摘要

目的：

總結(jié)1例雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血行子宮動脈栓塞術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析1例雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血行子宮動脈栓塞術(shù)的臨床資料，總結(jié)臨床護(hù)理要點(diǎn)。在剖宮產(chǎn)術(shù)后，通過護(hù)理人員的密切觀察及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的征兆，經(jīng)過藥物治療后，仍不斷出血；行子宮動脈栓塞術(shù)后，加強(qiáng)觀察產(chǎn)后出血情況，預(yù)防再次出血的發(fā)生；觀察過程中做好抗感染護(hù)理；注重產(chǎn)婦體溫護(hù)理及心理護(hù)理，幫助產(chǎn)婦度過危險期。結(jié)果：通過積極有效的護(hù)理，產(chǎn)婦于術(shù)后第6天順利出院。

結(jié)論：

產(chǎn)科護(hù)士在臨床護(hù)理工作中應(yīng)具備評判性思維的能力，嚴(yán)格執(zhí)行剖宮產(chǎn)術(shù)后監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的征兆，產(chǎn)后出血通過行子宮動脈栓塞術(shù)能有效地預(yù)防不良結(jié)局的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：

雙胎妊娠；產(chǎn)后出血；子宮動脈栓塞術(shù)；個案護(hù)理

            產(chǎn)后出血   (postpartumhemorrhage，PPH)   是指經(jīng)陰道分娩24小時內(nèi)出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)分娩時出血量≥1000 ml，是導(dǎo)致全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。造成產(chǎn)后出血的主要原因[2]有子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能異常等。隨著我國輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，雙胎妊娠呈明顯上升趨勢，而雙胎妊娠正是產(chǎn)后出血的高危因素之一[3]。大多數(shù)患者經(jīng)保守治療，如使用止血劑，宮腔填塞等可以止血，但少數(shù)難治性產(chǎn)后出血需髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，次全子宮或子宮切除術(shù)來控制出血，挽救生命，子宮動脈栓塞術(shù)成為產(chǎn)后大出血，經(jīng)保守治療無效后的首選方法[4]。本院于2021年5月21日收治了1例雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血行子宮動脈栓塞術(shù)的孕婦，術(shù)后護(hù)理人員通過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，評判性思維及時發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)后出血的征兆，經(jīng)藥物治療和行子宮動脈栓塞術(shù)，抗感染等方法綜合治療，精心護(hù)理，產(chǎn)婦于術(shù)后第6天康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下：  

病例介紹

      孕婦，王某，34歲。主訴：停經(jīng)35+6周伴腹膨隆。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2021-9-12，因“右側(cè)輸卵管積水”于唐都醫(yī)院行IVF-ET術(shù)（移植囊胚2枚），推算預(yù)產(chǎn)期：2020-6-19。2021-5-21于我院常規(guī)產(chǎn)檢行超聲提示宮頸管有效長度2.0cm，目前呈閉合狀態(tài)，偶有腹部墜脹感，無腹痛陰道出血等不適，自覺胎動正常，門診擬“孕1產(chǎn)0 35+6周妊娠：雙胎妊娠（雙絨雙羊）”收入院。既往史：11年前因右側(cè)宮外孕行宮腔鏡下右側(cè)輸卵管開窗取卵術(shù)：1年前因IVF-ET術(shù)失敗，超聲提示輸卵管積水行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，2次IVF-ET術(shù)（均失?。瑹o食物、藥物過敏史。入院診斷：1.雙胎妊娠（雙絨雙羊）；2.孕1產(chǎn)0 35+6周妊娠先兆早產(chǎn)；3.IVF-ET術(shù)后。入院后完善相關(guān)檢查，給予地塞米松肌注促胎肺成熟等保胎治療，于5月25日晨，孕婦自覺左側(cè)胎兒胎動較前減少約1/3，右側(cè)胎兒胎動如常，同時胎心監(jiān)護(hù)提示左側(cè)不典型NST（基線100-110次/分，偶可見胎心減速，最低90次/分）；右側(cè)正常NST。再次復(fù)查胎監(jiān)提示同前，因胎兒窘迫可疑，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血約700ml。術(shù)后返回病房發(fā)生產(chǎn)后大出血，雖經(jīng)促宮縮、止血治療有效，但仍有少量出血，隨即急診行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后返回病區(qū)，子宮收縮好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑給予全身支持、抗感染、補(bǔ)液等治療，輸入懸浮少白紅細(xì)胞2U。術(shù)后第6天順利出院。

