??□上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心 上海市糖尿病研究所 于浩泳 賈偉平

??減重與控糖對多數(shù)糖尿病患者來說都不是簡單的事情，它需要足夠多的耐心、強大的意志力以及保持健康的決心。無論吃藥還是打針，至今我們尚未找到能根治糖尿病的方法。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)對于一部分伴有肥胖的糖尿病患者，外科手術(shù)竟然是“最好”的治療方法，它既能降糖還能減重，是名副其實的一舉多得。那么代謝手術(shù)是怎么發(fā)展起來的？糖尿病患者經(jīng)過代謝手術(shù)后身體狀況會有哪些變化？它適合哪類糖尿病患者？本期周末講壇我們邀請上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心的專家為大家詳細(xì)解讀代謝手術(shù)。

??代謝手術(shù)VS減重手術(shù) 哪個名字更好

??糖尿病是傳統(tǒng)內(nèi)科疾病，治療方法包括飲食控制、適量運動、藥物治療、血糖監(jiān)測及健康教育這“五駕馬車”。近年來，隨著人們認(rèn)知程度和接受程度的提高，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為代謝手術(shù)有望成為治療糖尿病的“第六駕馬車”。其實，發(fā)現(xiàn)代謝手術(shù)能夠治療糖尿病，真是個意外的驚喜。

??從20世紀(jì)50年代開始，有外科醫(yī)生嘗試通過手術(shù)幫助一些肥胖患者減肥，手術(shù)的思路就是改變患者的胃腸通路，減少患者對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而達(dá)到減重的效果。減重手術(shù)發(fā)展了幾十年后，到20世紀(jì)90年代中期，國外醫(yī)生在實施胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療超級肥胖癥患者時，偶然發(fā)現(xiàn)手術(shù)后合并2型糖尿病的患者不僅體重明顯減輕，血糖也恢復(fù)了正常，甚至有些患者能長期不再服用降糖藥物。1995年，一篇名為“誰能想到，手術(shù)居然是治療2型糖尿病最好的方法”的學(xué)術(shù)論文在《美國外科學(xué)年鑒》發(fā)表，文章反響巨大，減重手術(shù)一夜爆紅，成了糖尿病乃至代謝治療領(lǐng)域的香餑餑。

??此后，圍繞“手術(shù)治療肥胖及2型糖尿病”的臨床及基礎(chǔ)研究不斷涌現(xiàn)。當(dāng)越來越多的證據(jù)提示減重手術(shù)確實能降糖后，專家們認(rèn)為減重手術(shù)對2型糖尿病的治療意義已經(jīng)超越了對肥胖癥的治療意義，其對多種代謝指標(biāo)的改善均有治療意義且治療機制涉及內(nèi)分泌激素的調(diào)整，因而決定給這類手術(shù)更適當(dāng)?shù)拿Q——代謝手術(shù)。2016年5月，來自45個國際學(xué)術(shù)組織的48位代表在英國倫敦召開第二屆國際糖尿病外科高峰會議上，發(fā)布了關(guān)于“代謝手術(shù)治療2型糖尿病”的全球聯(lián)合聲明，正式確立了外科手術(shù)在2型糖尿病治療領(lǐng)域的重要地位，具有重大的里程碑意義。

??代謝手術(shù)有什么好處

??2型糖尿病原名為成人發(fā)病型糖尿病，多在35歲~40歲之后發(fā)病，占糖尿病患者的90%以上。2型糖尿病患者中存在一部分特殊人群，即糖尿病合并肥胖、超重或腹型肥胖的患者，他們常常在糖尿病治療“五駕馬車”的共同管理下，也難解決血糖和肥胖問題。所幸，經(jīng)過近20年的臨床實踐反復(fù)證明，代謝手術(shù)對于2型糖尿病合并肥胖的治療效果非常顯著。

