摘要

為全面分析“二孩”政策實施前后，剖宮產(chǎn)率以及剖宮產(chǎn)指征的變化趨勢，研究選取江蘇省某省級婦幼保健院全面“二孩”政策實施前后（2014年1月1日至2019年12月31日）34528例住院孕產(chǎn)婦分娩臨床資料，回顧性分析住院孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比，及其變化趨勢， 并利用問卷調(diào)查了解政策實施前后孕產(chǎn)婦對分娩方式認知程度的變化，分析引起剖宮產(chǎn)率變化的影響因素。結(jié)果顯示，實施全面“二孩”政策后，該院剖宮產(chǎn)率顯著下降。剖宮產(chǎn)指征中瘢痕子宮、妊娠合并癥和并發(fā)癥、前置胎盤及前置血管比例明顯上升；骨盆異常、頭盆不稱、胎兒窘迫、社會因素、巨大兒及其他指征比例明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義。孕產(chǎn)婦對分娩方式的認知程度也呈上升趨勢。根據(jù)剖宮產(chǎn)指征和剖宮產(chǎn)率變化趨勢，分析科室和醫(yī)院采取有效管理措施，為監(jiān)測安全住院分娩數(shù)據(jù)、促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升、提高孕產(chǎn)婦健康管理水平、優(yōu)化衛(wèi)生政策提供循證依據(jù)。

Abstract

To analyze the changing trend of cesarean section rate and indications of cesarean section before and after the implementation of the comprehensive “two ? child” policy，the clinical data of 34528 pregnant women delivered in a provincial maternity and child health care hospital in Jiangsu Province，before and after the implementation of the comprehensive “two ? child” policy（January 1，2014 to December 31，2019） were selected. A retrospective analysis of the changes in cesarean section rate and the indication ratio of cesarean section were made in the study. A questionnaire survey was also deployed to understand the change in the degree of mothers’ awareness of delivery methods before and after the implementation of the policy，and analyze the factors that cause the change in cesarean section rate. Results showed that after the comprehensive “two?child”policy was released，the rate of cesarean section in the hospital decreased significantly. The number of cesarean sections indicated by scar uterus，pregnancy complications and complications，placenta previa，and prevascular vessels increased significantly. The number of cesarean sections indicated by fetal distress， macrosomia，cephalopelvic disproportion，social factors and pelvic abnormalities were significantly decreased. And also the level of mothers’ awareness of delivery methods had been on the rise. According to the changing trend of cesarean section indications， hospitals and relevant clinical departments should take effective management measures to provide evidence?based evidence for monitoring safe hospital delivery data，promoting hospital medical quality，improving maternal health management，and optimizing health policies.

剖宮產(chǎn)是處理異常分娩、高危妊娠，挽救孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒生命的有效手段，在一定程度上降低了孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率。世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）建議任何一個地區(qū)的剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過15%，然而文獻顯示，20世紀80年代以后我國剖宮產(chǎn)率快速上升，國內(nèi)大部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率超過40%，個別地區(qū)甚至已上升至80%以上[1]。剖宮產(chǎn)率偏高已經(jīng)成為我國嚴重的公共衛(wèi)生問題。2016年1月1日我國全面實施“二孩”政策，生育需求逐步釋放，生育人群結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，高齡、高危、有剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦比例明顯增加，特別是剖宮產(chǎn)后的二胎生育、妊娠合并癥等增加了孕產(chǎn)婦死亡的風險。高齡及瘢痕子宮孕產(chǎn)婦的急劇增多，增加了妊娠并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生風險，這些危急重癥患者的救治不僅需要醫(yī)療保健機構(gòu)具有健全的搶救流程，還需要醫(yī)務(wù)人員和團隊具有快速反應(yīng)和及時救治的能力。因此，加大對孕產(chǎn)婦危急重癥臨床救治培訓的力度，切實保障我國高齡及高危孕產(chǎn)婦的安全迫在眉睫，孕產(chǎn)婦健康安全保障形勢比較嚴峻。本研究選取“二孩”政策實施前后某省級婦幼保健院住院孕產(chǎn)婦的病歷資料進行回顧性分析，旨在了解政策實施前后剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征的變化，并探究其趨勢，為醫(yī)院管理部門監(jiān)測安全住院分娩數(shù)據(jù)、促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升、提高孕產(chǎn)婦健康管理水平，也為衛(wèi)生行政部門優(yōu)化衛(wèi)生政策提供循證依據(jù)。