護(hù)  理

1        

術(shù)后監(jiān)測生命體征24小時，每15分鐘按摩子宮一次，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的征兆。護(hù)士如何做到迅速判斷病情、快速處理是提高搶救成功率的關(guān)鍵[5]。經(jīng)過評估，該產(chǎn)婦系雙胎妊娠、IVF—ET術(shù)后，有發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素[6]。17：10返回病房后，責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)交接，了解產(chǎn)婦術(shù)中生命體征變化情況及術(shù)中用藥情況；給予心電監(jiān)測、持續(xù)低流量吸氧。心率56次/分，呼吸20次/分，血壓128/72mmHg，血氧飽和度98％，合理設(shè)置報警值，監(jiān)測生命體征變化；給予雙沙袋加壓，識別有無早期心衰表現(xiàn)。觀察切口輔料有無滲血滲液，宮底高度有無異常增高，陰道出血量的多少，預(yù)防性使用縮宮素等治療。術(shù)后1h內(nèi)因產(chǎn)婦陰道出血量持續(xù)增多，造成產(chǎn)婦不良心理因素，導(dǎo)致產(chǎn)婦血壓維持130/78~155/98mmHg之間，心率維持在60-90次/分之間為之后對產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)明確方向。

2        

抗休克治療與護(hù)理。

護(hù)理要點(diǎn)：抗休克治療，預(yù)防出血性休克、DIC的發(fā)生，尋找出血原因。及時與主管醫(yī)生，當(dāng)班護(hù)理組長及麻醉師積極有效溝通，尋求團(tuán)隊(duì)的幫助；立即開放兩路靜脈通路，主管醫(yī)生消毒會陰雙合診按摩子宮，掏出血凝塊約400ml，子宮下段收縮欠佳，立即給予卡貝縮宮素100ug靜推，麥角新堿0.2mg肌注，氨甲環(huán)酸靜滴，急查血常規(guī)、凝血，配紅細(xì)胞2U，快速補(bǔ)液，觀察15分鐘，17：40自陰道掏出積血約100ml，按摩子宮，肌注卡前列素氨丁三醇250ug出血減少。因考慮雙胎、子宮肌纖維過度牽拉導(dǎo)致子宮下段收縮差，雖經(jīng)促宮縮、止血治療有效，但仍有少量出血，若繼續(xù)保守治療可能再次出現(xiàn)大量出血、失血性休克、DIC等危及生命，告知家屬目前情況及風(fēng)險，其表示同意行介入治療，隨即急診行子宮動脈栓塞術(shù)，嚴(yán)密觀察陰道出血情況。

3        

介入術(shù)后預(yù)防再出血的觀察與護(hù)理。

因?yàn)樵摦a(chǎn)婦系雙胎妊娠、IVF—ET術(shù)后，有發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素[6]。因此介入術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)是繼續(xù)觀察出血量，預(yù)防再次大量出血的發(fā)生。具體措施：

（1）術(shù)肢制動2小時，12小時后拆繃帶，無特殊24小時可下地輕微活動，特別要注意下肢皮溫，及足背動脈搏動情況，了解肢體循環(huán)情況。

（2）嚴(yán)密觀察生命體征變化，心率的變化早于血壓的變化；

（3）詢問產(chǎn)婦自覺癥狀；

（4）每30分鐘按摩子宮一次，觀察陰道出血量有無增多；

（5）觀察尿量的多少；

（6）注重產(chǎn)婦的主訴。

4        

介入術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理。

產(chǎn)婦于術(shù)后2天開始發(fā)熱，波動范圍在37.5-38.5℃之間，發(fā)熱原因有以下兩點(diǎn)：

（1）有產(chǎn)后出血史，陰道操作次數(shù)多；

（2）急診行介入栓塞子宮動脈，存在感染因素，該產(chǎn)婦監(jiān)測體溫每4小時一次，術(shù)后體溫最高達(dá)38.5℃，及時給予物理降溫后體溫趨于正常；關(guān)注血常規(guī)，感染指標(biāo)及白蛋白變化，產(chǎn)婦術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.06×109/L，血紅蛋白測定112g/L，超敏C反應(yīng)蛋白定量＞5mg/L，C反應(yīng)蛋白73.81mg/L，降鈣素原0.076ng/ml，白蛋白23.9g/L，給予輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，囑其加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)下床活動，嚴(yán)密觀察子宮復(fù)舊情況及病情變化；保持泌乳通暢，避免因脹奶而引起發(fā)熱，新生兒因早產(chǎn)轉(zhuǎn)本院新生兒科，因此指導(dǎo)產(chǎn)婦學(xué)會如何擠奶至關(guān)重要，每日責(zé)任護(hù)士床旁指導(dǎo)乳房護(hù)理一次，產(chǎn)婦每2-4小時排空乳汁一次，未發(fā)生脹乳情況；增加機(jī)體抵抗力：產(chǎn)婦術(shù)后2天已排氣，指導(dǎo)其增加瘦肉，雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。