??據(jù)美國Cleveland臨床醫(yī)學(xué)中心一項研究表明，代謝手術(shù)能迅速改善肥胖2型糖尿病患者的體重和血糖。同時，血脂、血壓等各項指標(biāo)在術(shù)后半年達(dá)到最大降幅，并在隨后的5年中能保持穩(wěn)定，45%的患者在不依賴藥物的情況下能保持血糖達(dá)標(biāo)，而這一比例在內(nèi)科治療組中僅為2%。生存質(zhì)量評價發(fā)現(xiàn)手術(shù)組在社會角色、日常情緒、軀體疼痛、易疲勞程度、軀體功能等8個維度均較內(nèi)科治療組評分提高，表明這些患者術(shù)后自我評價的提高以及家庭、社會角色的回歸。通過對“胃轉(zhuǎn)流手術(shù)”和“袖狀胃切除術(shù)”兩組手術(shù)方式相比較，前者較后者在糖尿病緩解及減重方面似乎效果更佳。

??另一項瑞典肥胖研究發(fā)現(xiàn)，代謝手術(shù)能有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生，其中胃轉(zhuǎn)流手術(shù)可使肥胖患者在未來14年中糖尿病的發(fā)病風(fēng)險下降88%。一項來自美國猶他州大學(xué)的研究中，共有19577例肥胖患者納入，經(jīng)過平均7年多的隨訪發(fā)現(xiàn)：胃轉(zhuǎn)流手術(shù)能顯著降低肥胖患者因冠心病、糖尿病及腫瘤引起的死亡。

??糖尿病及肥胖會導(dǎo)致多種并發(fā)癥及器官損害，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為這些并發(fā)癥難以逆轉(zhuǎn)。而國內(nèi)的研究表明，經(jīng)過胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療后，短期（6月～1年）內(nèi)即可使患者肺功能、動脈血管彈性、蛋白尿等一系列肥胖、糖尿病相關(guān)慢性并發(fā)癥及代謝綜合征得以明顯改善，甚至恢復(fù)正常。

??簡而言之，對于肥胖但沒有糖尿病的人，代謝手術(shù)可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生；對于肥胖伴有糖尿病的人，代謝手術(shù)可以減輕癥狀，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)各種并發(fā)癥，并最終提高患者的生活質(zhì)量，延長壽命。越來越多的研究，給人們帶來了太多驚喜，更刷新了糖尿病慢性并發(fā)癥難以逆轉(zhuǎn)的傳統(tǒng)觀念。

??黎黎和瑤瑤是一對親姐妹，年齡在四十歲上下，姐姐已經(jīng)患2型糖尿病4年了，妹妹患高血壓5年，手術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)也已經(jīng)患上了2型糖尿病，倆人還都有脂肪肝，手術(shù)前的體重都在100公斤左右。于是姐妹倆相約一起手術(shù)。術(shù)后3個月，她們體重分別降至80公斤和76公斤，姐姐的糖化血紅蛋白也降到5.6%，所有的降糖藥停了，妹妹的高血壓也明顯緩解。手術(shù)后一年，姐妹倆的體重進(jìn)一步下降到64公斤和58公斤，脂肪肝完全逆轉(zhuǎn)，身體各項指標(biāo)均正常，身材恢復(fù)了苗條，整個人煥然一新。

??某些染色體疾病如罕見遺傳性肥胖癥普拉德·威利綜合征，這種病的患者在新生兒期喂養(yǎng)困難、生長緩慢，一般自2歲左右開始無節(jié)制飲食，因此導(dǎo)致體重持續(xù)增加及嚴(yán)重肥胖，并進(jìn)一步導(dǎo)致高血壓、糖尿病等一系列代謝性疾病。對于這種病，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療往往療效甚微。

??宋女士就是一位普拉德·威利綜合征患者。我們?yōu)樗M(jìn)行了代謝手術(shù)，術(shù)后15個月，其貪食行為得以控制，體重指數(shù)從46.7逐漸降至36.7，糖化血紅蛋白也從6.9%降至4.3%。

??五花八門的減重手術(shù)

??在電視、網(wǎng)絡(luò)、微信中，我們總能看到減肥達(dá)人的身影，他們通過少吃多運動成功減重，令人羨慕不已。但事實上，單純靠毅力能夠成功減重并始終保持不反彈的胖人，只占所有肥胖者的5%。因此，在生活中我們身邊的胖子通常始終是胖的。減肥這樣難，所以就有醫(yī)生想到了手術(shù)。減重手術(shù)的歷史可以追溯到20世紀(jì)50年代，最早期的減重手術(shù)選擇切除部分小腸，減少食物在小腸的消化和吸收，以此來減輕體重，術(shù)后將小腸殘端留在體內(nèi)不與任何組織縫合在一起。

