Risk of Kidney Stones: Influence of Dietary Factors, Dietary Patterns, and Vegetarian-Vegan Diets

Ferraro PM, Bargagli M, Trinchieri A, Gambaro G. Risk of Kidney Stones: Influence of Dietary Factors, Dietary Patterns, and Vegetarian-Vegan Diets. Nutrients. 2020 Mar 15;12(3):779. doi: 10.3390/nu12030779. PMID: 32183500; PMCID: PMC7146511.

腎結(jié)石的風(fēng)險：飲食因素、飲食模式和素食-純素飲食的影響

Pietro Manuel Ferraro , 1, 2, ? Matteo Bargagli , 1, ? Alberto Trinchieri , 3和 Giovanni Gambaro 4, *

腎結(jié)石是一種常見的疾病，受多種環(huán)境因素影響，包括飲食。由于營養(yǎng)習(xí)慣在腎結(jié)石疾病的發(fā)生和復(fù)發(fā)中發(fā)揮著重要作用，因此飲食控制已成為腎結(jié)石醫(yī)學(xué)管理的基本工具。飲食建議旨在減少大多數(shù)致石性危險因素，減少尿液過飽和，主要是草酸鈣、磷酸鈣和尿酸。為此，目前的指南建議增加液體攝入量，保持平衡的鈣攝入量，減少鈉和動物蛋白的膳食攝入量，以及增加水果和纖維的攝入量。在這篇綜述中，我們分析了每種飲食因素對腎結(jié)石發(fā)病率和復(fù)發(fā)率的影響。現(xiàn)有的科學(xué)證據(jù)一致同意高肉類/動物蛋白攝入和低鈣飲食的有害影響，而與均衡攝入低脂乳制品相關(guān)的高含量水果和蔬菜發(fā)生腎結(jié)石的風(fēng)險最低。此外，均衡的素食和乳制品似乎是對腎結(jié)石患者最具保護(hù)性的飲食。由于沒有研究前瞻性地檢查純素飲食對腎結(jié)石危險因素的影響，因此應(yīng)該進(jìn)行更多的科學(xué)工作來確定不同腎結(jié)石表型的最佳飲食。均衡的素食和乳制品似乎是對腎結(jié)石患者最具保護(hù)性的飲食。由于沒有研究前瞻性地檢查純素飲食對腎結(jié)石危險因素的影響，因此應(yīng)該進(jìn)行更多的科學(xué)工作來確定不同腎結(jié)石表型的最佳飲食。均衡的素食和乳制品似乎是對腎結(jié)石患者最具保護(hù)性的飲食。由于沒有研究前瞻性地檢查純素飲食對腎結(jié)石危險因素的影響，因此應(yīng)該進(jìn)行更多的科學(xué)工作來確定不同腎結(jié)石表型的最佳飲食。

關(guān)鍵詞：腎結(jié)石，飲食，素食者，素食主義者

一、簡介

眾所周知，腎結(jié)石是一種在全世界范圍內(nèi)以高發(fā)病率為特征的疾病 [ 1 , 2 , 3 ]。此外，在過去幾十年中，男女腎結(jié)石的發(fā)病率都在上升 [ 2 , 4 ]，從而增加了衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān) [ 5 ]。迄今為止，最常見的形式是與草酸鹽或磷酸鹽聯(lián)合使用的鈣腎結(jié)石，占所有腎結(jié)石表型的 75%。反之，尿酸腎結(jié)石的患病率不超過 10% [ 6 ]。草酸鈣結(jié)石形成的致病途徑包括幾個過程（圖1)，從成核、晶體生長和晶體聚集開始。許多因素會影響尿液中草酸鈣的過飽和度，分為促進(jìn)劑或抑制劑。低尿量、高尿鈣、草酸鹽和尿酸鹽排泄被認(rèn)為是促進(jìn)劑。此外，已知檸檬酸鹽、鎂和鉀以及其他有機物質(zhì)（腎鈣素、尿凝血酶原片段-1、骨橋蛋白）可抑制結(jié)石形成 [ 7 ]。

圖1草酸鈣結(jié)石的形成機制。

中描述的許多因素圖1，即參與腎結(jié)石的發(fā)病機制，受飲食影響（表格1）。實際上，營養(yǎng)暴露可能是導(dǎo)致普通人群腎結(jié)石發(fā)病率增加的最重要因素之一。此外，還應(yīng)考慮遺傳易感性。已知有 30 多種具有孟德爾遺傳的遺傳變異會導(dǎo)致腎結(jié)石，而特發(fā)性結(jié)石形成者中的多基因參與更為常見]。

