性研究、定量研究展開分析，制定相應(yīng)對策，進一步完善質(zhì)量控制管理方案。明確重點疾病發(fā)病率，以危害性大的并發(fā)癥為主要控制目標(biāo)；制定關(guān)鍵措施，根據(jù)各崗位人員評分確定關(guān)鍵改進措施，對陰道分娩并發(fā)癥進行細致梳理，針對發(fā)生率高、危害性大的并發(fā)癥，制定專項防治策略。

（圖片來源：趙揚玉教授課件）

制定目標(biāo)是質(zhì)量改進的重要步驟，綜合評估質(zhì)量改進的效果。

對改進的必要性認識不足

對計劃的傳達或理解有誤

沒有經(jīng)過嚴(yán)格的教育培訓(xùn)

實施過程領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)工作不足

資源不足

計劃是否存在問題

現(xiàn)狀把握有誤

計劃階段的信息有誤或知識不足，導(dǎo)致對策有誤

對實施效果的測算有誤

沒有把握實際擁有的能力

三、關(guān)于產(chǎn)后出血問題

產(chǎn)后出血是造成孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，屬于全球性問題。全球約五分之一的孕產(chǎn)婦死亡歸因于產(chǎn)后出血。據(jù)WHO最新估計，2017年全球孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)為29.5萬，死亡率為211人/10萬活產(chǎn)數(shù)，產(chǎn)科出血（約2/3為產(chǎn)后出血）占死亡總數(shù)的27.1%。

中國嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率在2016年到2019年間由0.62%上升至0.92%。婦女生育年齡后移、輔助生殖技術(shù)應(yīng)用增多、圍產(chǎn)期合并癥等人群特征變化，均可能是推動產(chǎn)后出血發(fā)生率上升的原因。

制定產(chǎn)后出血防控計劃

提高團隊?wèi)?yīng)急響應(yīng)能力，加強相關(guān)臨床管理是重中之重。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)聯(lián)合產(chǎn)科及相關(guān)部門，充分評估本機構(gòu)陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀和原因，并應(yīng)用質(zhì)量管理工具，精準(zhǔn)分析并發(fā)癥風(fēng)險點和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從孕期和產(chǎn)程管理、助產(chǎn)能力、風(fēng)險評估和預(yù)防等多個關(guān)鍵點入手，制定改進措施并落實，減少可預(yù)防性陰道分娩并發(fā)癥的發(fā)生。趙揚玉教授團隊總結(jié)了產(chǎn)后出血防控計劃。

1、立足實際，及時調(diào)研。明確特殊個例出血情況，掌握陰道分娩并發(fā)癥的發(fā)生率和變化趨勢。在此基礎(chǔ)上，完善病例討論制度，加強病程監(jiān)測和討論，相關(guān)醫(yī)師+其他三線+質(zhì)控人員進行討論，確定降低陰道分娩并發(fā)癥的具體改進目標(biāo)，在發(fā)生不良事件后，及時總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)改進。

2、團隊合作，閉環(huán)管理。組建質(zhì)控和醫(yī)護專項工作小組，根據(jù)本院既往陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀，梳理陰道分娩并發(fā)癥防治方面存在的管理、技術(shù)問題，利用PDSA循環(huán)等質(zhì)量管理工具，確定質(zhì)量持續(xù)改進目標(biāo)，并監(jiān)督項目實施。

3、準(zhǔn)確計量，分級預(yù)警。進一步提高出血測量的準(zhǔn)確性，清楚了解產(chǎn)后出血量，未來開發(fā)預(yù)測、預(yù)警工具。

4、爭分奪秒，環(huán)節(jié)質(zhì)控。定制止血包，預(yù)防高危人群出現(xiàn)突發(fā)情況；開發(fā)產(chǎn)后出血管理流程化清單，建立質(zhì)控例會制度，以保障有效落地的措施。