一、 資料和方法

（一） 一般資料

選取2014年1月1日—2019年12月31日，在某婦幼保健院住院分娩的34 528例孕產(chǎn)婦臨床資料。將政策實施前分娩的孕產(chǎn)婦作為第一組（2014年1月1日—2015年12月31日），將政策實施后兩年 （2016年1月1日—2017年12月31日）分娩的孕產(chǎn)婦作為第二組，將政策實施后四年（2018年1月1日— 2019年12月31日）分娩的孕產(chǎn)婦作為第三組進行比較?；仡櫺苑治鰧嵤岸ⅰ闭咔昂筢t(yī)院剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比的變化。同時，編制統(tǒng)一的調(diào)查問卷對2014年、2016年和2019年的孕產(chǎn)婦分娩認知情況進行調(diào)查。根據(jù)已有文獻或數(shù)據(jù)，剖宮產(chǎn)率初步估計為42%，考慮置信度為95%、P值估計的相對誤差不超過10%時，計算得出樣本量為528。采用隨機抽樣調(diào)查方式，對每個時期的研究對象按住院編號排序，通過生成隨機種子數(shù)，每個時期隨機選擇176例，就選擇分娩方式的意愿和相關(guān)知識的知曉程度進行調(diào)查。

（二） 分析指標

根據(jù)國際疾病分類第10版（ICD?10）編碼調(diào)出病案首頁信息，對孕產(chǎn)婦的年齡、文化程度、孕產(chǎn)史、分娩記錄、剖宮產(chǎn)醫(yī)學指征、產(chǎn)后出血量和新生兒情況進行回顧性統(tǒng)計學分析。根據(jù)2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組發(fā)布的“剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識”分類統(tǒng)計剖宮產(chǎn)指征[2]。①胎兒窘迫：包括胎動減少、胎心監(jiān)護異常等；②頭盆不稱：包括頭浮、產(chǎn)程停滯或進展欠佳；③瘢痕子宮：既往有剖宮產(chǎn)史或行子宮肌瘤剔除史；④胎位異常：臀位或橫位；⑤前置胎盤及前置血管；⑥雙胎或多胎妊娠；⑦胎盤早剝；⑧骨盆異常：包括漏斗骨盆或中骨盆狹窄；⑨妊娠合并癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等；⑩巨大兒；? 社會因素，即非臨床因素，指未經(jīng)充分試產(chǎn)或孕婦及家屬要求行剖宮產(chǎn)術(shù)，包括心理上焦慮擔憂害怕、選擇良辰吉時、試管嬰兒、高齡初產(chǎn)等手術(shù)指征不明顯；? 其他，包括產(chǎn)道畸形、嚴重外陰疾病、生殖道嚴重的感染性疾病及妊娠合并腫瘤等。若產(chǎn)婦同時存在多個指征，統(tǒng)計時僅納入第一指征。利用問卷調(diào)查孕產(chǎn)婦選擇分娩方式的意愿和原因，對分娩方式相關(guān)知識知曉情況。

（三） 統(tǒng)計學方法

針對經(jīng)產(chǎn)婦率、高齡產(chǎn)婦率、高危妊娠率、危重孕產(chǎn)婦率和外埠轉(zhuǎn)入危重孕產(chǎn)婦率等指標，采用χ2 檢驗進行三組間（政策實施前兩年、政策實施后兩年、政策實施后四年）比較，并進行兩兩比較，采用Bon?ferroni法校正多重比較的檢驗水準。在比較2014年、2016年和2019年三組間孕產(chǎn)婦基本特征時，對連續(xù)性資料（年齡）的組間比較采用方差分析，對分類資料（文化程度、住址分布、家庭月收入、選擇分娩方式的意愿和原因）采用χ2 檢驗。對不同年份間的分娩認知情況進行χ2 檢驗并對知曉率進行χ2 趨勢檢驗。

問卷調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)EpiData3.1軟件雙錄入，并經(jīng)雙份比對和邏輯核查等質(zhì)控流程確認無誤后，鎖定數(shù)據(jù)庫。利用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。 P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