表格1 飲食因素和潛在的結(jié)石風(fēng)險

飲食因素

修改

潛在的結(jié)石風(fēng)險

液體攝入量

減少

尿飽和度增加

鈉攝入量

增加

增加尿鈣和減少檸檬酸鹽排泄

鈣攝入量

減少

尿草酸排泄增加

肉類攝入量

增加

尿液 pH 值低，尿鈣增加，檸檬酸鹽排泄減少

水果攝入量

減少

尿液 pH 值低，檸檬酸鹽排泄減少

草酸鹽食物中的膳食成分

增加

尿草酸排泄增加

此外，結(jié)石病與其他合并癥有關(guān)，例如動脈高血壓 [ 9 ]、糖尿病 [ 10 ]、肥胖 [ 11、12 ] 、代謝綜合征 [ 13、14 ] ，并增加患慢性腎病的可能性。此外，受尿石癥影響的患者發(fā)生多器官并發(fā)癥的幾率增加，例如代謝性骨病 、心血管事件 [ 18、19、20 ]和血管鈣化。

如今，眾所周知，飲食建議和營養(yǎng)調(diào)整是管理腎結(jié)石和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，而且，不要忘記，預(yù)防相關(guān)的全身性疾病和心血管風(fēng)險。在最近的指南中，腎結(jié)石的飲食和藥物治療通常分為一般預(yù)防措施和基于特定表型的適應(yīng)癥 [ 25]。第一類基于降低所有腎結(jié)石類型結(jié)石形成風(fēng)險的一般非特異性適應(yīng)癥，包括增加液體攝入量、平衡鈣攝入量、減少鈉和動物蛋白的膳食攝入量、保持健康的體重指數(shù)以及增加攝入蔬菜和纖維 。后一種適應(yīng)癥可能與素食重疊。由于素食和純素飲食在普通人群中越來越受歡迎，因此本綜述的目的是分別分析每種營養(yǎng)素并回顧有關(guān)這些飲食對腎結(jié)石形成影響的文獻(xiàn)。

2.方法

在這篇綜述中，我們納入了所有關(guān)于素食和純素飲食與腎結(jié)石疾病之間關(guān)聯(lián)的現(xiàn)有文獻(xiàn)。我們在包括 PubMed、Google Scholar、Cochrane 圖書館和 Web of Science 在內(nèi)的多個數(shù)據(jù)庫中選擇了具有無限制搜索期的文章。為了識別感興趣的文章，我們使用了以下搜索詞：“腎結(jié)石”或“腎結(jié)石”或“尿石癥”或“腎結(jié)石”和“飲食”、“飲食適應(yīng)癥”、“飲食建議”、“攝入”、“素食主義者”，“素食主義者”。我們在這篇評論中只收錄了用英語寫成的文章，并提供了全文。沒有根據(jù)文章的類型進(jìn)行限制。

3. 飲食干預(yù)和結(jié)石形成的風(fēng)險

預(yù)防腎結(jié)石復(fù)發(fā)基于多種醫(yī)學(xué)和飲食方法，旨在擴大尿量，減少鈣、草酸鹽、尿酸等促結(jié)石溶質(zhì)的排泄，并增加對腎結(jié)石形成有保護(hù)作用的物質(zhì)的排泄，例如如鎂、鉀和檸檬酸鹽。作為最終結(jié)果，預(yù)計成巖鹽的尿過飽和度會降低。此外，針對每種腎結(jié)石表型進(jìn)行具體干預(yù) 。為了全面評估任何正在進(jìn)行的代謝活動，有必要調(diào)查腎結(jié)石的背景原因。因此，應(yīng)告知高?；颊?、復(fù)發(fā)性腎結(jié)石患者以及對預(yù)防感興趣的結(jié)石患者可以進(jìn)行 24 小時尿檢以進(jìn)行預(yù)防。與現(xiàn)場尿液收集相比，24 小時尿液代謝檢查確實能夠提供有關(guān)腎結(jié)石危險因素的更可靠信息，與腎結(jié)石成分有很強的相關(guān)性。表 2) [ 29 ]。根據(jù)最近的研究 ，定時尿液收集也是一種潛在可行的替代方案。

