“心病”為何需要“雙心”

當(dāng)你出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短等癥狀的時候你會找誰？你一定會說是“心內(nèi)科醫(yī)生”。

服藥后癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn)，情緒低落，多次換藥效果不好，你會找誰？十之七八你的會說是“心外科醫(yī)生”。

在十年以前也許只能如此選擇。如今卻有越來越多心血管內(nèi)、外科醫(yī)生會告訴你，你需要的是心臟內(nèi)、外科醫(yī)生和心理醫(yī)生一起為你診斷、治療和康復(fù)訓(xùn)練的“雙心門診”、“雙心查房”和“雙心會診”。

中華醫(yī)學(xué)會的調(diào)查顯示，心內(nèi)科是臨床各科中心理障礙發(fā)病率最高的科室。2005年在北京10家二、三級醫(yī)院的心血管內(nèi)科門診對連續(xù)就診的3260例患者進(jìn)行調(diào)查顯示，焦慮的發(fā)生率為42.5％，抑郁發(fā)生率為7.1％。其中，冠心病患者分別為45.8％和9.2％，高血壓患者分別為47.2％和4.9％。超過12%的心內(nèi)科門診的患者根本沒有器質(zhì)性病變，僅是患有驚恐障礙、軀體化障礙等心理疾??；大約三成的心血管疾病患者原本只有偶發(fā)早搏等輕微病變，只是因?yàn)獒t(yī)生解釋不到位或患者個性敏感而對健康過度擔(dān)憂而導(dǎo)致抑郁和焦慮，進(jìn)而病情加重和生活質(zhì)量降低。

嚴(yán)重的心血管病患者，如嚴(yán)重冠心病植入支架患者常常因?yàn)檫^度擔(dān)心而不敢出門，不敢活動，失去生活質(zhì)量，繼而發(fā)生抑郁和焦慮，增加了疾病復(fù)發(fā)和死亡的幾率。Schleifer等報道急性心梗發(fā)生后抑郁發(fā)生率高達(dá)35-45%，而伴有抑郁和焦慮的患者復(fù)發(fā)率比情緒穩(wěn)定的患者高25%，死亡率則高3-4倍。

另外，研究還表明，長期抑郁、焦慮不僅是冠心病發(fā)病重要因素之一，本身還可以單獨(dú)導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。而冠心病發(fā)作后的疼痛、生活質(zhì)量下降、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等問題又會加重患者心理疾病，從而形成惡性循環(huán)，使心血管疾病患者治療效果不良、治療費(fèi)用增加。

心血管疾病患者心內(nèi)科患者在治療中必須考慮其精神心理狀態(tài)，現(xiàn)實(shí)卻是因?yàn)樾难茚t(yī)生缺乏足夠臨床心理學(xué)知識和技能，導(dǎo)致患者心理障礙的誤診誤治率高達(dá)84%。因此，從2002年起就有多位心血管專家呼吁在臨床治療中引入心理醫(yī)生和心血管醫(yī)生一起為患者診斷治療的“雙心門診”，至2006年起衛(wèi)生部又選擇北京、廣東、江蘇等省市多家醫(yī)院作為試點(diǎn)單位，逐漸在全國推廣雙心門診理念。使心血管疾病的治療完成了從注意脂質(zhì)沉積到炎癥反應(yīng)再到易損斑塊再到易損病人再到關(guān)注身心一體的心血管疾病治療的第四次跨越。

心臟和心理如何相互影響

心理疾病會誘發(fā)心血管疾病。當(dāng)非常強(qiáng)烈的恐懼、快樂襲來或者我們的內(nèi)心數(shù)月、數(shù)年、乃至數(shù)十年承受著抑郁和焦慮的時候，我們大腦中負(fù)責(zé)神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的系統(tǒng)就有可能功能失調(diào)，使負(fù)責(zé)我們內(nèi)臟功能的植物性神經(jīng)系統(tǒng)和負(fù)責(zé)機(jī)體控制與調(diào)節(jié)的內(nèi)分泌系統(tǒng)異常工作，引發(fā)心跳加快、心律失常、血管收縮、血栓形成、血管炎性反應(yīng)等一系列心血管反應(yīng)。這些反應(yīng)有的僅僅是很快就會隨著情緒好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)的心臟和血管生理反應(yīng)，有的卻可以直接導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生，甚至導(dǎo)致死亡。《巴士奇遇結(jié)良緣》片頭中因?yàn)閮鹤涌忌洗髮W(xué)的過度喜悅的父親和因?yàn)榕笥验_玩笑被放在廢棄鐵軌上被從不遠(yuǎn)處通過的火車活活嚇?biāo)赖那嗄?，就是如此死于急性心臟病發(fā)作的。

抑郁和焦慮等不良情緒還會造成患者生活習(xí)慣不良，熬夜、吃的太多或太少、只吃油膩高鹽的東西、不運(yùn)動或很少運(yùn)動；對自己的身體或者醫(yī)生沒有信心，不愿意或不能按醫(yī)囑吃藥，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)間接導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生、復(fù)發(fā)或治療效果不佳。

心臟疾病和心理疾病互為因果，心血管疾病同樣也會導(dǎo)致心理疾病的發(fā)生。我們的血管和心臟被堵塞或者異常反應(yīng)同樣也會損傷我們的神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致神經(jīng)元受損，神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂，各種心理疾病隨之而來。