??給胃捆個腰帶

??隨著技術(shù)的逐漸發(fā)展，醫(yī)學(xué)界開始采用胃部套環(huán)限制食物流量、減少吸收，被稱作垂直胃綁帶術(shù)。這個手術(shù)就好像用硅膠或聚丙烯制的套環(huán)，給胃扎上了一個腰帶，治療后會在患者食道進(jìn)入胃的開口處下方塑造一個小胃囊。手術(shù)后，患者再次進(jìn)食的時候，僅僅把小胃囊填滿后就會有明顯的飽腹感，以此來限制進(jìn)食量。這種胃綁帶術(shù)術(shù)后早期效果很好，加之不用切開胃腸，患者的接受度高，曾經(jīng)是非常受歡迎的減重手術(shù)。但隨著治療后隨訪時間的延長，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不少人的胃囊會再次擴(kuò)大，體重反彈也就在所難免，因此還需要定期手術(shù)調(diào)整胃囊大小及套環(huán)位置。

??把胃縮短了

??為優(yōu)化減重效果，減重手術(shù)再次發(fā)展。到了20世紀(jì)80年代，醫(yī)學(xué)界開創(chuàng)出胃轉(zhuǎn)流手術(shù)，手術(shù)流程是先在胃上部做成一個小胃囊，將出口處與小腸相連，小胃囊的作用是減少攝食和消化。簡單地說，這個手術(shù)直接截取了患者的一大部分胃，雖然操作較為復(fù)雜，但遠(yuǎn)期減重療效較好，患者也不容易在手術(shù)后出現(xiàn)某些微量元素不足等營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。隨著手術(shù)效果被肯定，世界各地的外科醫(yī)生都開始嘗試這一方法，并且逐漸改良。比如術(shù)后胃小囊留大了，治療效果不好，留小了，患者吃不消，因此到底留多大，醫(yī)生們爭論了很久。直到最近，大家意見才慢慢統(tǒng)一，認(rèn)為比較理想的胃小囊預(yù)留大小在20毫升～25毫升左右，比半個雞蛋大不了多少。同樣的，還有很多手術(shù)參數(shù)也是醫(yī)生們一點一點實踐、觀察然后討論出來的。

??讓胃先瘦身

??2001年，第一例“袖狀胃切除術(shù)”施行，患者90%的胃被切除，剩下的胃形狀改變，被塑形成“管狀”或“袖狀”，故叫作“袖狀胃”。和之前的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)相比，這種手術(shù)保留了胃與十二指腸相通的幽門部分，也就保留了幽門的“關(guān)卡”作用。術(shù)后患者的腸胃不會為了盡快吸收食物而分泌大量消化液，導(dǎo)致碳水化合物在腸道快速吸收，血糖迅速升高的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象有個學(xué)名叫“傾倒綜合征”。要知道，糖尿病患者血糖劇烈波動是醫(yī)生和患者都不想看到的，因此袖狀胃切除術(shù)被認(rèn)為可能更適合糖尿病患者。

??血糖不僅要達(dá)標(biāo) 最好還能“穩(wěn)穩(wěn)的”

??血糖波動幅度增大會造成微血管的損害，加重糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，例如糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病。減重手術(shù)由于改變了胃腸道的容積或解剖序列，勢必對食物的消化、吸收、餐后血糖波動產(chǎn)生潛在影響。因此，揭示減重手術(shù)術(shù)后血糖波動的模式不僅可以全面評價手術(shù)療效，而且對糖尿病慢性并發(fā)癥的防治具有重要意義。