表 2單次 24 小時尿液異常的飲食建議

高鈣尿癥（女性和男性分別>6.5 和 7.5 mmol/天）

低動物蛋白攝入量（0.8-1 g/kg/天）

低鹽攝入量（<5 g NaCl/天）

大量攝入水果和蔬菜

高草酸尿（>0.5 mmol/天）

低膳食草酸鹽攝入量

平衡鈣攝入量（1.2 克/天）/鈣補充劑

低檸檬酸尿 （< 1.5 mmol/天）

低動物蛋白攝入量（0.8-1 g/kg/天）

大量攝入水果和蔬菜/補充鉀、檸檬酸鹽和鎂

尿液 pH 值低/高尿酸尿（女性和男性分別>4.5 和 4.8 mmol/天）

大量攝入水果和蔬菜/補充鉀、檸檬酸鹽和鎂

低膳食嘌呤攝入量

低動物蛋白攝入量（0.8-1 g/kg/天）

在臨床實踐中，使用 24 小時尿液收集可以根據(jù)對尿溶質(zhì)排泄的解釋來制定有針對性的飲食和生活方式調(diào)整，避免不必要的廣泛和困難的適應(yīng)癥。事實上，鈉、蛋白質(zhì)、內(nèi)源性酸的產(chǎn)生和蔬菜攝入量可以通過 24 小時代謝評估來估計。遺傳檢查僅適用于選定的單基因形式的腎結(jié)石，因此對于具有多基因傾向的人，飲食可能會產(chǎn)生不同的影響，因此需要個性化的飲食建議。然而，由于并非所有結(jié)石形成者都常規(guī)進(jìn)行代謝評估，因此能夠降低腎結(jié)石風(fēng)險、避免兒童骨骼脫礦或發(fā)育遲緩的一般飲食建議對于腎結(jié)石患者至關(guān)重要。堅持飲食和生活方式的改變對結(jié)石發(fā)病率有潛在的強烈影響，一項研究表明，體重指數(shù) (BMI)、液體攝入量、水果和蔬菜的膳食攝入量以及鈣攝入量解釋了大部分首次腎結(jié)石 。在這里，我們回顧了飲食對參與腎結(jié)石過程的尿溶質(zhì)的影響。

3.1  飲料

在所有旨在降低腎結(jié)石風(fēng)險的飲食干預(yù)措施中，液體攝入是最重要的因素之一，與腎結(jié)石的發(fā)病率直接相關(guān)：每天每攝入 200 毫升液體，患腎結(jié)石的風(fēng)險降低 13%發(fā)現(xiàn)了石頭形成 。然而，由于市場上有多種飲料可供選擇，因此推測并非所有飲料都具有同樣的保護(hù)作用。碳酸、加糖的軟飲料，通常稱為蘇打水，在普通人群中越來越受歡迎，尤其是在美國。它們平均每 350 毫升含有 150 卡路里的熱量，并且經(jīng)常添加果糖。果糖可能會增加鈣、草酸鹽 [ 33 ] 和尿酸 [ 34 ] 的排泄，從而增加患腎結(jié)石的風(fēng)險。出于這個原因，對于飲用軟飲料最多的人來說，腎結(jié)石風(fēng)險增加并不令人驚訝。詳細(xì)而言，一項對三個大型隊列（衛(wèi)生專業(yè)人員隨訪研究、護(hù)士健康研究 I 和護(hù)士健康研究 II）的研究共涉及 194,095 名參與者，中位隨訪時間超過 8 年，結(jié)果顯示更高與每周少于 1 份相比，每天食用一份或多份含糖非可樂發(fā)生腎結(jié)石的風(fēng)險（+33%，95% 置信區(qū)間 (CI) = 1% 至 74%），其次是加糖可樂 (+23%) 和潘趣酒 (+18%) 。相反，對同一隊列的分析表明，含咖啡因咖啡攝入量最高的五分之一人群（>500 毫克/天的咖啡因，-26%、-29% 和 -31% 取決于隊列），而咖啡因本身似乎具有額外的保護(hù)作用 。

至于果汁，葡萄柚和蘋果汁似乎對腎結(jié)石的風(fēng)險沒有有害影響 [ 36 ]。此外，橙汁攝入量最高的人群患結(jié)石的風(fēng)險比最低的人群降低了 12% [ 36 , 38 ]。此外，長期攝入檸檬水，將 120 毫升濃縮檸檬汁稀釋成 2 升溶液，將結(jié)石形成率從 1.00 塊/患者/年降低到 0.13 塊。不同類型飲料效果的這種差異可以通過它們的成分來解釋：例如，咖啡因與尿中鉀和鈣的排泄量增加、尿中草酸鹽排泄量減少和尿量增加有關(guān) [ 37 ]。與蘋果汁相比，檸檬和橙汁的檸檬酸鹽含量高，果糖含量低 [ 40 , 41]。此外，盡管檸檬和橙汁具有相似的檸檬酸鹽含量，但似乎只有后者提供了堿負(fù)荷，增加了尿中檸檬酸鹽的排泄、胃腸道凈堿吸收和尿液 pH 值。這一觀察強調(diào)了檸檬酸鹽伴隨陽離子的重要性：如果它是質(zhì)子，如在檸檬水中，它可以中和檸檬酸鹽的堿化作用。

