http://www.cogonline.com/article/xshy/hykd/156016855.html   

    多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome, pcos）是女性常見內分泌紊亂性疾病，其發(fā)病率近10%。表現為無排卵、高雄激素血癥及超聲顯示卵巢的多囊改變。多數患者伴有代謝綜合征（metabolic syndrome, ms），表現為高血壓、高血脂、肥胖、胰島素抵抗及糖耐量異常。目前，pcos患者的月經不規(guī)則、無排卵、不孕癥以及多毛癥等癥狀的治療已相當規(guī)范，然而對其合并的ms尚缺乏足夠重視。肥胖在pcos患者中普遍存在，約30%美國婦女以及近60%pcos患者合并肥胖。本文探討減重手術對pcos患者代謝改善及生育能力的影響。由于青少年pcos患者增多，減重手術對這類患者的治療效果也將予以討論。上海東方醫(yī)院普外科朱江帆

一、pcos患者合并的代謝異常

    pcos患者合并胰島素抵抗、糖耐量受損十分常見，這兩者均為2型糖尿病前期表現。超過50%的pcos患者（即使是處于青春期的患者）合并胰島素抵抗，并最終發(fā)展為ms。ms是以多種代謝性危險因素為特征的臨床癥候群。具備中心性肥胖、甘油三酯水平升高、高密度脂蛋白膽固醇水平降低、血壓升高、空腹血糖升高5項危險因素中3項及以上者即可定義為ms。其發(fā)病率在普通人群約為25%，在pcos患者中高達40-50%。年輕pcos患者即可有血壓異常波動，甚至在青少年患者就能觀察到血壓調節(jié)機制的異常，而絕經期pcos高血壓的患病率是普通人群的2倍。過去往往簡單的認為pcos患者只是罹患ms風險增大，實際上pcos本身就是ms發(fā)生的一個相關的病理生理過程。有研究報道pcos與肥胖甚至ms之間存在直接的因果關聯。pcos患者多有低密度脂蛋白、甘油三酯增高，高密度脂蛋白降低，頸動脈內膜增厚等情況，發(fā)生致命或非致命性心血管事件的概率增加，40%的pcos患者在50歲之前合并糖尿病，上述這些疾病發(fā)生與否并不完全取決于bmi。一項年齡配對的對比研究顯示頸動脈中-內膜增厚和冠狀血管鈣化在pcos患者發(fā)生率更高。ms在青少年pcos患者的患病率近40%，而在合并肥胖的青少年患者中患病率更高（>60%），可見即使對年輕患者而言，肥胖明顯加重代謝異常的發(fā)生。

    肥胖是常見病，同時仍是目前治療最困難的疾病之一。bmi是肥胖診斷、治療、相關研究中的一個金標準。對于超重的女性而言，飲食控制、運動等生活方式的改變仍是控制體重的一線方法，但通過上述方式減輕體重10kg以上是非常困難的。目前藥物減肥的作用尚十分有限。通過改變生活方式來改善pcos患者代謝異常的效果并不理想。

二、減重手術

    目前使用最普遍的三種減重手術方式為：腹腔鏡可調節(jié)胃束縛術（lagb）、roux-en-y胃轉流術（lrygb）和胃袖狀切除術（lsg）。和藥物治療相比，對合并代謝異常，尤其是糖尿病而言，減重手術的性價比更高，同時亦能改善患者的心理狀況和身體形象，并明顯提高生活質量。

    減重手術的近、遠期風險都隨技術發(fā)展而減少。在上述三種減重手術中，lagb近期并發(fā)癥發(fā)生率降低，手術時間和術后住院時間最短，死亡率最低。但其術后長期并發(fā)癥發(fā)病率較高，可能與束帶滑脫或注水泵移位而需要二次手術有關。部分患者lagb由于束帶并發(fā)癥需要再次手術將束帶取出。lrygb是風險相對較大的手術方式，其主要問題是吻合口漏、腸梗阻以及術后的營養(yǎng)問題。lsg系相對較新的手術方式，術后并發(fā)癥應相應較低。

    減重手術后bmi和體重降低十分明顯，更重要的是，術后血糖、血脂異常和高血壓癥狀也得到明顯改善。合并ms絕經前患者術后胰島素抵抗會很快得以改善。術后一個月空腹血糖和胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數（homa-ir）可以降低超過50％。一項持續(xù)至術后48個月的研究指出，在年輕ms患者中，胰島素抵抗指數、空腹血糖、血糖曲線下面積和胰島素曲線下面積均得到改善。同時瘦素水平降低，脂聯素、抵抗素和胃饑餓素的水平增高，說明手術對代謝改善有明顯效果。lrygb和lgb術后很快就發(fā)現homa-ir降低、脂類代謝改善和50%，瘦素分泌減少。一項對20例輕女性（均為絕經前，平均年齡34歲）的研究顯示，接受lsg或lagb手術后患者腰圍減小，胰島素抵抗和脂類代謝改善。最近一項為期1年的前瞻性臨床對照研究對比了嚴格生活方式干預和lrgb兩種治療方式的效果。結果表明實施生活方式干預的患者在體重、體重指數、血糖和胰島素、血脂水平和血壓等方面均有不同程度的改善，但接受手術的患者改善的幅度更大，約為前者的 2 - 3倍。

