特殊情況下的母乳喂養(yǎng)(上) 中國疾病預(yù)防控制中心 王惠珊
一、母乳喂養(yǎng)的重要性
哺乳類動物與其他的動物根本區(qū)別在于:一是胎生,二是母乳喂養(yǎng)。哺乳類動物賴以繁衍生息的兩個重要的營養(yǎng)器官,一是提供胎兒生長的胎盤,另一是分泌乳汁哺育后代的乳房。人類很早就認識到母乳喂養(yǎng)的重要性,古代壁畫、石刻作品都反映出了人類對乳汁神圣的崇拜。
母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢有:母乳的營養(yǎng)豐富,蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等的含量和比例合適,容易消化和吸收,如蛋白質(zhì)中乳清蛋白的比例較高等。人類的乳汁中有很多免疫活性物質(zhì),如乳鐵蛋白,溶菌酶,各種抗體,能幫助初生的嬰兒抵抗疾病,預(yù)防感染。另外,母乳喂養(yǎng)比人工喂養(yǎng)成本低。母乳喂養(yǎng)還能加強親子關(guān)系,利于孩子身心的發(fā)育;泌乳過程能抑制排卵,可推遲母親再次妊娠,進行自然避孕。很多研究還發(fā)現(xiàn),母乳喂養(yǎng)母親的乳腺癌、卵巢癌、子宮癌等癌癥的發(fā)生率也低于非母乳喂養(yǎng)母親。母乳喂養(yǎng)還能減少孩子成年以后的代謝性疾病,降低如糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病等疾病的發(fā)生率,母乳喂養(yǎng)的時間越長,孩子此類疾病的發(fā)生率越低。所以要堅持母乳喂養(yǎng)。
二、 WHO 關(guān)于母乳喂養(yǎng)的倡議
WHO 提倡純母乳喂養(yǎng)至 6 個月, 6 個月后及時添加輔食,同時母乳喂養(yǎng)至孩子 2 歲及以上。 純母乳喂養(yǎng)指只給嬰兒喂母乳,而不給其他任何的液體和固體食物,甚至不給水??梢苑镁S生素或礦物質(zhì)補充劑和藥物滴劑或糖漿。
三、可以使用母乳替代品的醫(yī)學(xué)原因
當(dāng)嬰兒或母親處于某些特定的健康狀況時,可建議母親短時間或者長期放棄母乳喂養(yǎng),這些狀況僅涉及 極少數(shù) 的母親和嬰兒。不論何時考慮停止母乳喂養(yǎng),都要仔細權(quán)衡母乳喂養(yǎng)的好處以及特殊情況帶來的風(fēng)險。
四、特殊嬰兒的母乳喂養(yǎng)
(一)早產(chǎn) / 低出生體重兒的喂養(yǎng)問題
早產(chǎn) / 低出生體重兒首選母乳喂養(yǎng),盡量的堅持母乳喂養(yǎng)。
1 .早產(chǎn)乳與足月乳的營養(yǎng)區(qū)別
早產(chǎn)兒母親乳汁中的營養(yǎng)價值和生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒,如早產(chǎn)兒母親的乳汁中蛋白質(zhì)含量高,利于早產(chǎn)兒的快速生長;脂肪和乳糖量較低,便于早產(chǎn)兒吸收;鈉鹽較高,補充早產(chǎn)兒的營養(yǎng)丟失。不同胎齡分娩母親所分泌的乳汁適合各自胎齡的嬰兒。母乳中的某些成分對小腸的成熟起一定作用。母乳喂養(yǎng)不僅為早產(chǎn)兒提供最理想的保護性物質(zhì),還對早產(chǎn)兒免疫功能的發(fā)育起調(diào)節(jié)作用。