3.2. 鈣

正確的鈣補充劑對于骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)和肌肉活動至關(guān)重要。雖然它的血清濃度由不同的系統(tǒng)和腎臟進(jìn)行微調(diào)，但它的身體平衡并沒有受到嚴(yán)格的調(diào)節(jié)。例如，結(jié)石形成者由于尿鈣排泄增加而經(jīng)常出現(xiàn)負(fù)鈣平衡，這直接導(dǎo)致腎結(jié)石的發(fā)生。可以推測，減少膳食鈣攝入量是一種適當(dāng)?shù)闹委煵呗裕ū?）。然而，應(yīng)考慮到飲食中鈣的攝入量很少超過 1.2 克/天。

表3食物的鈣含量

食品類別

鈣含量/份 (mg)

乳制品

酸奶

415

牛奶

276

奶酪

138–333

魚

沙丁魚

286

三文魚

179–212

含硫酸鹽的蔬菜

豆腐

138

蘿卜青菜

99

羽衣甘藍(lán)

94

小白菜

74

西蘭花

21

富含草酸鹽的蔬菜

大豆

175

菠菜

154

白豆

93–141

杏仁

93

1993 年獲得了關(guān)于鈣在結(jié)石病中作用的重要見解，當(dāng)時對招募時沒有結(jié)石病的 45,619 名 40-75 歲男性個體（衛(wèi)生專業(yè)人員隨訪研究隊列）的分析表明，較低的鈣攝入量與與較高的膳食攝入量相比，腎結(jié)石事件的風(fēng)險高出 50% 以上（分別為 797 ± 280 對 851 ± 307 毫克膳食鈣）[ 46]。一項隨機試驗證實了這一點，該試驗在一組 120 名患有復(fù)發(fā)性鈣的男性中比較了正常鈣（1200 毫克/天）、低鹽和低動物蛋白飲食與低鈣飲食（400 毫克/天）草酸鹽結(jié)石和高鈣尿癥。在這項研究中，與低鈣飲食組相比，正常鈣飲食組的結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險在 5 年后顯著降低了約 50%（復(fù)發(fā)的相對風(fēng)險為 0.49，95% CI 為 0.24 至 0.98）。此外，低鈣攝入量（每天增加 60 微摩爾）的患者尿中草酸排泄量較高，而在正常鈣、低鹽和低動物蛋白飲食（每天減少 80 微摩爾）的患者中，尿草酸排泄量較低[ 47]。這種現(xiàn)象的解釋是，腸道中的鈣可以作為幾種物質(zhì)的螯合劑，包括草酸鹽。在低鈣飲食的情況下，游離草酸鹽的腸道吸收增加，這增加了草酸尿和尿中草酸鈣的過飽和度，有利于成核過程 [ 48 ]。此外，均衡的膳食鈣攝入似乎對腎結(jié)石事件具有保護(hù)作用，無論其來源是乳制品還是非乳制品來源]。

3.3. 草酸鹽

草酸鹽主要存在于植物中，植物用它來消除水中過多的鈣。事實上，它在葉子、果實和種子中積累。當(dāng)這些部分分離時，過量的鈣與草酸鹽一起被消除 。出于這個原因，通常每天都會攝入大量的草酸鹽，盡管確切的數(shù)量很難估計。食物中草酸鹽含量高度可變的一個具體例子是茶：與烏龍茶或綠茶相比，紅茶的草酸鹽濃度更高。此外，沖泡時間、茶葉質(zhì)量、制備、產(chǎn)地和采收期等其他因素也會影響尿中草酸鹽的排泄。在任何情況下，只有 50% 的正常每日尿草酸排泄量來自食物；剩余的量是由于內(nèi)源性肝代謝[ 54 ]。這種分子沒有營養(yǎng)功能，因此通過腎臟排出。在尿液中，它強烈地結(jié)合鈣，增加草酸鈣的過飽和度 。通常情況下，腸道草酸鹽吸收率低且變化很大（約 10%–15%）[ 56 ]。在沒有吸收不良綜合征的個體中，只有當(dāng)腸道離子鈣減少時，腸道草酸鹽攝取才會增加，這通常是由于膳食中高攝入植酸鹽（鈣結(jié)合分子）和/或低鈣飲食。高草酸食物包括闊葉蔬菜，如菠菜、青菜、甜菜，還有堅果、茶、巧克力和大黃。無論如何，草酸鹽廣泛存在于食物中，因此很難顯著限制其攝入量。然而，作為結(jié)石患者的一般適應(yīng)癥，飲食調(diào)整可能僅在過量攝入高草酸蔬菜（如菠菜、巧克力和堅果）的情況下有用。表 4）。