三、減重手術對pocs的作用

    目前減重手術對pocs作用的文獻報道尚不多見。一項對17例pcos患者接受胃轉流或lagb術后隨訪報告表明，術后該組病人體重平均減輕41公斤，多數患者(12/17)恢復正常月經和自主排卵(10/12)，多毛癥得以改善，雄激素水平降低，homa-ir降低達50%。一項回顧性研究分析24例合并代謝綜合征的pcos患者接受lrygb術后情況。在超過2年多的隨訪中，所有患者都恢復了正常月經周期，一半以上多毛癥得以治愈，3個月內糖化血紅蛋白從8.2%下降至5.1%，高血脂、高血壓和糖尿病幾乎得以痊愈。更為可喜的是，5名患者在術后很短時間內即自然受孕。另一項針對接受lagb手術患者為期6年的前瞻性研究報道，78%代謝綜合征、48%pcos相關癥狀如閉經  、不孕或多毛癥得以緩解。6年中診斷為糖耐量受損的患者無1例發(fā)展為糖尿病。動物實驗結果表明，長期受高雄性激素影響的pcos大鼠模型表現為食物攝入、體重增加，停止排卵，以及血糖升高；而在接受了垂直束帶胃成形術后這些動物出現明顯的體重減輕、食物的攝入量減少，脂肪量降低以及空腹胰島素水平的正?；?。

    合并肥胖的pcos青少年患者增多使得pcos的治療更具挑戰(zhàn)性。盡管患者和醫(yī)生一開始可能對手術治療有所顧忌，但實際對這些年輕患者而言，這是很好的選擇。因為減重手術不僅能明確預防冠狀動脈疾病、避免ms發(fā)生，并且能長期、有效地減少發(fā)病率和死亡率。與普通人群相比，年輕pcos患者在50歲之前發(fā)生動脈粥樣硬化（通過測定頸動脈內中膜的厚度而診斷）和糖尿病的概率明顯升高，約為前者3 - 4倍。由于近20%青少年患者在19歲時就超重，因此對她們來說，控制飲食和鍛煉非常重要。藥物治療也不失為一種選擇，盡管目前報道其作用有限。奧利司他和西布曲明是fda最早批準用于減肥的藥物，但西布曲明因心血管副作用而被禁止使用，奧利司他也存在一定的胃腸道副作用和肝毒性。

四、針對青少年的減重手術

    青少年減重手術的研究報道較少，其手術標準在2004年基本確定，包括bmi > 40 kg / m2，合并其它疾病，身體發(fā)育成熟，至少為期6個月改變生活方式減重失敗的經歷，正確評估以及對手術必要的理解。此標準在2009年得以更新，且與成人手術標準類似：bmi > 40kg / m2或bmi > 35 kg / m2伴有明顯的合并疾病，包括ms。如果生活方式調整對青少年減重效果甚微且不能長久，手術不失為一個很好的選擇。lrygb和lagb是獲得fda批準的青少年人群減重手術方式。有報道指出，lrygb術后 bmi大約減少了35%，高血壓得以痊愈。相比較而言，lagb更受青少年歡迎，可能是由于住院時間縮短或并發(fā)癥發(fā)生率更低。研究表明，lagb術后青少年bmi減少超過10 kg / m2，80%以上高血糖和高血壓得以改善。最近一個有關青少年lagb手術的隨機對照研究報道，近80%患者體重明顯減輕，ms癥狀得到改善，胰島素敏感性增加。lsg由于未被fda批準應用于青少年，因此目前尚無這方面的數據。

五、減重手術對生育的影響

    對生育的要求也可能促使伴有ms的pcos的婦女考慮行減重手術。手術真能增加患者懷孕和生育的幾率嗎？針對pcos、肥胖和不育之間關系的研究已有多年。迄今為止，已知pcos會導致排卵停止、流產、卵泡損傷和子宮內膜感受性的改變。有效地體重減輕常能增加自發(fā)排卵的幾率。目前一般認為減重手術不應以促使排卵從而達到生育為目的。然而。患有ms的婦女懷孕的風險很高，需要面對的問題包括難以控制的糖尿病、先兆子癇、嬰兒發(fā)育障礙、更高的剖腹產率、更高的孕產婦死亡率和子女患代謝性疾病的風險增加。

    當患者選擇行減重手術時多已有懷孕的準備。最近一項對1538例接受減肥手術患者的回顧性調查表明，40%患者曾有過不孕不育，而18歲之前就肥胖患者不孕比例為55%，更重要的是，年齡在45歲以下婦女中有30%坦言今后能否懷孕是她們擔憂的主要問題。值得關注的是這些人中54%患有高血壓，33%患有糖尿病，46%有睡眠呼吸暫停。顯然，這些數據表明接受手術治療的患者已經意識到她們的生育風險，并且這些婦女絕大多數已經經過深思熟慮。

