心臟康復從診斷開始系統(tǒng)規(guī)劃，從評估患者疾病風險、指導患者預防疾病，到疾病診斷中治療方法的決策，到病后采取措施預防再發(fā)病，充分體現(xiàn)了對患者全程、全面、個體化治療理念。在這一過程中，心血管功能康復評估應貫穿于心臟康復的全程，根據(jù)康復評估的結(jié)果調(diào)整康復策略，促進患者身心健康,提高生活質(zhì)量。

包括病史采集和功能狀態(tài)評估

病史

基本信息；

確定的疾病診斷、心血管合并癥和并發(fā)癥；

現(xiàn)病史（包括典型癥狀：心悸、胸悶、胸痛、暈厥等）；

其他系統(tǒng)疾病史：呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)等；

心血管危險因素：高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙、焦慮情緒等；

體格檢查：血壓、心率；

輔助檢查：心肌損傷標志物、D二聚體（D-dimmer）、EKG、心臟超聲心動圖、下肢血管B超。

功能狀態(tài)評估

身高、體重；心功能（心超）；肺功能；營養(yǎng)狀態(tài)；生活質(zhì)量（SF-36）；精神、心理狀態(tài)；睡眠。

運動試驗包括:運動平板試驗、心肺運動試驗（CPET）、6分鐘步行試驗、6分鐘步行心肺運動試驗

運動試驗目的和種類

運動試驗的目的是用于評定健康狀態(tài)、評價運動耐力、疾病鑒別診斷、評定各種治療干預措施（如PTCA和CABG，藥物和康復訓練等）的作用、制定運動處方及外科手術(shù)危險性評估。目前廣泛應用于：

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊咝赝窗Y狀或類似癥狀的鑒別診斷；

評估冠心病結(jié)構(gòu)與功能的嚴重性；

心血管事件和全因死亡的預測；

運動耐力的評估；

運動相關(guān)癥狀的評估；

分析評價心率變異性、心律失常以及心臟植入式器械治療的反應；

治療效果的評價。

運動試驗類型

極量運動

亞極量運動

癥狀限制性運動

運動試驗禁忌證

絕對禁忌證（Absolute contraindications）:

①急性心肌梗死（2天內(nèi)）；

②未控制的 不穩(wěn)定性心絞痛；

③未控制的心律失常，引發(fā)血液動力學不穩(wěn)定；

④急性心內(nèi)膜炎；

⑤有癥狀的嚴重主動脈縮窄；

⑥失代償?shù)男牧λソ撸?/p>

⑦急性肺栓塞、肺梗死或深靜脈血栓形成；

⑧急性心肌炎或心包炎；

⑨急性主動脈夾層；

⑩殘疾人有安全隱患或不能全力完成運動試驗。

相對禁忌證（Relative contraindications）：

①已知左冠狀動脈主干狹窄；

②中到重度主動脈狹窄，與癥狀有不確定關(guān)系；

③心室率未控制的心動過速；

④獲得性高度或完全房室傳導阻滯；

⑤嚴重的肥厚型梗阻性心肌?。o息流出道壓差高）；

⑥近期腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作；

⑦難以合作者；

⑧靜息血壓>200/110mmHg；

⑨尚未糾正的臨床問題，如嚴重貧血、電解質(zhì)紊亂和甲狀腺功能亢進。

受試者準備

對符合條件者進行運動試驗， 受試者在運動試驗前3小時不能進食，常規(guī)藥物治療，可服用少許水以助吞服藥物。衣服和鞋襪要舒適合理。測不穿鞋狀態(tài)的身高和體重。檢查者須向受試者詳細解釋運動試驗程序及正確執(zhí)行的方法和運動目的，因為受試者對運動試驗過程和運動用力程度的理解，對運動試驗完成的質(zhì)量很有幫助。

向受試者介紹可能出現(xiàn)的癥狀及體征，以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。如：心動過緩、心動過速、急性冠脈綜合征、心力衰竭、低血壓、暈厥、休克、死亡（很少見，發(fā)生率約10000次運動試驗發(fā)生1例死亡事件）、肌肉骨骼創(chuàng)傷、軟組織傷、極度疲乏有時持續(xù)數(shù)天，眩暈，身體疼痛。

告知受試者若有胸部窘迫感或腿痛等不適時，請指出不適部位，感到胸部窘迫時可自行停止運動。并簽知情同意書。

EKG和血壓監(jiān)測及注意事項

首先行靜息狀態(tài)臥位12導聯(lián)標準EKG檢測和血壓檢測，以備與以前EKG、血壓和運動中或恢復期EKG、血壓比較有無變化。肢體導聯(lián)電極片貼在軀干左右上下端，可避免運動造成的干擾，胸前導聯(lián)電極片位置與常規(guī)EKG一致。運動中進行EKG實時監(jiān)測，血壓監(jiān)測間隔時間可根據(jù)試驗時間長短情況而設定2-5分鐘不等。急救藥品和器械準備就緒。