表 4富含草酸鹽的食物清單

草酸鹽含量非常高的食物（>200 毫克/份）

大黃

菠菜

米糠

草酸鹽含量高的食物（>50 毫克/份）

甜菜

Hibiscus esculentus（秋葵、甘博、巴米亞）

土豆（帶皮）

豆子

杏仁

可可粉

全麥谷物

味噌湯

麥麩

棒子面

燕麥麩

偽谷物（藜麥、莧菜）

飲食類型和食物中的草酸鹽含量對于確定尿中草酸鹽排泄量同樣重要：Borghi 等人。證明在混合飲食中增加蔬菜攝入量可以增加尿中檸檬酸鹽的排泄，而對草酸鹽的排泄沒有任何負(fù)面影響。盡管臨床試驗正在進(jìn)行中，但目前市場上沒有可用的藥物能夠減少腸道草酸鹽。使用益生菌如 VSL-3（八類產(chǎn)乳酸菌的混合物）來減少腸道草酸鹽是有爭議的 [ 59 ]。由于腸道微生物組可能通過調(diào)節(jié)從腸道吸收并隨后在尿液中排泄的草酸鹽量來影響腎結(jié)石[ 60 ]，生理性腸道菌群的重新整合可能會增加草酸鹽的腸道降解。然而，盡管最近發(fā)現(xiàn)結(jié)石形成者與非結(jié)石形成者之間的腸道微生物組組成存在差異 [ 61 ]，但仍然缺乏確鑿的科學(xué)證據(jù)證明益生菌在減少尿中草酸鹽排泄方面的有效性。大部分注意力都集中在使用源自產(chǎn)酸草酸桿菌，一種能夠降解腸道草酸鹽的微生物 [ 62 ]。然而，這種治療方法仍在研究中。因此，現(xiàn)在可用于減少草酸鹽腸道攝取的唯一方法是使用鈣補充劑或鈣的膳食來源，以防草酸鹽含量高的膳食。

3.4. 鈉

氯化鈉的高膳食攝入量是導(dǎo)致血壓控制惡化和心臟病增加的原因，但也與尿鈣排泄直接相關(guān)。特發(fā)性高鈣尿癥患者的鹽攝入量確實高于其他結(jié)石形成者 [ 64 ]。即使對于健康的受試者，鈉負(fù)荷越高，鈣的排泄量也越大。事實上，每日膳食氯化鈉增加 6 克似乎能夠使尿鈣排泄量增加 40 毫克/天。此外，與推薦值相比，膳食鹽攝入量 >10 克/天與高鈣尿癥患病率增加相關(guān) 。

雖然身體穩(wěn)態(tài)所需的鈉的每日攝入量約為 0.5 克（21.8 毫摩爾）[ 68 ]，但通常以較高的劑量攝入。意大利人口的平均每日攝入量為男性 10.9 克/天（186 毫摩爾/天）和女性 8.5 克/天（145 毫摩爾/天），而一茶匙食鹽含有約 2.3 克（ 100 mmol) 鈉，代表最大推薦日劑量。

幾項研究評估了飲食鈉限制對結(jié)石形成風(fēng)險的影響。Lin 等人在一項隨機對照試驗中表明，將鈉攝入量從 150 至 50 mmol/天與尿鈣排泄量減少 0.5 mmol/天相關(guān) [ 71 ]。這一證據(jù)得到了最近一項研究的支持，證明了 DASH 飲食（停止高血壓的飲食方法、低鈉攝入量和高水果和蔬菜假設(shè)）在降低腎結(jié)石事件發(fā)生率方面的有效性 [ 72]?？傊?，如果出現(xiàn)高尿鈣排泄和高估計膳食鈉（尿鈉排泄>200 mmol/天），始終建議引入低鈉飲食。然而，這對于加工食品來說可能非常復(fù)雜，因為這種元素幾乎被添加到任何工業(yè)轉(zhuǎn)化食品中（表 5）。