（圖片來源：趙揚玉教授課件）

四、助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)思路

加強培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，從問題本身出發(fā)。圍繞醫(yī)院分娩期常見并發(fā)癥及技術(shù)弱項，定期開展相關(guān)診療指南及技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)和再教育，主要涵蓋陰道手術(shù)助產(chǎn)、產(chǎn)科出血、產(chǎn)道裂傷、分娩管理及孕期保健等主題。

針對薄弱環(huán)節(jié)，提出助產(chǎn)管理流程優(yōu)化方案，包括孕婦妊娠風(fēng)險篩查和評估、孕婦分級分類管理、陰道分娩手術(shù)助產(chǎn)指征判斷、產(chǎn)房安全核查、分娩期產(chǎn)程管理、應(yīng)急處理預(yù)案制定、MDT團隊組建和啟動等。

五、建立預(yù)警，有效實施

產(chǎn)房是產(chǎn)科安全質(zhì)量管理的核心，陰道分娩并發(fā)癥的大多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)房，產(chǎn)房的規(guī)范化管理是以患者為中心，以安全質(zhì)量為底線，采用預(yù)測、預(yù)警的預(yù)見性醫(yī)療模式管理產(chǎn)房。從硬件設(shè)施到救治流程，從人員配置到團隊協(xié)作，均提出了新要求，從而進一步提高產(chǎn)房安全性。產(chǎn)房安全核查表是基于臨床指南、規(guī)范、操作流程等一系列臨床技術(shù)和管理的要求整合而成的簡單、易懂、易執(zhí)行的系統(tǒng)性工具包，以降低母嬰傷害為目的，通過預(yù)測、預(yù)警、預(yù)防、預(yù)案、預(yù)演來持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，有效降低陰道分娩并發(fā)癥。

建立預(yù)案，包括人員、藥物、物品，嚴(yán)格落實妊娠風(fēng)險篩查評估。產(chǎn)后出血常見高危因素包括多胎妊娠、巨大兒、多次宮腔手術(shù)操作史、輔助生殖、貧血、妊娠期高血壓疾病、既往有血液系統(tǒng)疾病等；產(chǎn)道裂傷的高危因素包括巨大兒、肩難產(chǎn)及器械助產(chǎn)等。其中，部分因素可在孕期和分娩前識別。

醫(yī)療質(zhì)量管理，按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)持續(xù)改進的過程。再次強調(diào)產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該懂得醫(yī)療質(zhì)量管理！

綜上所述，建議在規(guī)范疾病診斷編碼的基礎(chǔ)上，從促進分娩安全管理、提高助產(chǎn)技術(shù)、完善妊娠風(fēng)險評估管理和規(guī)范疾病診斷編碼等多方面入手，充分運用質(zhì)量管理工具，摸清現(xiàn)狀，剖析原因，針對陰道分娩并發(fā)癥重點病種開展有針對性的質(zhì)量改進措施，有效減少陰道分娩并發(fā)癥，尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，保障母嬰安康。

趙揚玉教授

北京大學(xué)第三醫(yī)院

主任醫(yī)師、二級教授、博士生導(dǎo)師、北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，國家產(chǎn)科質(zhì)控中心執(zhí)行主任，主持20余項科研課題，包括“十四五”“十三五”國家重點研發(fā)計劃重點專項、國家自然基金、國家科技支撐計劃、北京市自然科學(xué)基金等。以第一或通訊作者在NEJM、Gut、BMC Med等國際期刊和國內(nèi)核心期刊發(fā)表論文百余篇，主編、副主編著作15部全國婦幼健康科學(xué)技術(shù)獎科技成果獎一等獎、二等獎、三等獎，中國出生缺陷科學(xué)技術(shù)獎，五洲女子科技獎，北京優(yōu)秀醫(yī)師，北京市三八紅旗獎?wù)?，首都十大健康衛(wèi)士，中宣部、國家衛(wèi)生健康委2021年“最美醫(yī)生”等。

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