深靜脈血栓肺栓塞預(yù)防及護(hù)理 規(guī)范 深靜脈血栓肺栓塞預(yù)防及護(hù)理規(guī)范 靜脈血栓栓塞癥（(venousthromboembolism， VTE ）包括深靜脈血栓形成 (deep  venous  thromboembolism  ，DVT)  和肺血栓栓塞 癥（ (pulmonary  thromboembolism  ， PTE）。  DVT  多 發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞。肺栓塞發(fā)病急、 病情重、預(yù)后差、病死率高，且發(fā)病癥狀不典型，易漏診、 誤診，早期識(shí)別高?；颊撸皶r(shí)進(jìn)行預(yù)防和治療可有效降低 肺栓塞的發(fā)生率和病死率，提高醫(yī)療質(zhì)量。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì) 血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)制定的《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥 預(yù)防與管理建議》和歐洲心臟病學(xué)會(huì)的《急性肺栓塞診斷和 管理指南》，特制定我院深靜脈血栓- 肺栓塞預(yù)防及護(hù)理規(guī) 范。 一、深靜脈血栓- 肺栓塞預(yù)防 1、發(fā)生深靜脈血栓 - 肺栓塞的危險(xiǎn)因素包括 ( 深靜脈血栓 Autar 評(píng)分中包括的危險(xiǎn)因素 ) 深靜脈血栓 Autar 評(píng)分 年齡相關(guān)（周歲） 體型/肥胖指數(shù)(BMI) 評(píng) 分 1 ． 10-30 Wt(kg/Ht(m)2 ) 0 2 ． 31-40 BMI= 體重（ kg ）÷身 1 3 ． 41-50 高（ m）2 2 4 ． 51-60 體 型 3 5 ． 61-70 BMI 評(píng)分 4 6 ． 70 1) 體 重 不 足 5 16-18 0 2) 體 重 適 中 20-25 1 3) 超 重 26-30 2 4) 肥 胖 31-40 3 5) 過 度 肥 胖 40 4 運(yùn) 動(dòng) 能 力 特殊風(fēng)險(xiǎn)種類 評(píng)分 口服避孕藥： 能 走 動(dòng) 評(píng) 分 20-35 歲 0 運(yùn)動(dòng)受限（需要輔 1 35 歲 助工具） 1 2 激素替代治療 2 懷孕及產(chǎn)褥期 運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人 3 易 栓 癥 協(xié)助） 2 4 輪 椅 3 完全臥床 4 創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類 外科干預(yù)：僅對(duì)一項(xiàng)適 評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前） 合的外科干預(yù) 評(píng) 評(píng)分 分 頭部損傷 1．小手術(shù)30 分 鐘 1 1 2．擇期大型手術(shù) 胸部損傷 2 3．急診大手術(shù) 1 3 4 ．胸部手術(shù) 脊柱損傷 3 5 ．婦科手術(shù) 2 3 6 ．腹部手術(shù) 盆腔損傷 3 7．泌尿外科手術(shù) 3 3 8．神經(jīng)外科手術(shù) 下肢損傷 3 9．骨科手術(shù)（腰部以 4 下） 4 現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾病：評(píng)估說明 選 擇 相 應(yīng) 項(xiàng) 目 評(píng) 分評(píng)分：從每個(gè)表格中選 評(píng)分擇相應(yīng)的選項(xiàng)，評(píng)分并 潰瘍性結(jié)腸炎計(jì)算總分?jǐn)?shù)； 1 2) 紅血球增多癥總 分： 2 3) 靜脈曲張?jiān)u 估醫(yī)生： 4) 慢性心臟疾病日期： 3 5) 急性心肌梗塞護(hù) 士 長(zhǎng) ： 4 6) 惡性腫瘤（活性） 日期 5 腦血管意外 68)DVT病史 7 評(píng)估方案 評(píng) 分 風(fēng)險(xiǎn)分類 =10 低危 11-14 危 =15  預(yù)防策略 低危：無須特殊處理，鼓勵(lì)盡早活動(dòng)； 中危、高危： 口基本預(yù)防 口物理預(yù)防 口藥物預(yù)防 高危 2、對(duì)重點(diǎn)科室重點(diǎn)病人實(shí)施住院病人深靜脈血栓- 肺 栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估細(xì)則 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：使用深靜脈血栓評(píng)分表《深靜脈血栓Autar 評(píng)分》，醫(yī)生 對(duì)每位入院患者入院24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 。同時(shí)強(qiáng)調(diào)針對(duì) 每一位住院患者在住院期間應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。如發(fā) 生脫水、感染等病情變化，侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和硬膜外脊 髓麻醉之前 4h 和之后 12h 等 3、根據(jù)深靜脈血栓- 肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估層級(jí)采取相應(yīng)預(yù)防 措施。 低危：無須特殊處理，鼓勵(lì)盡早活動(dòng)； 中危：預(yù)防措施：①基本預(yù)防或②物理預(yù)防或③藥 物預(yù)防 ①基本預(yù)防：告知風(fēng)險(xiǎn)。健康宣教（戒煙、多飲水、控 糖降脂控體重等）。下肢無血栓形成可做被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)： 臥床、麻醉未醒按摩下肢腓腸肌， 10-30 分 / 次， 3 次/d ； 術(shù)后清醒做足踝背伸跖曲每次10 秒 *10 次 1 組， q1h 或 6 組/d ；足踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)。并多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作。術(shù)后抬高患者時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕。 ②物理預(yù)防：間歇充氣壓力泵30 分 / 次， 2-4 次/d ；下 床活動(dòng)穿抗血栓彈力襪。 ③藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑藥物抗凝。 高危：預(yù)防措施： ①基本預(yù)防 + ②物理預(yù)防 + ③藥物預(yù)防 (4) 超高危：預(yù)防措施：①+ ② + ③ + ④； ④實(shí)施三級(jí)高危隨訪監(jiān)控 護(hù)士每班觀察記錄超高危病人肢體循環(huán)情況，護(hù)士長(zhǎng)每 天評(píng)估檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況，每月匯總，護(hù)理部跟蹤檢 查并提出指導(dǎo)意見。 4、做好靜脈保護(hù): 長(zhǎng)期靜脈輸液時(shí)，要注意經(jīng)常更換穿刺部位，避免在同 一處進(jìn)行反復(fù)穿刺。避免下肢靜脈輸液，尤其是左下肢。輸 注對(duì)血管有刺激性的藥物時(shí)，應(yīng)給予稀釋，緩慢靜滴，同時(shí) 輸

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