早產(chǎn)母乳中富含長鏈多不飽和脂肪酸,如二十二碳六烯酸( DHA )、花生四烯酸( AA )和牛磺酸,是足月成熟乳含量的 1.5-2 倍,對促進早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的發(fā)育有著積極的意義。
母乳喂養(yǎng)時間越長,小兒將來發(fā)生肥胖、高血壓、Ⅱ型糖尿病、心腦血管病的幾率越低。
初乳應(yīng)當(dāng)成為早產(chǎn)兒的第一口奶。初乳中有很多免疫活性物質(zhì),母親孕周越短,乳汁中的抗體水平越高,對早產(chǎn)兒的保護作用越大。
如果母親能擠出數(shù)毫升的初乳,對其早產(chǎn) / 低出生體重兒也很寶貴。
2 .早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)方法
對能夠直接哺乳的早產(chǎn) / 低出生體重兒,一旦臨床狀況穩(wěn)定就立即讓其接觸母親的乳房進行吸吮,按需喂養(yǎng)。對于吸吮能力較弱的早產(chǎn) / 低出生體重兒,在給予擠出的母乳喂養(yǎng)之前,每次都先嘗試直接哺乳,然后再用小勺、杯子或滴管式等早產(chǎn)兒特殊奶瓶喂擠出的母乳。
胎齡≥ 34 周或體重≥ 2000g 的新生兒,鼓勵直接哺乳, 35 ml/k.d 起始,根據(jù)耐受情況每日以 20-30ml/kg 遞增, 24 小時內(nèi)喂 8 次,每 3 小時喂 1 次。胎齡 32-34 周或體重 1800-2000g 的早產(chǎn)兒,如果直接哺乳困難,早期需擠出母乳喂養(yǎng),根據(jù)每日液體需要量,喂養(yǎng)不足的部分靜脈補充, 10-20ml/kg.d 起始,根據(jù)耐受情況 20ml/kg 速度遞增,最終可達 180ml/kg.d , 24 小時內(nèi)喂 12 次;每 2 小時 1 次。胎齡 <32 周或體重 1500-1800g 的早產(chǎn)兒,早期胃管給予擠出的母乳,逐漸改為經(jīng)口喂養(yǎng)。早期應(yīng)進行部分腸外營養(yǎng), 10-20ml/kg.d 起始,根據(jù)耐受情況 20ml/kg 速度遞增,最終可達 180ml/kg.d , 24 小時內(nèi)喂 12 次;每 2 小時 1 次。
如果母親沒有足夠的乳汁也可用早產(chǎn)兒配方奶粉。對于胎齡 <34 周、出生體重 <2000g 的早產(chǎn)兒,建議應(yīng)在母乳喂養(yǎng)同時,將母乳強化劑加入擠出的母乳中進行喂養(yǎng)。不能母乳喂養(yǎng)的低出生體重兒,應(yīng)給予早產(chǎn)兒配方奶。在能夠母乳喂養(yǎng)、但無母乳強化劑的情況下,可給予母乳和早產(chǎn)兒配方奶各 50% 混合喂養(yǎng)。
喂養(yǎng)的同時要密切關(guān)注早產(chǎn)兒體征,觀察有無喂養(yǎng)不足的體征, 喂養(yǎng)不足的指征有: 排尿和排便次數(shù)不多,量少。早產(chǎn)兒出生 3-5 天的排尿次數(shù)大約 3-5 次, 6-7 天大概是 6-7 次 ; 體重下降超過 15% ; 10-15 天未回到出生體重 ; 體重增長不滿意。