??迄今，國內(nèi)外均把空腹血糖、糖化血紅蛋白同時達(dá)標(biāo)定義為“糖尿病緩解”，而我們結(jié)合持續(xù)葡萄糖監(jiān)測技術(shù)的血糖波動正常值，提出了“雙重緩解”的概念，即在上述“糖尿病緩解”的基礎(chǔ)上同時達(dá)到血糖波動參數(shù)的達(dá)標(biāo)。我們通過對43例肥胖伴2型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后1年的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，如果采用“糖尿病緩解”定義，緩解率可達(dá)62.8%；如果采用“雙重緩解”標(biāo)準(zhǔn)，僅18.3%的患者獲得緩解。之所以提出“雙重緩解”的概念，主要是為了提高人們對減重手術(shù)后餐后血糖管理重要性的認(rèn)識，重視術(shù)后血糖波動對糖尿病慢性并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸的影響。換句話說，手術(shù)治療并不是治療的終點，術(shù)后醫(yī)生還會給出詳細(xì)的后續(xù)治療及康復(fù)計劃，還需要患者的積極配合，才能達(dá)到最好的效果。

??要想避免血糖波動，糖友在日常生活中可以采取以下措施：

??①避免食用高升糖指數(shù)的食物，如糯米、稀飯、奶油蛋糕、玉米等，這一點是最重要的；

??②進(jìn)食后避免久坐，適當(dāng)運動和散步；

??③合理用藥，進(jìn)餐的時間需配合降糖藥物的特性和作用時間。

??誰適合做代謝手術(shù)

??代謝手術(shù)的出現(xiàn)為2型糖尿病治療增添了新的選擇，尤其給那些肥胖2型糖尿病患者一個“重生”的機會。但是，任何方法都是有適用范圍的，手術(shù)并非是“包打天下”的超級武器。不少患者一聽說有這個方法，不加了解就興沖沖跑到醫(yī)院要求手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自己的情況并不適合，乘興而來、敗興而歸。有的患者甚至還對醫(yī)生產(chǎn)生了誤解，認(rèn)為醫(yī)生不肯幫助自己。那么什么樣的糖尿病患者才可以考慮手術(shù)呢？

??一定要同時滿足以下幾個條件：

??1.必須是2型糖尿病患者；

??2.體重指數(shù)≥27.5，而且越是肥胖的患者手術(shù)效果越理想。有些體重指數(shù)偏小的患者即使采用了手術(shù)，效果也欠佳；

??3.年齡16歲～65歲。考慮到身體發(fā)育、手術(shù)耐受、手術(shù)收益風(fēng)險比等諸多問題，目前把手術(shù)適用年齡定在這個范圍，當(dāng)然，在臨床實際操作中可以結(jié)合患者的意愿、身體實際狀況適當(dāng)放寬，但總的說來，年輕的患者手術(shù)效果相對更好；

??4.糖尿病病程≤15年。目前很多研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程的長短與術(shù)后療效關(guān)系密切，病程越短的患者療效越好。一般說來，病程5年以內(nèi)的療效最佳，超過10年的術(shù)后緩解率會明顯下降，超過15年的就不建議手術(shù)了；

??5.術(shù)前要有一定的胰島功能，空腹的C肽水平≥1ng/ml。胰島功能的好壞也直接影響術(shù)后的療效。很多研究證實：術(shù)前C肽水平較高的患者術(shù)后療效會更好。

??醫(yī)生在考慮某個患者能否施行代謝手術(shù)時，往往需要通盤考慮適應(yīng)證和禁忌證才能做出綜合判斷，只有嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，才能保證手術(shù)在安全科學(xué)的框架下合理開展，避免手術(shù)的不恰當(dāng)應(yīng)用，免得“一顆好苗長歪了”。

??經(jīng)過嚴(yán)格的適應(yīng)證選擇、周密的手術(shù)安排和合理的術(shù)后康復(fù)治療后，接受了代謝手術(shù)的患者多數(shù)能收獲健康的身體，自信的心態(tài)，擺脫糖尿病的藥物治療和心理壓力。

??不是所有胖糖友手術(shù)效果都好

??“通過治療后，哪些患者的效果更好”一直是醫(yī)生最希望知道的，同樣，在開展代謝手術(shù)為患者治療糖尿病后，我們也在努力尋找能夠預(yù)測治療效果的指標(biāo)。功夫不負(fù)有心人，最終我們發(fā)現(xiàn)，腹部脂肪多少和療效好壞的關(guān)系很密切。術(shù)前腹內(nèi)脂肪面積較大的患者（內(nèi)臟脂肪面積≥135cm2）術(shù)后更易達(dá)到糖尿病緩解。