方案選擇

CPET選用踏車的比例更高。踏車的運動試驗方案多采用斜坡式遞增方案（Ramp 方案）。

運動平板多采用分級遞增運動方案，常用的有Bruce方案和Naughton方案

運動終點

絕對指征（Absolute indications for terminating exercise test）

①EKG示ST段抬高>1.0mm,但是無由于既往心肌梗死產(chǎn)生的病理性Q波（AVR,AVL和V1導聯(lián)除外）；

②隨功率遞增，血壓下降＞10mmHg,同時伴有其他缺血證據(jù)；

③中等到嚴重心絞痛發(fā)作；

④中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如：共濟失調(diào)、眩暈、暈厥前兆）；

⑤低灌注表現(xiàn)（紫紺或蒼白）；

⑥持續(xù)室性心動過速或其他可能導致運動心排出量異常的心律失常，如Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯；

⑦存在EKG和血壓監(jiān)測困難；

⑧運動試驗者要求停止運動。

相對指征(Relative indications for terminating exercise test)

①可疑心肌缺血患者心電圖示J點后60-80ms ST段水平壓低或下斜型壓低＞2mm；

②隨功率遞增，血壓下降＞10mmHg,但無其他缺血證據(jù)；

③進行性胸痛；

④出現(xiàn)嚴重疲乏、氣促、喘鳴音，下肢痙攣或間歇跛行；

⑤非持續(xù)性室性心動過速的心律失常（可能演變?yōu)閺碗s的且影響血液動力學的心律失常），如多源室性早搏、室性早搏三聯(lián)律、室上性心動過速、心動過緩；

⑥運動中血壓過度升高，SBP>250mmHg,DBP>115mmHg；

⑦運動誘發(fā)束支傳導阻滯未能與室性心動過速鑒別。

6分鐘步行試驗

選擇最小直線長度25米，標準30米長的水平封閉走廊?；颊甙凑赵囼炓?，通過盡可能持續(xù)的行走，在6分鐘內(nèi)完成盡可能長的地面距離。運動能力用步行的距離定量。 4個等級，1級＜300m, 2級:300～374.9m, 3級:375～449.5m, 4級:＞ 450m。

6分鐘步行試驗適應癥?

心力衰竭和肺動脈高壓患者治療前后比較；

心力衰竭和心血管病患者功能狀態(tài)評價；心力衰竭和肺動脈高壓患者心血管時間發(fā)生和死亡風險的預測。

6分鐘步行試驗禁忌癥

絕對禁忌證：1個月內(nèi)發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死。

相對禁忌證：靜息HR＞120bpm，SBP ＞180mmHg，DBP ＞100mmHg。

6分鐘步行試驗需要的設備

倒數(shù)計時器或秒表；監(jiān)測設備（HR、BP、SPO2），氧氣，急救藥品及除顫器，供患者休息的椅子，Borg Scale表；具備高級心肺復蘇術(shù)。

6分鐘步行試驗試驗準備

衣著舒適，鞋襪易于行走；攜帶日常步行輔助工具（如手杖）；繼續(xù)服用常規(guī)服用的藥物；試驗前2小時內(nèi)避免劇烈活動。

6分鐘步行試驗操作步驟

在試驗前10分鐘到達試驗地點，起點處放一把椅子，讓患者就坐休息。核實是否有禁忌證，確認衣著合適，測量血壓、脈搏、指末氧飽和度?；颊哒玖?，Borg 量表評分基礎(chǔ)狀態(tài)呼吸困難。指導患者如何走路：盡可能走，勿奔跑，從起點開始。記錄：返回起點時記錄圈數(shù)。結(jié)束時，評估Borg疲勞指數(shù)和呼吸困難指數(shù)。計算總路程，“四舍五入”法，單位：米

6分鐘步行試驗注意事項

搶救措施準備就緒；出現(xiàn)胸痛、大汗、面色蒼白、不能耐受的喘憋、步態(tài)不穩(wěn)，停止運動；測試前不進行“熱身”運動；繼續(xù)日常藥物；同一時間進行測試。

 ·       6MWD制定合適強度=60%(80%)*6分鐘步行測試的平均速度(km/h)

 ·      6分鐘步行測試的平均速度(km/h)= 6MWD*10/1000

適應證：

低心血管危險性的人群；

血壓控制良好的高血壓病患者;

中或高心血管危險的人群；

穩(wěn)定的冠心病患者。

禁忌證

絕對禁忌證

不穩(wěn)定冠狀動粥樣硬化性心臟病

失代償心力衰竭

未控制的心律失常

嚴重肺動脈高壓（平均肺動脈壓> 55mmHg）

嚴重的有癥狀的主動脈狹窄

急性心肌炎、心內(nèi)膜炎或心包炎

未控制的高血壓（>180/110mmHg）

主動脈夾層

馬凡綜合征

活動性增殖型視網(wǎng)膜病變或中、重度非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者施行高強度抗阻運動（80%-100% 1-RM）

相對禁忌證（運動前須向醫(yī)師咨詢）

有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的高危因素

任何年齡的糖尿病

血壓控制不良（>160/100 mmHg）

運動耐力低(<4 METs)

骨骼肌肉限制

體內(nèi)植入起搏器或除顫器

坐椅前伸試驗：雙下肢、下背部

坐位前伸試驗：腰背部柔韌性

抓背試驗：肩關(guān)節(jié)柔韌性

指鼻試驗

跟-膝-脛試驗

輪替試驗

單腿直立平衡試驗

功能性前伸試驗

本文整理來自：繼教培訓班 同濟大學附屬同濟醫(yī)院心內(nèi)科沈玉芹教授《心臟康復評估工具及方法》

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