表 5鈉含量最高的食物。

高鈉食物

熏肉、腌肉或罐頭肉（培根、火腿、香腸）

煙熏、腌制或罐裝魚（沙丁魚、魚子醬、鳳尾魚）

咸豆

橄欖

預(yù)包裝或罐裝主菜（餛飩、垃圾郵件、辣椒）

奶酪（羊乳干酪、帕爾馬干酪）

鹽漬堅果

醬油

芥末

番茄醬

鹽漬面包

油炸面包塊

咸餅干

3.5. 動植物蛋白

蛋白質(zhì)對于正確的營養(yǎng)至關(guān)重要，其獨特的特性也會影響腎結(jié)石疾病。非乳制品動物蛋白（家禽、肉、魚、蛋）和低堿食物的高膳食含量被認(rèn)為對腎結(jié)石形成者有害，導(dǎo)致鈣負(fù)平衡、尿 pH 值低和尿中檸檬酸鹽排泄量低、鉀和鎂 [ 71 , 73 , 74 , 75 ]。動物蛋白增加嘌呤代謝，導(dǎo)致高尿酸尿癥和鈣質(zhì)腎結(jié)石 [ 76]。此外，在伴有或不伴有輕度代謝性高草酸尿癥的特發(fā)性鈣腎結(jié)石的情況下，高動物蛋白攝入量似乎也會影響尿中草酸鹽的排泄[ 77 ]。另一方面，在健康受試者中，肉和尿草酸鹽之間沒有發(fā)現(xiàn)顯著的相互作用。流行病學(xué)證據(jù)支持蛋白質(zhì)攝入與腎結(jié)石風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)：我們之前 [ 30 ] 表明，在三個大型前瞻性隊列中，富含蔬菜和低動物蛋白的 DASH 式飲食具有最低的腎結(jié)石風(fēng)險。事實上，據(jù)估計，除了低脂乳制品外，食用大量水果和蔬菜能夠?qū)⒔Y(jié)石事件的風(fēng)險降低多達(dá) 45% 。單獨飲食蛋白質(zhì)限制也可以對腎結(jié)石的代謝危險因素產(chǎn)生有利影響。事實上，詹尼尼等人。表明在 18 名高鈣尿結(jié)石患者中，每天 0.8 g/kg/天的蛋白質(zhì)攝入量和 955 mg 鈣攝入 15 天顯著改善了幾個尿結(jié)石風(fēng)險因素，即尿鈣減少（從 9.35 ± 0.3 到 6.45 ± 0.3 mmol/天)、草酸鹽（從 0.59 ± 0.09 到 0.31 ± 0.03 mmol/天）和尿酸排泄（從 3.1 ± 0.1 到 2.5 ± 0.1 mmol/天）和尿中檸檬酸鹽排泄增加（從 3.42 ± 0.3 到 5.34 ± 0.9 mmol/天）天）。

還應(yīng)考慮蛋白質(zhì)來源。在一項針對三個大型隊列的研究中，植物蛋白與腎結(jié)石的風(fēng)險無關(guān)，即使在調(diào)整了年齡、BMI 或噻嗪類藥物的使用后也是如此，并且由于高蔬菜攝入量而導(dǎo)致的高鉀攝入量是最具保護(hù)性的因素之一腎結(jié)石的因素 [ 79 ]。同時，乳蛋白的攝入與腎結(jié)石的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)。只有非乳制品動物蛋白似乎對腎結(jié)石的發(fā)生有害，在不同隊列中的風(fēng)險比在 1.15 到 1.20 之間。

3.6. 檸檬酸鹽、膳食堿負(fù)荷和鎂

攝入水果和蔬菜是腎結(jié)石形成者的基礎(chǔ)，以提供足量的膳食堿和檸檬酸鹽補充劑。水果和蔬菜對腎結(jié)石風(fēng)險的有益影響也與它們的堿化能力有關(guān)。事實上，已知代謝性酸中毒通過鈉依賴性二羧酸轉(zhuǎn)運蛋白 1 (NaDC-1) 和胞質(zhì) ATP 檸檬酸裂解酶上調(diào)檸檬酸的腎小管重吸收和代謝，而堿中毒或檸檬酸給藥會下調(diào)這些酶，從而增加尿中檸檬酸的排泄。80]。根據(jù)這些證據(jù)，腎臟每天排出的酸量與結(jié)石的風(fēng)險有關(guān)。使用經(jīng)過驗證的公式，可以估計飲食中的凈腎酸排泄量，并且已經(jīng)開發(fā)出一種用于快速測定潛在腎酸負(fù)荷 (PRAL) 的食物篩選器 [ 81 , 82 ]。較高的 PRAL 食物與鈣尿 [ 83 ]、檸檬尿 [ 84 ] 直接相關(guān)，并最終與結(jié)石形成的風(fēng)險增加相關(guān)。

檸檬酸鹽在尿液堿化和抗結(jié)石活性中具有重要作用。它對鈣有很高的親和力，抑制鈣晶體的結(jié)晶。檸檬酸鹽還可以防止已經(jīng)形成的草酸鈣晶體的聚集，從而防止形成更大的結(jié)石和結(jié)石。

由于檸檬酸鉀濃度升高，研究表明，每天飲用 1.2 升橙汁或 2 升檸檬汁會增加尿中檸檬酸鹽的排泄，并降低正常人和低檸檬酸結(jié)石患者的腎結(jié)石復(fù)發(fā)率。