二、 結(jié)果

（一） 全面“二孩”政策實施前后孕產(chǎn)婦基本情況比較

研究對象年齡為15~59歲，孕周為27+1~43周。政策實施前合計孕產(chǎn)婦8 381例；政策實施后兩年合計13 607例，增長了62.36%；政策實施后四年合計12 530例，相比政策實施前增長了49.50%。政策實施前孕產(chǎn)婦年齡16～49歲，平均年齡28.84歲；政策實施后兩年孕產(chǎn)婦年齡16～50歲，平均年齡29.96歲，平均年齡增長1.12歲；政策實施后四年孕產(chǎn)婦年齡15～59歲，平均年齡30.10歲，較前兩年又增長0.14歲。高齡產(chǎn)婦數(shù)由1 185例（14.14%）增加至政策實施后兩年的2 458例（18.06%）和四年的2 170例 （17.32%）；經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)由2 644例（31.55%）增加至4 973例（36.55%）和4 541例（36.24%）。政策實施前后差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但政策實施后兩年和四年差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。政策實施前，高危妊娠孕產(chǎn)婦4 227例（50.44%），危重孕產(chǎn)婦253例（3.02%），其中外埠轉(zhuǎn)入的危重孕產(chǎn)婦占68.38%； 政策實施后兩年，高危妊娠孕產(chǎn)婦上升至7 041例 （51.75%），危重孕產(chǎn)婦481例（3.53%），外埠轉(zhuǎn)入率為77.75%；政策實施后四年，高危妊娠上升至8 484例 （67.71%），危重孕產(chǎn)婦563例（4.49%），外埠轉(zhuǎn)入率為79.75%，政策實施后高危妊娠和危重孕產(chǎn)婦比例上升，外埠轉(zhuǎn)入的危重孕產(chǎn)婦比例也在增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表1）。

對2014年、2016年和2019年的孕產(chǎn)婦分娩認知情況進行問卷調(diào)查，共發(fā)放528份問卷，收回有效問卷528份，有效回收率為100%。2014年、2016年、 2019年調(diào)查對象年齡分布最多的為26~30歲，分別占每年調(diào)查對象的64.77%、60.80%、67.05%；文化程度構(gòu)成比本科及以上均占首位，其次為高中或?qū)？?，最低的為初中及以下；家庭月收入?gòu)成比占首位的均為＞10 000元；家庭居住地構(gòu)成比均為城鎮(zhèn)高于農(nóng)村；孕前檢查有合并癥或并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦占大部分（表2）。

與政策實施前比較，a P ＜0.05；與政策實施后兩年比較，b P ＜0.05。

（二） 全面“二孩”政策實施前后剖宮產(chǎn)率變化

政策實施前剖宮產(chǎn)數(shù)3 979例（47.48%），政策實施后兩年剖宮產(chǎn)數(shù)5 474例（40.23%），政策實施后四年剖宮產(chǎn)數(shù)5 423例（43.28%）；政策實施前順產(chǎn)數(shù)4 402例（52.52%），政策實施后兩年順產(chǎn)數(shù)8 133例（59.77%），政策實施后四年順產(chǎn)數(shù)7 107例 （56.72%）。政策實施后兩年，剖宮產(chǎn)率下降7.25%，政策實施后四年，剖宮產(chǎn)率較實施后兩年上升了3.05%。政策實施后兩年和四年的剖宮產(chǎn)率與政策實施前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

（三） 全面“二孩”政策實施前后剖宮產(chǎn)指征分析

通過比較政策實施前后的各類剖宮產(chǎn)醫(yī)學指征的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征有所變化。政策實施后兩年，瘢痕子宮、嚴重合并癥和并發(fā)癥、前置胎盤及前置血管指征上升明顯，分別從27.14%、11.86%、 4.37%上升至33.56%、17.59%、6.59%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。骨盆異常、頭盆不稱、胎兒窘迫、社會因素、巨大兒及其他指征比例均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表3）。