罹患心血管疾病也會讓患者產(chǎn)生死亡的恐懼，或者過度擔(dān)憂治病的花費(fèi)超過了自己和家庭的承受能力，或者害怕因?yàn)榛疾]法正常工作而成為家庭的負(fù)擔(dān)等一系列問題，使患者伴發(fā)焦慮癥、恐懼癥和抑郁癥等心理疾病。

“雙心”醫(yī)生共筑健康

嚴(yán)格說來，每個心臟內(nèi)科和外科的患者都需要“雙心”治療，以提升患者治療效果和生活質(zhì)量。

這就需要每一位心血管醫(yī)生有“心理”概念，能夠做基本的心理評估，一旦初步判斷患者有可能是心理疾病或伴發(fā)心理疾病就要及時聯(lián)系心理科醫(yī)生會診或轉(zhuǎn)診。同時，也需要心血管醫(yī)生學(xué)習(xí)一些談話技巧，了解患者個性，社會經(jīng)濟(jì)狀況，治療期望，對疾病看法，選擇樂觀的表達(dá)方式，根據(jù)患者擔(dān)心和期望給予合理解釋減少醫(yī)源性焦慮；尤為重要的是每位心血管醫(yī)生還要清楚的知道，“雙心”治療不是心血管治療加抗抑郁藥，更是對患者內(nèi)心世界的理解和關(guān)注。

患者短時間反復(fù)就診，擔(dān)心死亡，心理壓力過大；客觀證據(jù)證明治療效果很好，臨床癥狀頻繁反復(fù)發(fā)作，存在情緒低落、缺乏興趣、注意力不集中、失眠、早醒、緊張不安、過分擔(dān)憂；軀體癥狀繁多，癥狀與檢查結(jié)果不符，每次發(fā)病往往與孩子生氣、失業(yè)、離婚等生活事件有關(guān)。這些患者有可能只是心理疾病或伴發(fā)心理疾病。他們需要的是心血管醫(yī)生的理解、醫(yī)學(xué)科普、心理支持和指導(dǎo)家屬幫助患者更好的理解癥狀和疾?。桓嗟男枰睦磲t(yī)生通過專業(yè)的認(rèn)知或精神分析談話，放松訓(xùn)練等行為訓(xùn)練，繪畫等表達(dá)性治療方法，生物反饋等物理治療方法……發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知錯誤，探索患者內(nèi)心深處被故意遺忘的無法接受的部分，幫助患者建立更好的生活模式和行為模式，自我接納發(fā)現(xiàn)真實(shí)的自己，重新構(gòu)建內(nèi)心的想法、感受和情緒表達(dá)。

如果患者總是心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難、出汗、顫抖乃至瀕死感嚴(yán)重的出現(xiàn)昏厥通常伴有強(qiáng)烈恐懼，心內(nèi)科治療無效，在各科反復(fù)檢查沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。這些患者有可能是患上了驚恐障礙。一般是心理醫(yī)生使用認(rèn)知行為療法，幫助患者重新感知自己、生活和感受，重建認(rèn)知和行為模式。

患者病情輕微，卻因?yàn)榫駢毫^重，出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼、過度擔(dān)憂等情緒，有可能與醫(yī)生解釋不到位或者患者性格有關(guān)。前者需要心血管醫(yī)生醫(yī)生給予患者足夠耐心的醫(yī)學(xué)科普和心理教育。后者有可能需要心理醫(yī)生和患者長期的潛意識探索和內(nèi)心力量的建立。

心臟介入、搭橋、起搏器植入等術(shù)后患者，即使手術(shù)成功，因急救、手術(shù)、病友死亡等刺激擔(dān)心死亡、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、擔(dān)心成為“廢人”產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒障礙加重疾病。他們需要“雙心”一體的支持，精神上的鼓勵。

而那些血壓總也穩(wěn)定不下來的繼發(fā)性高血壓患者，心絞痛反復(fù)發(fā)作的冠心病患者則需要心血管科醫(yī)生的生理上的專業(yè)治療以穩(wěn)定心血管的機(jī)能，更需要心理科醫(yī)生幫助他們探索疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中告訴我們潛意識隱藏了什么，并將潛意識意識化，重新整合自我，讓自我更加完整。當(dāng)一個更加完整的“我”出現(xiàn)的時候，疾病將會后退。

“雙心”也要求心理醫(yī)生也不能忘記我們的心臟并不只是承載情緒，它還是一個有機(jī)體。面對一位因?yàn)樾睦碓蛲话l(fā)心臟癥狀直接來心理科就診的患者，你絕對不能盲目的判斷患者僅僅患有心理疾病，一定要和心內(nèi)科醫(yī)生合作排除任何生理疾病的可能性。盡管患者因器質(zhì)性心臟病來心理科就診的機(jī)會微乎其微，我們?nèi)匀槐３肿銐虻木瑁駝t萬分之一的疏忽可能導(dǎo)致患者百分之百的死亡。

醫(yī)學(xué)是科學(xué)也是精神的和藝術(shù)的，今天治病觀念從延長生命到提高生命質(zhì)量，從治病到以人為本，從局部醫(yī)學(xué)到整體醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)，所以只有“雙心”醫(yī)生共同為患者提供幫助，才能真正為每一位心血管患者構(gòu)筑一道健康長城。

作者：河南省直第三人民醫(yī)院臨床心理科 顧亞亮

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