我們之前已經(jīng)證明，膳食鉀也與腎結(jié)石的發(fā)病率密切相關(guān) 。然而，還應(yīng)考慮鉀攝入的來源：只有檸檬酸鉀，而不是氯化鉀，能夠減少健康受試者的尿鈣排泄[ 88 ]。此外，我們發(fā)現(xiàn)只有增加飲食中動物蛋白與鉀的比例與腎結(jié)石發(fā)病風(fēng)險增加有關(guān)，而植物蛋白與結(jié)石風(fēng)險沒有顯著相關(guān)性 [ 79 ]。事實上，肉類也是膳食鉀的來源，但由于硫酸氨基酸含量高，其酸化作用限制了其抗結(jié)石作用。這些觀察導(dǎo)致了鈣結(jié)石形成者的現(xiàn)代飲食適應(yīng)癥：富含水果和蔬菜的飲食，動物蛋白和鹽攝入量低。梅斯基等人。[ 58]，在 2004 年，分析了飲食堿負(fù)荷對健康個體和結(jié)石形成者的尿液成分的影響。他們證明，在 12 名正常受試者中，在 14 天內(nèi)不吃水果和蔬菜會顯著減少尿中鎂（-26%）、檸檬酸鹽（-44%）、鉀（-62%）和草酸鹽（-31%）的排泄。增加尿鈣（+49%）和尿銨（+12%）。草酸鈣和磷酸鈣的尿液過飽和度也增加（分別從 6.33 到 8.24 和從 0.68 到 1.58）。相反，在低檸檬酸結(jié)石形成者中，富含水果和蔬菜的飲食會增加尿液 pH 值（從 5.84 到 6.19）、鉀（+68%）、檸檬酸鹽（+68%）和鎂（+23%）的排泄，并減少銨（-18%），而尿中鈣和草酸鹽的排泄量保持不變。水果和蔬菜也是鎂的主要來源。鎂的抗結(jié)石作用已在體外得到證實：它可以抑制尿液中草酸鈣晶體的形成，結(jié)合游離草酸鹽并增加其溶解度 [ 89 ]。此外，最近的一項研究表明，鎂以濃度依賴性方式降低草酸鈣和磷酸鈣的聚集。這些活性被檸檬酸鹽放大，甚至在酸性 pH 值下也起作用 [ 90]。鎂還可以作為草酸鹽在腸道中的螯合劑，從而減少其腸道吸收。盡管將鎂視為腎結(jié)石抑制劑的理由很充分，但現(xiàn)有的文獻(xiàn)仍存在爭議。早期觀察證據(jù)表明鎂與結(jié)石風(fēng)險之間沒有顯著關(guān)聯(lián) ，而 Taylor 等人在 2004 年證明了腎結(jié)石風(fēng)險與膳食鎂攝入量之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。

3.7. 尿酸

近年來，代謝綜合征已被發(fā)現(xiàn)是尿酸腎結(jié)石的主要原因。潛在的病理生理過程是由過度酸性的尿液 pH 值引起的，與胰島素抵抗有關(guān)，在較小程度上是由于膳食嘌呤含量高和內(nèi)源性嘌呤代謝增加導(dǎo)致尿酸過度產(chǎn)生。不管是什么原因，動物肉含量高（嘌呤負(fù)荷）的膳食往往會增加過濾后的尿酸負(fù)荷。因此，建議減少牛肉、豬肉、貝類、魚和雞肉的攝入量。紅肉和白肉的嘌呤含量相當(dāng)。不僅尿酸增多，而且尿液 pH 值低也容易導(dǎo)致尿酸結(jié)晶沉淀。如前所述，高動物蛋白攝入量是嘌呤來源，但它也具有酸化特性。事實上，Siener 等人。表明，與雜食飲食相比，由低動物蛋白和高液體、水果和蔬菜攝入量組成的素食飲食具有較低的尿酸晶體形成風(fēng)險 。