母乳的收集:早產(chǎn) / 低出生體重兒不能直接吸吮的情況下,母親需要吸(擠)出乳汁進行喂養(yǎng)。分娩后 6 小時內(nèi)開始吸出乳汁,每日 6-8 次,每次 10-15 分鐘,將雙側(cè)乳房吸空。使用消毒容器存放吸出的乳汁,每個消毒容器盛奶量不超過 40ml ,標(biāo)明吸奶的日期和時間。
母乳的儲存: 25 ~ 37 ℃室溫可保存 4 小時; 25 ℃以下室溫可保存 8 小時;冰箱冷蔵室可保存 24 ~ 48 小時,最好不超過 1 天;冰箱冷凍室可保存 3 個月。
母乳的使用:醫(yī)院新生兒病房應(yīng)在家長送來的盛奶容器上標(biāo)注姓名、日期和送奶時間;將容器放入母乳專用冰箱冷藏室( 3 ~ 4 ℃),在 24 小時內(nèi)使用,不能用完則丟棄;從冰箱冷凍室取出的母乳先置于冰箱冷藏室待其解凍;使用前可在 37 ~ 40 ℃溫水中加溫,不要使用微波爐或煮沸加熱。
母乳喂養(yǎng)時其他營養(yǎng)素的補充:出生后應(yīng)每日補充維生素 D800 ~ 1000IU ,直至 3 個月,以后每日補充 400IU ;生后前幾個月應(yīng)每日補充鈣 120 ~ 140mg /kg ,磷 60 ~ 90mg /kg ;出生后 2 周至 6 個月應(yīng)每日補充鐵 2 ~ 4 mg/kg 。
(二)母乳性黃疸嬰兒的母乳喂養(yǎng)
母乳性黃疸是指發(fā)生在健康足月的母乳喂養(yǎng)兒中以未結(jié)合膽紅素升高為主的高膽紅素血癥。根據(jù)其血清膽紅素峰值出現(xiàn)的早晚分為早發(fā)型母乳性黃疸和晚發(fā)型母乳性黃疸。
1 .早發(fā)型的母乳性黃疸
臨床特點:單純母乳喂養(yǎng);開奶晚,添加葡萄糖水,喂養(yǎng)次數(shù)少;黃疸高峰常在生后 3-4 天出現(xiàn);非溶血性未結(jié)合膽紅素增高;診斷治療不及時可發(fā)展為重度。
喂養(yǎng)建議:鼓勵母親生后 l 小時內(nèi)早開奶;按需哺乳,每日 10-12 次哺乳(至少 8 次),夜間勤喂;保證 24 小時排尿次數(shù)至少在 6 次以上;限制輔助液體;膽紅素 >12mg/dl 或有其他高危因素時,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進一步診療。 如果做好前期的保障,能預(yù)防早發(fā)性母乳性黃疸的發(fā)生。
2 .晚發(fā)性的母乳黃疸
原因:可能是母乳中未識別因子使新生兒膽紅素代謝的腸 - 肝循環(huán)增加所致。
臨床特點:單純母乳喂養(yǎng);膽紅素下降的較慢,于生后 10 天左右膽紅素濃度增加達到第二個高峰;血清膽紅素主要為未結(jié)合 ( 間接 ) 型,肝功能正常,無貧血;無任何臨床癥狀,生長發(fā)育良好。
臨床特點:黃疸程度以輕度至中度為主;黃疸在母乳喂養(yǎng)兒中可能持續(xù)數(shù)周,在 2 個月開始消退;預(yù)后一般良好,很少引起膽紅素腦病;晚發(fā)性母乳性黃疸需與感染、肝臟疾病、某些良性遺傳性疾病等鑒別。
