【裁判要旨】

NO.1

互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)提供健康咨詢服務(wù)，醫(yī)生在平臺(tái)上注冊并向患者提供的健康咨詢服務(wù)，達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)便可構(gòu)成診療行為。如果這種“健康咨詢”的診療行為是經(jīng)過醫(yī)院同意的，那么如果診療行為存在過錯(cuò)，與患者損害后果有關(guān)的情況下，需要為醫(yī)生的侵權(quán)責(zé)任替代承擔(dān)賠償責(zé)任。此時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)被認(rèn)定為非執(zhí)業(yè)地點(diǎn)行醫(yī)。

案號(hào)：(2020)京03民終7774號(hào)

【案情簡介】

NO.1

2015年11月5日，張某主因“間斷胸悶10個(gè)月”入住北京某醫(yī)院，入院診斷：頻發(fā)室性早搏。當(dāng)日，局麻下行心臟電生理檢查+射頻消融術(shù)。2015年11月6日，出院。出院診斷：頻發(fā)室性早搏。出院醫(yī)囑：適當(dāng)休息，不適隨診。

NO.2

2015年11月9日至2015年11月18日期間，張某通過“春雨醫(yī)生”APP向醫(yī)生梁某（注：北京某醫(yī)院醫(yī)生，張某治療組成員）咨詢，咨詢記錄中梁某對張某回復(fù)有：“堅(jiān)持吃一個(gè)月的藥，然后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖”、“先量一下血壓，看看血壓低不低。再把你目前所有正在服用藥物列個(gè)單子發(fā)給我”、“不會(huì)增多它是減少早搏的，再觀察觀察”、“你好把你以前和現(xiàn)在做的檢查檢驗(yàn)結(jié)果都發(fā)給我”。

NO.3

2015年11月19日，張某死亡。

NO.4

庭審中，法院向司法鑒定所發(fā)函，要求其書面答復(fù)以下問題：“梁某”在“春雨醫(yī)生”APP平臺(tái)上針對張某所實(shí)施的行為是否存在過錯(cuò)；如存在過錯(cuò)，與張某死亡之間有無因果關(guān)系及責(zé)任程度。鑒定機(jī)構(gòu)答復(fù)如下：
1．梁某醫(yī)生在春雨醫(yī)生APP平臺(tái)上針對張某所實(shí)施的行為存在以下過錯(cuò)行為：
（1）未盡謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，未分析患者新出現(xiàn)的病情的原因并及時(shí)建議患者到醫(yī)院就診，存在不足；
（2）2015年11月18日患者再次咨詢醫(yī)生，未見后續(xù)的處理，此時(shí)從患者描述的癥狀看，患者癥狀明顯增多，病情有加重的可能，因此醫(yī)生應(yīng)告知患者要及時(shí)到醫(yī)院規(guī)范就醫(yī)，但未見后續(xù)截圖，未見醫(yī)生關(guān)于這方面的建議，存在不足。

2．因患者在北京某醫(yī)院出院后出現(xiàn)新發(fā)病情，多次咨詢梁某醫(yī)生，均未引起醫(yī)生重視，未及時(shí)建議到醫(yī)院規(guī)范就診，一定程度上延誤的患者的治療，因此上述過錯(cuò)行為中的第（1）項(xiàng)、第（2）項(xiàng)與被鑒定人張某的損害后果之間存在因果關(guān)系，但于患者未進(jìn)行尸體解剖，對鑒定造成了一定的影響，目前死亡原因?yàn)榕R床推斷：心源性猝死，不能排除其他急性疾病的可能，因此綜分析建議該過錯(cuò)行為占輕微原因。

NO.5

關(guān)于“春雨醫(yī)生”平臺(tái)：
在《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》中明確規(guī)定了平臺(tái)是需要為提供的服務(wù)承擔(dān)責(zé)任的，但是該平臺(tái)的監(jiān)管問題及對醫(yī)生的資質(zhì)審核問題等不屬于本所鑒定范圍，如經(jīng)調(diào)查，該平臺(tái)確實(shí)存在監(jiān)管不到位的問題，那么該平臺(tái)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，具體責(zé)任尚需法官進(jìn)一步判定。