5        

心理護(hù)理。

產(chǎn)婦短時間內(nèi)經(jīng)歷了手術(shù)-出血-再手術(shù)，情緒多有緊張，恐懼，責(zé)任護(hù)士主動的關(guān)心產(chǎn)婦，陪伴，安慰，耐心聽取產(chǎn)婦主訴，鼓勵其說出疑慮，主要擔(dān)心2個問題：疾病預(yù)后，是否會有再次大出血的發(fā)生，介入手術(shù)是否安全；新生兒目前情況有無異常。針對其心理特征，責(zé)任護(hù)士向其講解疾病的程度和目前給予的治療方案；告知介入手術(shù)的相關(guān)知識及其他產(chǎn)婦介入成功的案例，增強(qiáng)產(chǎn)婦的信心；告知產(chǎn)婦新生兒主要是因?yàn)樵绠a(chǎn)在新生兒科觀察，目前一切監(jiān)測正常；產(chǎn)婦提出的各種問題給予耐心解釋，同時將病房燈光調(diào)至柔和的光線，促進(jìn)睡眠；避免醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)婦床邊討論病情；囑產(chǎn)婦丈夫多陪伴，肢體共情。產(chǎn)婦焦慮恐懼癥狀減輕，心情逐漸平緩。

6        

疼痛的護(hù)理。 

由于產(chǎn)婦按摩子宮的次數(shù)相對較多，疼痛較為明顯，因此教會產(chǎn)婦正確使用鎮(zhèn)痛泵，使用收腹帶的方法減輕腹部切口張力，分散注意力等使其減輕疼痛。

小  結(jié)

隨著我國三胎政策的實(shí)施，輔助生殖技術(shù)的迅速發(fā)展，雙胎妊娠呈明顯上升趨勢，為降低孕產(chǎn)婦死亡率，加強(qiáng)對產(chǎn)后出血的預(yù)防和護(hù)理工作不容小覷。80％產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，所以作為護(hù)士，應(yīng)具備評判性思維的能力，嚴(yán)格執(zhí)行剖宮產(chǎn)術(shù)后監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的征兆，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生，掌握各種急救應(yīng)急預(yù)案，配合醫(yī)生做好相應(yīng)的處理。作為基層醫(yī)院工作6年的我來說，認(rèn)為護(hù)士熟知產(chǎn)后出血的救護(hù)措施非常重要，要做到積極主動，分秒必爭，減少產(chǎn)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。介入手術(shù)止血效果迅速，創(chuàng)傷小，便于操作，并發(fā)癥少，特別對于有生育要求的女性來說，能保住子宮，保留妊娠權(quán)力和正常的生理功能。 在基層醫(yī)院，我科只有一例產(chǎn)后出血并成功介入治療的產(chǎn)婦，經(jīng)過護(hù)理這位產(chǎn)婦，讓我知道不是只有宮腔球囊填塞和子宮切除等治療手段才能完全扼制產(chǎn)后出血。  最重要的是，在護(hù)理這位產(chǎn)婦的過程中，我學(xué)到了介入術(shù)后如何做好病情觀察，如何監(jiān)測足背動脈搏動情況等，更深入了解到雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)及觀察內(nèi)容，熟練掌握了介入手術(shù)相關(guān)理論知識及病情觀察要點(diǎn)，使自己的專業(yè)知識得到進(jìn)一步提升    。

（延安大學(xué)咸陽醫(yī)院  楊倩男）

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(9):641-646.  [2]劉興會,何鐳.產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2020,36(2):123-126.  [3]Committee on Practice Bulletins一Obstetrics．Practice Bulletin No．183：postpartum hemorrhage[J]．0bstet Gynecol，2017，130(4)：e168-e186.  [4]沈麗霞,王子蓮.血管栓塞及腹主動脈球囊預(yù)置防治產(chǎn)后出血的研究進(jìn)展[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2017,20(5):389  [5]劉華玲,趙惠芬,曾奕明,等.護(hù)士綜合應(yīng)急能力培訓(xùn)體系的構(gòu)建和實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2019，54（8）：1136-1141.DOI：10.3761/jissn.0254-1769.2019.08.003  [6]楊曉燕,周瑋.雙胎妊娠產(chǎn)后出血相關(guān)危險因素臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2018,47(23):3105-3107,3111.   

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