喂養(yǎng)指導(dǎo):防止重度黃疸所致的神經(jīng)毒性基礎(chǔ)上,確保母乳喂養(yǎng)的成功;嬰兒膽紅素超過 342μmol/L 或 28 天后仍大于 256μmol/L 時,可暫停母乳喂養(yǎng) 3 天代以配方奶,也可將擠出的母乳消滅可疑致病因子后再喂養(yǎng); 95% 的嬰兒膽紅素于 2 ~ 3 天后可下降 30-50% ,不需特殊治療;血膽紅素下降后再喂母乳,膽紅素僅輕度升高,不會達到原有水平。在停母乳期間,母親需按時擠奶,以保持泌乳;如因某些原因不能暫停母乳或停母乳后膽紅素下降不滿意,或?qū)ρ迥懠t素濃度較高的患兒 (>342 μ mol/L) ,尤其是早產(chǎn)兒,則可應(yīng)用短期光療使黃疸消退。
(三)鵝口瘡患兒的母乳喂養(yǎng)
感染途徑:內(nèi)源性—菌群失調(diào)引起的白色念珠菌感染;外源性—從產(chǎn)道、乳具感染。
癥狀:嬰兒口腔疼痛不愿吸吮 ;嬰兒腹瀉,霉菌性尿布炎; 母親乳頭灼痛。
治療:兩次哺乳間涂抹制霉菌素甘油;繼續(xù)母乳喂養(yǎng),可將乳汁擠出用匙喂。
(四)唇腭裂患兒
唇腭裂患兒應(yīng)堅持母乳喂養(yǎng)。唇腭裂患兒由于口腔無法密閉造成吸吮力不足,咀嚼、吞咽、呼吸功能受影響而發(fā)生喂養(yǎng)困難。母乳中又含有多種免疫物質(zhì)及溶菌酶等,可增加新生兒的抗病能力,所以對于唇腭裂新生兒,更應(yīng)根據(jù)患兒畸形程度采取不同方法盡量給予母乳喂養(yǎng)。
唇腭裂患兒母乳喂養(yǎng)的方法:讓嬰兒垂直坐在母親的大腿上,母親可用手擠壓乳房促進噴乳反射。如系唇裂,患兒母親可用手指壓住唇裂處,增加嬰兒的吸吮力。每次哺乳后應(yīng)擠或吸空乳房中的乳汁,然后再用特殊的奶嘴或滴管喂給嬰兒。嚴重的唇腭裂患兒可將母乳擠出,采用少量多次用勺緩慢喂養(yǎng)。
(五)關(guān)于苯丙酮尿癥患兒的喂養(yǎng)
苯丙酮尿癥是由于基因突變所致苯丙氨酸羥化酶活性降低或體內(nèi)苯丙氨酸不能正常代謝,而產(chǎn)生大量的神經(jīng)毒性物質(zhì);導(dǎo)致患兒出現(xiàn)智力落后、癲癇和精神行為及情緒異常等。
唯一治療方法是采取低苯丙氨酸飲食,并且治療越早效果越好。經(jīng)篩查和確診的苯丙酮尿癥患兒,應(yīng)當(dāng)立即開始飲食治療,需要中斷母乳喂養(yǎng)一段時間而采用低苯丙氨酸配方奶粉喂養(yǎng),快速降低血苯丙氨酸的水平。
在停用母乳期間,應(yīng)通過擠奶維持正常的泌乳功能。當(dāng)查嬰兒血苯丙氨酸達到正常時,采取部分母乳喂養(yǎng),同時加用專用配方奶。定期檢測嬰兒血苯丙氨酸的含量,以作為母乳和配方奶比例調(diào)整的依據(jù)。
五、小結(jié)
嬰兒出生體重不足 1500 克(極低出生體重兒),胎齡不足 32 周的早產(chǎn)兒,可能發(fā)生低血糖血癥的嬰兒(如早產(chǎn)兒、小于胎齡兒或有嚴重分娩期缺氧缺血病史的嬰兒,患病嬰兒和糖尿病母親的嬰兒),如果母乳喂養(yǎng)或者母乳汁喂養(yǎng)不能使嬰兒血糖達到正常的情況,需要增加配方奶?;加?半乳糖血癥 的嬰兒:需要特殊的沒有半乳糖的嬰兒配方奶。患有 糖尿病 的嬰兒:需要特殊的沒有亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸三種氨基酸的嬰兒配方奶?;加?苯丙酮尿癥 的嬰兒:需要特殊的沒有苯丙氨酸的嬰兒配方奶(在嚴密的監(jiān)測下,也有可能進行母乳喂養(yǎng))。
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