NO.6

經(jīng)詢，鑒定人出庭答復(fù)稱，春雨公司和梁某在春雨醫(yī)生APP上針對張某的答復(fù)系咨詢行為，非診療行為，認(rèn)定梁某存在的“不足”是從專業(yè)上進(jìn)行評價(jià)，認(rèn)定該“不足”與張某的損害后果之間有因果關(guān)系，是依據(jù)患者的治療、咨詢、答復(fù)存在事實(shí)上的連貫性，認(rèn)為該不足能輕微的引起患者的損害后果，在引起患者損害后果的原因力中占輕微的比例，但該因果關(guān)系是事實(shí)上的因果關(guān)系還是法律上的因果關(guān)系，因該案所涉問題是新鮮事物，屬于難點(diǎn)問題。

NO.7

經(jīng)詢，梁某認(rèn)可收取張某支付給春雨公司的100元，北京某醫(yī)院未就此收費(fèi)；北京某醫(yī)院和梁某均認(rèn)為梁某在春雨醫(yī)生APP平臺(tái)上針對張某所實(shí)施行為系職務(wù)健康咨詢行為。

NO.8

北京某醫(yī)院和梁某稱，梁某是張某治療組成員，在張某手術(shù)中，非“術(shù)者”，參與術(shù)中的輔助工作（如標(biāo)測、鋪單），負(fù)責(zé)患者術(shù)后和出院隨訪。

【法院認(rèn)為】

NO.1

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條規(guī)定，診療活動(dòng)是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)。

NO.2

本案中，春雨公司非醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過互聯(lián)網(wǎng)為用戶提供互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)，經(jīng)營范圍為“健康咨詢（不含診療活動(dòng)）、健康管理（不含診療活動(dòng)）、互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)不含新聞、出版、教育、藥品和醫(yī)療器械的電子公告服務(wù)，含醫(yī)療保健”等。

NO.3

因此，一般情況下，“春雨醫(yī)生”APP上的注冊醫(yī)生為用戶提供的系健康咨詢服務(wù)，即由醫(yī)生通過患者的主觀描述，利用醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)給予一定的解惑及如何就醫(yī)方面的建議，而非診療行為。

NO.4

本案僅從梁某與張某在“春雨醫(yī)生”APP上的聊天記錄看，不能認(rèn)定梁某為張某所實(shí)施的系診療行為，梁某的答復(fù)即使存在不妥當(dāng)之處，亦難以認(rèn)定與患者死亡之間存在法律上的因果關(guān)系。

NO.5

但是，具體到本案中，梁某及北京某醫(yī)院均自認(rèn)梁某是張某治療組成員，參與張某手術(shù)中的輔助工作，負(fù)責(zé)患者術(shù)后及出院隨訪，且梁某在“春雨醫(yī)生”APP上答復(fù)張某所提問題得到了科室及北京某醫(yī)院同意，系職務(wù)行為。

NO.6

結(jié)合張某的就診及注冊“春雨醫(yī)生”APP的過程看，張某系在北京某醫(yī)院就診，行手術(shù)后出院時(shí)，通過梁某的推薦，花費(fèi)100元注冊了“春雨醫(yī)生”APP，并在該APP上與梁某溝通病情，而梁某經(jīng)科室及北京某醫(yī)院同意后，在“春雨醫(yī)生”APP上答復(fù)張某提出的問題。故應(yīng)當(dāng)認(rèn)定梁某為張某所提供的咨詢實(shí)際系代表北京某醫(yī)院對張某出院后的咨詢答復(fù)，為北京某醫(yī)院診療行為的延續(xù)，應(yīng)認(rèn)定為診療行為，而非一般的健康咨詢行為。對于梁某的過錯(cuò)，梁某及北京某醫(yī)院均認(rèn)可梁某系職務(wù)行為，故應(yīng)由北京某醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

NO.7

春雨公司取得了《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)復(fù)核同意書》及《電信與信息服務(wù)業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證》，具有提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)的經(jīng)營資質(zhì)，并對梁某的醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)進(jìn)行了審核，梁某的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)雖非北京某醫(yī)院，但確系北京某醫(yī)院的醫(yī)生，故春雨公司在“春雨醫(yī)生”APP平臺(tái)上將梁某標(biāo)注為北京某醫(yī)院醫(yī)生，并無不當(dāng)。且春雨公司在“用戶協(xié)議”中指出，“咨詢建議僅為依據(jù)提問者描述而提供建議性內(nèi)容，不能作為診斷及醫(yī)療的依據(jù)”，并明確提示“醫(yī)生回復(fù)僅為建議，具體診療請前往醫(yī)院進(jìn)行”，故法院難以認(rèn)定春雨公司存在過錯(cuò)。

