病史摘要

患者女，17歲，因“進行性四肢無力10年、感覺減退3年”于2021年6月1日入我院神經(jīng)康復(fù)科。

患者8歲時無誘因蹲下站起困難，漸影響行走，表現(xiàn)為無力、雙足跟難著地，無肉跳，無飲水嗆咳。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“腦性癱瘓并跟腱攣縮、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位”，行“跟腱延長術(shù)”，術(shù)后仍進行性行走不穩(wěn)。3年前因“路滑”跌倒住院于北京某三甲醫(yī)院，查肌電圖示“上、下肢周圍神經(jīng)源性損害”，考慮“腓骨肌萎縮癥”，基因檢測示“軸突型腓骨肌萎縮癥陰性”，不明確“腓骨肌萎縮癥”，予穿戴動態(tài)踝足矯形器，仍行走不穩(wěn)，且覺雙下肢感覺減退、走路踩棉花感，雙上肢無力并感覺減退，手指伸直困難，學(xué)業(yè)中斷，多處診療，四肢癥狀漸加重，半年余前開始依賴輪椅轉(zhuǎn)移。為明確診斷及康復(fù)治療來我院就診，門診以“腓骨肌萎縮癥？”收入神經(jīng)康復(fù)科。起病以來，神清，精神可，睡眠可，夜間睡眠有打鼾、無憋醒，飲食一般，小便正常，大便規(guī)律,1年前開始大便糊狀，近3年體重從60kg增加至87kg。

既往史：2015年檢查發(fā)現(xiàn)“丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶97.9U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶42.2U/L”，一直服用“多烯磷脂酰膽堿膠囊456mg 一天三次”，效果一般，2021-5“丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶258IU/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶114IU/L”，查“甲、乙、丙、戊肝炎病毒為陰性”。2015年檢查發(fā)現(xiàn)“餐后血糖高，最高13.6mmol/L”，此后住院以查空腹血糖為主，“未見異?！?，未處理。

家族史：父親體健。母親4歲時蹲下站起無力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“小兒麻痹癥”。有一姐姐，體健，MLPA-CMT1無異常。姨媽足弓高。

查體：體溫36.1℃，呼吸20次/分，心率80次/分，血壓115/80mmHg。身高165cm，體重87kg，BMI32kg/m2，神清語利，對答切題，顱神經(jīng)查無異常。全身皮膚偏黑，頸部明顯。四肢肌肉無明顯萎縮。雙側(cè)肩外展、屈肘、伸肘肌力4級，雙側(cè)屈腕、伸腕、伸指、并指肌力 3 級，雙側(cè)伸指、分指肌力 0 級，雙手呈“爪形手”。雙側(cè)屈髖、伸膝、足背屈、伸趾肌力0級，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動受限，跟腱攣縮，呈“弓形足”，余部位關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動度基本正常。雙手手掌溫暖、汗多。雙膝以下痛溫覺、觸覺、震動覺、針刺覺減弱。雙手指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)。四肢腱反射未引出，病理征陰性，頸軟，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：入院查超聲示輕度脂肪肝，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶269.0U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶130U/L，OGTT試驗示糖尿病，胰島素釋放試驗示胰島素抵抗。2021-6-29 MLPA-CMT1基因檢測：PMP22基因外顯子區(qū)域存在全基因重復(fù)變異。

臨床診斷：

①腓骨肌萎縮癥，1A型 

②肥胖癥

③2型糖尿病

④糖尿病周圍神經(jīng)病變

⑤非酒精性脂肪性肝病

⑥雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

⑦睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（輕度）

臨床鑒別診斷：

①慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根病：進行性對稱性運動障礙為主，脫髓鞘與軸突變性并存，四肢腱反射消失。母親及姨媽可能患CMT，傾向于遺傳性周圍神經(jīng)病，MLPA-CMT1檢查陽性后排除此病。

②POEMS綜合征：進行性四肢無力、感覺減退，以下肢遠(yuǎn)端為主，血糖高、胰島素抵抗、皮膚顏色改變均支持，住院期間查M蛋白陰性，故排除。

臨床康復(fù)治療

1、OT治療過程

粗大防滑筆→一般粗細(xì)用筆→不同姿勢下使用細(xì)小的筆

2、PT 訓(xùn)練

鉸鏈AFO佩戴、動態(tài)平衡訓(xùn)練、天軌輔助下訓(xùn)練。

康復(fù)前后對比

1、康復(fù)效果

在我院住院康復(fù)治療2個月期間，臨床診斷及康復(fù)訓(xùn)練方案明確，康復(fù)效果顯著，

如：

 體重87.0kg→79.8kg；

·黑棘皮癥改善，皮膚較前白，頸部皮膚顏色基本同他處；

 治療前餐后血糖最高17.6mmol/L，治療后5.1-7.0mmol/L；

·雙髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良無加重，四肢運動、感覺功能改善明顯。

經(jīng)驗總結(jié)