（四） 全面“二孩”政策實施前后孕產(chǎn)婦分娩認知情況分析

孕產(chǎn)婦選擇分娩方式的意愿調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2014年有51.14%（90/176）的孕產(chǎn)婦選擇順產(chǎn)，原因排在前三的分別是順產(chǎn)嬰兒抵抗力強、聰明，有利于產(chǎn)后恢復，以及生產(chǎn)費用較少；2016年有61.93%（109/176） 的孕產(chǎn)婦選擇了順產(chǎn)，原因排在前三的分別是嬰兒抵抗力強、聰明，有利于產(chǎn)后恢復，以及產(chǎn)后并發(fā)癥少； 2019年有57.95%（102/176）的孕產(chǎn)婦選擇了順產(chǎn)，原因排在前三的分別是有利于產(chǎn)后恢復，產(chǎn)后并發(fā)癥少，有利于母乳喂養(yǎng)。其中，產(chǎn)后并發(fā)癥少和有利于母乳喂養(yǎng)在三組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P< 0.001），可以發(fā)現(xiàn)受到全面“二孩”政策等的影響，孕婦更加看重順產(chǎn)在產(chǎn)后并發(fā)癥和母乳喂養(yǎng)方面的好處。2014年傾向于選擇剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，社會因素占主要地位；2016年大多是因為有妊娠合并癥、不能承受試產(chǎn)失敗的風險，或是有剖宮產(chǎn)指征；2019年大多是因為有剖宮產(chǎn)指征和妊娠合并癥而不可避免地選擇剖宮產(chǎn)。其中社會因素（不能忍受疼痛、剖宮產(chǎn)安全、技術(shù)成熟）、有剖宮產(chǎn)指征在三組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.001），說明孕產(chǎn)婦更傾向于因為符合剖宮產(chǎn)指標而選擇剖宮產(chǎn)，而不單純地因為疼痛等社會原因去選擇剖宮產(chǎn)（表4）。

1vs.2指政策實施前vs.政策實施后兩年；1 vs.3指政策實施前vs.政策實施后四年；2 vs.3指政策實施后兩年vs.政策實施后四年。

孕產(chǎn)婦分娩方式相關(guān)知識共5個條目，2014— 2019年，孕產(chǎn)婦對順產(chǎn)的好處、妊娠合并癥和并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)產(chǎn)后注意事項、剖宮產(chǎn)對再次妊娠分娩的影響、剖宮產(chǎn)后再次妊娠的最佳時間的知曉率都呈上升趨勢（表5）。

三、 討論

保障孕產(chǎn)婦健康安全，應(yīng)做到自然分娩和剖宮產(chǎn)的有機結(jié)合，既不要濫用剖宮產(chǎn)術(shù)，也不能錯過剖宮產(chǎn)的最佳時機。醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門也應(yīng)積極采取措施，指導科室合理掌握剖宮產(chǎn)指征、降低剖宮產(chǎn)率、做好孕產(chǎn)婦的健康管理。

（一） 政策實施前后孕產(chǎn)婦一般資料的變化

研究數(shù)據(jù)顯示，政策實施后兩年，孕產(chǎn)婦總數(shù)、經(jīng)產(chǎn)婦及高齡產(chǎn)婦比例都明顯增加；政策實施后四年，孕產(chǎn)婦總數(shù)、經(jīng)產(chǎn)婦及高齡產(chǎn)婦比例較兩年前略有下降。造成此種現(xiàn)象的主要原因在于，2016年1月1日全面“二孩”政策實施，許多想生育二孩但因沒有生育指標而耽誤的婦女出現(xiàn)“井噴”狀態(tài)，經(jīng)產(chǎn)婦和高齡產(chǎn)婦比例明顯增加；有生育二孩意愿的初產(chǎn)婦也會提前生育一孩的時間。政策實施兩年后，經(jīng)產(chǎn)婦和高齡產(chǎn)婦所占比例逐漸趨于穩(wěn)定。高齡會帶來一系列妊娠合并癥和并發(fā)癥。有研究報道[3]，妊娠期高血壓、糖尿病的發(fā)生率與孕產(chǎn)婦年齡成正比，這也是導致胎盤早剝、早產(chǎn)、胎兒窘迫在高齡孕產(chǎn)婦中發(fā)生率較高的重要原因，增加新生兒不良結(jié)局發(fā)生率。因此，定期產(chǎn)前檢查和孕產(chǎn)期保健是高齡孕產(chǎn)婦減少妊娠期并發(fā)癥、合并癥發(fā)生率，改善妊娠不良結(jié)局的重要手段之一。