NO.8

最終，法院判決北京某醫(yī)院賠償235877元。

【相關(guān)法律】

NO.1

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》
第八十八條：診療活動(dòng)：是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)。

NO.2

《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號(hào)）
四、（五）提供健康咨詢服務(wù)。結(jié)合簽約居民基本健康情況，通過面對面、電話、社交軟件、家庭醫(yī)生服務(wù)和管理信息系統(tǒng)等多種形式，為簽約居民提供針對性健康咨詢服務(wù)，包括健康評估、健康指導(dǎo)、健康宣教、疾病預(yù)防、就診指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等，密切簽約雙方關(guān)系，增加互信互動(dòng)，發(fā)展長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。

NO.3

《生活性服務(wù)業(yè)統(tǒng)計(jì)分類（2019）》（國統(tǒng)字〔2019〕44號(hào)）
0222：健康咨詢服務(wù)，指為居民健康提供相關(guān)咨詢的活動(dòng)；不包括心理健康咨詢。

NO.4

《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則(試行)》
第十九條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療過程中所產(chǎn)生的電子病歷信息，應(yīng)當(dāng)與依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷格式一致、系統(tǒng)共享，由依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展線上線下一體化質(zhì)控。互聯(lián)網(wǎng)診療病歷記錄按照門診電子病歷的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理,保存時(shí)間不得少于15年。診療中的圖文對話、音視頻資料等過程記錄保存時(shí)間不得少于3年。

【案件啟示】

NO.1

健康咨詢服務(wù)與診療服務(wù)存在差異，但是從司法實(shí)踐來講又不是完全割裂的。醫(yī)師在第三方平臺(tái)單獨(dú)進(jìn)行的“就診指導(dǎo)”，如果不涉及開藥、確診等行為的，一般不認(rèn)定為診療行為，無需按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師的要求進(jìn)行管理。但是，如果上述“就診指導(dǎo)”屬于線下診療行為的延續(xù)，則可能會(huì)被認(rèn)為是診療行為，此時(shí)相關(guān)的行政管理要按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理進(jìn)行。

NO.2

在第三方平臺(tái)發(fā)生的診療行為，如果涉及到線下診療行為的延續(xù)，一般屬于職務(wù)行為，則由此產(chǎn)生的相關(guān)民事責(zé)任原則上應(yīng)由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。對于此情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該制定相應(yīng)的規(guī)章制度、備案手續(xù)等，完善這方面的管理，避免相關(guān)責(zé)任的產(chǎn)生。

NO.3

在第三方平臺(tái)發(fā)生的診療行為，如果相關(guān)醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)辦理了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)手續(xù)，或者履行了會(huì)診等手續(xù)，那么相關(guān)的責(zé)任可能就需要平臺(tái)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以承擔(dān)。同時(shí)，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院快速發(fā)展的今天，也建議醫(yī)生在有資質(zhì)的平臺(tái)辦理相關(guān)手續(xù)后提供服務(wù)，避免非執(zhí)業(yè)地點(diǎn)行醫(yī)的行為產(chǎn)生，從而受到相關(guān)的行政處罰。

NO.4

醫(yī)生在第三方平臺(tái)提供健康咨詢或者診療服務(wù)，應(yīng)該按照線下診療的注意義務(wù)進(jìn)行。在服務(wù)的最后，應(yīng)該明確向“咨詢者”確認(rèn)“此次咨詢還有沒有別的問題，此次咨詢是否結(jié)束等”，避免因?yàn)榛貜?fù)不及時(shí)導(dǎo)致相關(guān)責(zé)任的產(chǎn)生。

NO.5

作為第三方平臺(tái)，要注意對人員資質(zhì)的核驗(yàn)，并對相關(guān)的圖文數(shù)據(jù)進(jìn)行妥當(dāng)?shù)谋９?。關(guān)于保管時(shí)限，可以參考《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則(試行)》的規(guī)定，保管至少三年。

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