1、疾病診斷過程

腓骨肌萎縮癥（1A型）（以下稱“CMT1A”）是遺傳性周圍神經(jīng)病的常見類型，發(fā)病率約1/2500，主要分脫髓鞘型（1型）和軸索型（2型）。本患者2021-4-19的NCVs檢查示四肢運動感覺神經(jīng)軸索-脫髓鞘損害，仔細(xì)翻閱既往病歷資料發(fā)現(xiàn)，其首次NCVs檢查示四肢周圍神經(jīng)損害以脫髓鞘為主，脫髓鞘病變后可繼發(fā)軸索損害[1]，故考慮為CMT的1型病變，繼而精準(zhǔn)地完善MLPA-CMT1基因檢測，診斷CMT1A?；颊咴?018年、2021年均曾行CMT相關(guān)基因檢查，但2018年查的為軸索型病變基因，結(jié)果陰性。截至2013年，關(guān)于CMT及其相關(guān)病變的致病基因已發(fā)現(xiàn)有多達(dá)70個[2]，如目標(biāo)基因選擇錯誤，即使懷疑CMT，也不一定能通過基因明確診斷。2021年5月再次查CMT相關(guān)基因，但檢測手段并非國際推薦的MLPA技術(shù)，檢測結(jié)果不完全可靠。

患者數(shù)年內(nèi)體重迅速增長、肝功能損害、血糖高、胰島素抵抗、黑棘皮癥表現(xiàn)，難以用CMT1A解釋，且目前關(guān)于CMT1A患糖尿病（多為2型）患者的報導(dǎo)中，他們的年齡均為35歲或以上[3]，本患者11歲時便發(fā)現(xiàn)餐后血糖高，其糖尿病的發(fā)生時間較早，完善基因檢測排除基因相關(guān)糖尿病后，考慮CMT1A后發(fā)生的糖尿病。30%活動障礙的兒童和青少年超重或肥胖[4]，而肥胖可引起胰島素抵抗、脂肪肝[5]。

患者曾于2015年檢查發(fā)現(xiàn)“餐后高血糖”，但此后的住院僅常規(guī)查空腹血糖（正常），一直未診治糖尿病。但中國大多數(shù)2性糖尿病患者有餐后高血糖,高達(dá)50%的患者僅餐后高血糖。餐后高血糖可增加糖尿病微血管、大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，也可導(dǎo)致胰島β功能的惡化[6]，因此需高度重視單純性的餐后高血糖。糖尿病及CMT均可引起周圍神經(jīng)病變，但泌汗及大便情況為自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)，難以用CMT解釋。且積極管理血糖、改善微循環(huán)后周圍神經(jīng)功能明顯改善，再次驗證糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷。目前，CMT1A引起的周圍神經(jīng)病變難以逆轉(zhuǎn)，但肥胖、糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、脂肪肝等均可通過正確的治療獲得良好效果，對于此類遺傳進展性疾病患者，應(yīng)科學(xué)地，積極地康復(fù)治療。

2、CMT1A的康復(fù)治療

當(dāng)前已有治療CMT1A的藥物進入臨床試驗第三階段[7]，有效藥物研發(fā)成功及推廣前，康復(fù)治療為最主要的治療方法[8]。CMT1A的康復(fù)訓(xùn)練主要包括牽拉、肌力及耐力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。此外，輔具、用具改良、環(huán)境改造也可進一步提高功能，包括AFO、輪椅、使用改良的筆、居家改造等。

3、CMT1A的預(yù)后

CMT1A的致病基因如為兩倍復(fù)制，一般不影響壽命，三倍復(fù)制則對壽命影響大[9, 10]。本患者為兩倍復(fù)制，病程進展緩慢，預(yù)后可，且康復(fù)治療效果顯著。對于進展性遺傳疾病患者，如能科學(xué)地、有循證支持地告知患者及家屬預(yù)后良好可減少患者和家屬的焦慮，激發(fā)其對抗疾病的信心，提高生活質(zhì)量。

有效的康復(fù)治療離不開對疾病的認(rèn)識、多學(xué)科的合作。參與本例患者診斷、治療及康復(fù)的醫(yī)療人員包括但不限于康復(fù)醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生、電生理科醫(yī)生、治療師、護士等。我們在為本患者提供臨床康復(fù)一體化醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，定期召開初、中、末期康復(fù)評價會，共同制定、改善康復(fù)治療方案，共同努力實現(xiàn)功能最大化。    

參考文獻(xiàn)

1. Pareyson, D. and C.J.T.L.N. Marchesi, Diagnosis, natural history, and management of Charcot–Marie–Tooth disease. 2009. 8(7): p. 654-667.

2. Rossor, A.M., et al., Clinical implications of genetic advances in Charcot–Marie–Tooth disease. 2013. 9(10): p. 562-571.

3. Yu, Z., et al., Characteristics of demyelinating Charcot-Marie-Tooth disease with concurrent diabetes mellitus. 2014. 7(7): p. 4329.

4. Bandini, L.G., et al., Prevalence of overweight in children with developmental disorders in the continuous national health and nutrition examination survey (NHANES) 1999-2002. 2005. 146(6): p. 738-743.

5. Godoy-Matos, A.F., et al., NAFLD as a continuum: from obesity to metabolic syndrome and diabetes. 2020. 12(1): p. 1-20.

6. 母義明，紀(jì)立農(nóng)，楊文英等, 中國 2 型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識. 2016. 24(5): p. 385-392.

7. Boutary, S., et al., Treating PMP22 gene duplication-related Charcot-Marie-Tooth disease: the past, the present and the future. 2021. 227: p. 100-111.

8. Mannil, M., et al., Rehabilitation in Charcot–Marie–Tooth disease type 1. 2014. 14(4): p. 25-27.

9. Liu, P., et al., Mechanism, prevalence, and more severe neuropathy phenotype of the Charcot-Marie-Tooth type 1A triplication. 2014. 94(3): p. 462-469.

10. Thompson, J.M.M. and C.J. Klein. Thirty Years Later, Case Closed: A Case of PMP22 Triplication From Anticipation. in Mayo Clinic Proceedings. 2016. Elsevier.

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