（二） 社會因素、巨大兒為指征的剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全面“二孩”政策實施后，在總分娩人數(shù)增加、經(jīng)產(chǎn)婦和高齡產(chǎn)婦數(shù)占比均增加的情況下，孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率在下降。和本研究結(jié)果類似的是，重慶一家三級醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，全面 “二孩”政策實施后，孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率降低，通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院打算要二胎的婦女對剖宮產(chǎn)的需求也比政策出臺前降低[4]。在湖北和甘肅， 2013—2016年6家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示，總體剖宮產(chǎn)率有所下降，并且可能有20%剖宮產(chǎn)不是必須的[5]。實行“二孩”政策之后，許多以前沒有計劃再生育的婦女選擇了生育第二個孩子，她們選擇分娩方式會更加小心謹慎，以保證二胎分娩方式的多選擇性及安全性[6]。同時，醫(yī)院開展“孕婦學?！闭n程，并利用宣傳視頻、微信公眾號、科普折頁、節(jié)日專題活動等方式對分娩相關(guān)知識進行宣傳，從而減少社會因素導致的剖宮產(chǎn)。設(shè)立“產(chǎn)科營養(yǎng)聯(lián)合門診”，指導孕期合理膳食，提醒孕產(chǎn)婦警惕體重的變化，也可以減少巨大兒指征的剖宮產(chǎn)。

（三） 無痛分娩等人性化分娩措施可以減少非必要剖宮產(chǎn)

無痛分娩、家庭成員陪伴、“導樂”分娩等人性化措施，也有效促進了陰道分娩，降低了醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率。良好的分娩鎮(zhèn)痛不僅能有效控制分娩疼痛，減少心理因素引起的難產(chǎn)，還有助于降低母體和圍生期嬰兒的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。該醫(yī)院從2015年8月開始提供全天候24小時“無痛分娩” 服務(wù)，2019年3月成為國家衛(wèi)生健康委員會公布的第一批分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院，到現(xiàn)在分娩鎮(zhèn)痛率約為50%，比例有所上升但與目標仍有一定的距離。分析未行鎮(zhèn)痛分娩的原因可以發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦方面除了血小板異常、凝血功能異常、腰椎間盤突出史等自身病理性因素外，仍有一部分是因為對分娩鎮(zhèn)痛不了解，擔心會對身體有影響，應(yīng)加強對這一部分人群的健康宣教。

（四） 高危孕產(chǎn)婦的增加要求醫(yī)療機構(gòu)做好危重孕產(chǎn)婦的健康管理

我們有必要為有需要的婦女提供剖宮產(chǎn)[7]，絕對必要的剖宮產(chǎn)通常表現(xiàn)為嚴重的母嬰并發(fā)癥，如臀位或橫位、前置胎盤和子癇前期等。三級醫(yī)院絕對必要剖宮產(chǎn)率通常較高，許多高危孕產(chǎn)婦被轉(zhuǎn)移到三級醫(yī)院，2014—2019年危重孕產(chǎn)婦的外埠轉(zhuǎn)入率逐年增加至79.75%，因為三級醫(yī)院的醫(yī)療保健更加全面和專業(yè)化[8]。是否需要再次剖宮產(chǎn)，不僅取決于產(chǎn)科因素，還取決于醫(yī)院處理復雜情況的能力等醫(yī)療因素。全面“二孩”政策實施后，有嚴重合并癥和并發(fā)癥、前置胎盤和前置血管的孕產(chǎn)婦比例顯著增加，由此帶來的分娩風險也相應(yīng)增加，給醫(yī)療保健機構(gòu)，尤其是三級醫(yī)療保健機構(gòu)孕產(chǎn)婦的健康管理帶來嚴峻考驗。對此，要完善運行管理組織架構(gòu)，成立危重孕產(chǎn)婦救治領(lǐng)導小組、救治專家組和綜合保障組；建立健全各項高危孕產(chǎn)婦救治保障制度，建立院內(nèi)多學科分工協(xié)作機制，協(xié)調(diào)相關(guān)業(yè)務(wù)處室的溝通合作，優(yōu)化救治流程；加強醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力培訓，建設(shè)高水平重癥救治平臺，提升救治支撐能力。

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