??臨床上，醫(yī)生一般通過核磁共振的方法得到患者腹部的圖像。在臍平面的圖像上，我們可以清楚地看到并測量出患者的皮下和腹內(nèi)脂肪面積。而能和代謝手術(shù)療效直接掛鉤的是腹內(nèi)脂肪面積，這提示不同的體脂分布可能具有不同的病理、生理基礎(chǔ)和特點，因而對手術(shù)產(chǎn)生不同的“響應(yīng)”。依據(jù)這個特點，我們可以更好地篩選患者、制定手術(shù)適應(yīng)證，只給最需要、最適合的人做手術(shù)。

??這項研究發(fā)現(xiàn)一經(jīng)發(fā)表即受到國外同行的關(guān)注，巴西圣保羅市奧斯瓦德·克魯茲醫(yī)院肥胖和糖尿病中心主任Ricardo Cohen教授為我們這項研究撰寫的述評中指出：“腹內(nèi)脂肪可能比體重指數(shù)和腰圍更能反映肥胖者的表型特征，故術(shù)前評價腹內(nèi)脂肪集聚情況的確非常重要”。目前《代謝手術(shù)國際專家共識》以及美國糖尿病診療規(guī)范中，都引用了這項研究結(jié)果。

??大家都愛問

??手術(shù)怎么做，會留很大的疤痕嗎？

??代謝手術(shù)大多通過腹腔鏡的方法進(jìn)行操作，這項技術(shù)在臨床上已非常成熟，較以往的開腹手術(shù)是很大的進(jìn)步。外科醫(yī)生通常會在腹壁上打4~5個孔，通過這些孔道進(jìn)行腹腔手術(shù)操作，每個孔的直徑約為1cm，愈合后僅留下淡淡的疤痕，基本上不影響美觀。

??代謝手術(shù)危險嗎？

??手術(shù)總有一定的風(fēng)險。從外科角度講，會有出血、感染、腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生的可能。不過，外科醫(yī)生嫻熟的技法、精細(xì)的操作，護(hù)理人員術(shù)后精心的護(hù)理，術(shù)后早期下床活動等可以將這些并發(fā)癥的可能性降到最低。

??術(shù)后多久能恢復(fù)正常生活？

??一般術(shù)后1周~2周即可恢復(fù)正常的生活和輕中體力要求的工作。如果是重體力勞動者，可能需要更長時間的休養(yǎng)。

??治療后，體重和血糖會反彈嗎？

??體重和血糖是不是會反彈，這主要取決于患者在手術(shù)以后是否能夠重塑和堅持健康的生活方式。如果能夠長期保持健康的生活方式，體重和血糖能夠長期維持在正常范圍，從而達(dá)到糖尿病的長期緩解。

??術(shù)后會吃什么都不香嗎？

??不會影響食欲，但可能會帶來飲食偏好的改變。比如有的患者以前特別喜歡吃肉，在手術(shù)后對肉食就不感興趣了，變得比較喜歡吃蔬菜。

??不是特別胖的糖友，能做手術(shù)治糖尿病嗎？

??代謝手術(shù)主要還是針對體型比較肥胖、胰島素抵抗嚴(yán)重的患者。而對于體型不胖的患者，他的主要問題還是胰島素分泌不足。所以對此類手術(shù)的反應(yīng)不是特別理想，手術(shù)后可以達(dá)到減少藥量的效果，但很難完全“斷藥”。

??代謝手術(shù)貴嗎？

??有些人會覺得，吃藥或注射胰島素治療糖尿病并不貴，我為什么還要花錢、大費周章地去做手術(shù)呢？事實上，糖尿病患者需要長期用藥來維持血糖穩(wěn)定，而且隨著病程延長，會出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，不僅花銷巨大，對健康的危害更是難以估量。因此，從長遠(yuǎn)看，接受代謝手術(shù)治療是更省錢的。

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