    育齡期婦女減重術后月經不規(guī)則的情況可以得到改善。pcos患者術后雄激素降低，性激素結合球蛋白增高。據報道手術后患者lh和fsh水平提高，并且由黃體lh和孕酮分泌衡量的排卵功能有所改善。此外，手術后瘦素水平的降低以及部分患者（10%-25%）的亞臨床甲狀腺功能減退癥的改善，這些變化均反應了生殖功能的改善，當然尚需更多的研究來支持這個結論。

    大量減重術后獲得妊娠的報告值得更深入研究。一項lsg術后研究表明，減重手術后患者有更高的懷孕率和較低的流產率。另一項大型回顧性研究發(fā)現，110位不孕肥胖患者術后有69人懷孕，術后bmi下降超過5 kg / m2預示未來2.5年內懷孕的幾率增加。有研究指出，相比于減重手術前需要藥物治療以增加懷孕幾率，術后3年這種需要明顯減少，并且術前無排卵的女性在手術后無需借助促排卵藥物或體外受精而懷孕。另一項研究表明，原發(fā)性不孕患者在接受減重手術后意外懷孕，這凸顯了對育齡患者術后避孕問題進行探討的必要性。合并ms的pcos患者會有安全的妊娠結局嗎？妊娠結局是否優(yōu)于未接受減重手術？大量的研究表明減重術后妊娠是安全的。一項減重術前、術后妊娠的對比研究表明，減重手術后發(fā)生妊娠糖尿病以及剖腹產的機會都顯著降低。此外，減重手術也不會增加產后出血、感染、難產或胎兒死亡的風險。另一項288例妊娠前是否行減重手術對照研究結果表明，接受減重手術后，患者罹患妊娠期高血壓和糖尿病及剖腹產的幾率降低，分娩時間和新生兒的體重減少，在整個研究過程中，只有8例患者出現減重手術相關并發(fā)癥：3例貧血，3例胃腸道不適，另有2例胃束帶滑脫。另一項對照研究結果表明，減重手術可治愈妊娠糖尿病，但未減少妊娠期高血壓的發(fā)生。而另一項研究報道，女性出現產后出血，產后子宮內膜炎和巨大胎兒的可能性較低，但早產兒的發(fā)生率較高。盡管有一項研究表明，母親接受減重手術后出生的孩子中，其成人后發(fā)生肥胖概率將減少約50%，但對于減重手術后出生的嬰兒的長期狀況了解尚有限。

    減重手術后是否要等到一個最佳時間才能懷孕？通常認為接受減重手術后需要至少12個月后才能懷孕，這是體重減輕和代謝異?；謴退枰臅r間。體重減輕最快的時期是手術后18個月，在這一體重迅速減輕的情況下，理論上容易出現營養(yǎng)和維生素缺乏。一項早期關于lagb術后研究顯示，在7位術后數月或1年內意外懷孕的女性中，5人成功分娩，2人流產。2例因妊娠期間束帶相關并發(fā)癥而需要再次手術。另外一些研究則得到同樣的結論，先天不孕患者在lagb或胃旁路術后1年內自然懷孕也有類似結果，20例接受lagb手術的患者術后平均16個月懷孕，2例出現手術并發(fā)癥。減重手術后1年內（平均7個月）104例懷孕者與385例術后1年以上（平均56.7個月）孕婦（年齡，bmi相配）進行比較，在合并疾?。ǜ哐獕海焉锾悄虿?，貧血），致命性后果（子宮內生長限制，羊水過少，胎兒巨大或極小，出生前后死亡），或分娩并發(fā)癥（分娩感應、增加，產后出血，早產或手術分娩）等方面并無明顯差別。目前研究表明，減重手術后體重減輕對母親和嬰兒是安全的。

     總而言之，pcos發(fā)病率較高且與肥胖和代謝綜合征密切相關。然而很多患者，尤其是青少年病人，其合并的代謝異常并未得到及早診治，從而導致日后病情不斷惡化直至發(fā)展成為ms。改變生活方式和對高危因素進行干預十分必要。盡管減重手術有各種近、遠期風險，但對年輕pcos患者而言，其術后潛在的益處要比已經罹患心血管疾病的老年患者更多。因此對合并ms的pcos患者，應告知減重手術在疾病治療中的作用，并提供相關的教育和咨詢。尤為重要的是，應注意觀察減重手術后年輕pcos患者的遠期療效。減重手術應該與改變生活方式等治療一樣成為合并肥胖和代謝綜合征的pcos患者的一線治療方法。

相關知識

多囊卵巢綜合征吧
送子鳥患了多囊卵巢綜合征，直接促排卵能治好嗎？
昆明多囊卵巢綜合征？你真的了解它嗎？
昆明什么是多囊卵巢綜合征？
昆明女性如何預防多囊卵巢綜合征？
昆明多囊卵巢綜合征會遺傳嗎？
昆明到底什么是多囊卵巢綜合征？
送子鳥多囊卵巢綜合征減肥成功后，就能自愈了嗎？
昆明多囊卵巢綜合征不治的隱患有哪些
昆明患上多囊卵巢綜合征能否懷孕

網址: 減重手術在多囊卵巢綜合征治療中的作用 http://www.u1s5d6.cn/newsview218428.html