4. 素食/純素飲食對腎結(jié)石復(fù)發(fā)和預(yù)防的影響

根據(jù)素食協(xié)會的定義，素食的定義是不含任何形式的動物屠宰產(chǎn)品，如肉類、家禽、魚類、貝類和野味 [ 96 ]。除了高水平的水果、蔬菜、谷物、堅果和種子（乳蛋素食主義）之外，大多數(shù)素食飲食還允許食用乳制品和雞蛋。然而，蛋素食主義變體也不包括乳制品 [ 97]。相反，純素飲食是一種非常嚴(yán)格的素食形式，不允許使用任何形式的動物源性產(chǎn)品。在對影響腎結(jié)石形成和預(yù)防的主要飲食因素進(jìn)行簡要回顧之后，我們可以得出結(jié)論，現(xiàn)有的科學(xué)證據(jù)表明，飲食中水果和蔬菜含量高、動物蛋白含量低、低脂乳制品均衡、含鹽量是降低腎結(jié)石風(fēng)險的最佳方法（表 4）。這些特征符合均衡素食的定義，允許食用乳制品。相反，純素飲食富含植物草酸鹽，但由于不允許使用乳制品而缺乏鈣，因此保護(hù)性應(yīng)該較低，并且至少在理論上可能有利于草酸鈣的巖石生成。因此，在素食飲食中，鈣的攝入量似乎與對照組相當(dāng)，而在素食飲食中，鈣的膳食消耗量較低 。目前，沒有研究可以直接比較純素和素食對腎結(jié)石事件的影響。Robertson 首次提出素食主義可能帶來的有益影響，他預(yù)測與年齡、性別和社會階層相匹配的普通人群相比，腎結(jié)石患病率會降低 40%–60% 。

一項對歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查 (EPIC) 牛津隊列的分析比較了五種不同類型的飲食與腎結(jié)石發(fā)展之間的關(guān)聯(lián)：高（>100 克/天）、中度（99-50 克/天） ，以及低（<50 克/天）肉類攝入量、魚食者和素食者。本研究對 51,336 名年齡≥20 歲的參與者（23% 為男性）進(jìn)行?？偣灿涗浟?303 次腎結(jié)石事件（716,105 人年的隨訪）。結(jié)果表明，與高肉攝入飲食相比，素食和低肉攝入飲食的風(fēng)險比最低：分別為 0.69（95% CI 0.48, 0.98）和 0.52（95% CI 0.35, 0.80）。此外，紅肉和家禽都與結(jié)石事件風(fēng)險增加顯著相關(guān)，而加工肉類則不然。正如預(yù)期的那樣，高水果攝入量與結(jié)石形成的風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。調(diào)查 DASH 式和地中海飲食對腎結(jié)石影響的研究證實了這些觀察結(jié)果。在一項針對美國 241,766 名男性和女性衛(wèi)生工作者的大型前瞻性研究中，根據(jù)八種成分（水果、蔬菜、堅果和豆類、低脂乳制品、全谷物、鈉、加糖飲料和紅肉的攝入）。這被用來評估 14-18 歲的飲食。比較 DASH 得分最高和最低的五分之一的人，得分最高的人患腎結(jié)石的風(fēng)險顯著降低。與美國常規(guī)飲食相比，男性、老年和年輕女性的多變量相對風(fēng)險分別為 0.55、0.58 和 0.60。

地中海飲食的特點是肉類攝入量低且以植物為基礎(chǔ)，具有相同的保護(hù)特性。事實上，在一項針對 16,094 名無腎結(jié)石病史的受試者的隊列研究中，通過食物頻率問卷評估了地中海飲食的依從性，地中海飲食依從性最高的兩組的風(fēng)險比為 0.93 (95% CI 0.79, 1.09) 和 0.64 (95% CI 0.48, 0.87)，與依從性較差的組相比 [ 103 ]。有趣的是，在這個隊列中，與蔬菜和奶制品攝入量較高的患者相比，單不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比例較高的患者發(fā)生結(jié)石事件的風(fēng)險更高 [ 103]。這是地中海飲食的另一個優(yōu)勢，因為結(jié)石患者的心血管和終末期腎臟風(fēng)險較高。實際上，地中海飲食已被證明可以減少兩者 。

一項針對中國 1019 名腎結(jié)石患者和 987 名健康對照者的病例對照研究表明，肉類以外的幾種“素食”食物可能會增加腎結(jié)石的風(fēng)險。谷物攝入和豆制品與女性腎結(jié)石呈正相關(guān)（優(yōu)勢比 [OR] 2.08；95% CI 1.08、4.02 和 OR 3.50；95% CI 分別為 1.61、7.59）。此外，葉類蔬菜攝入量增加（每天超過 3 份）與兩種性別的結(jié)石直接相關(guān)（男性 2.02；95% CI 1.04, 3.91；女性 3.86；95% CI 1.48, 10.04）。纖維對腎結(jié)石疾病的影響是有爭議的。Gleeson 等人在 1990 年 [ 107 ] 表明，富含纖維的飲食如果與低鈣攝入量相關(guān)，會降低尿鈣排泄，但會增加尿草酸濃度，但對草酸鈣過飽和度的影響不確定[ 106 ]。最近，Littlejohns 等人。[ 31 ] 表明攝入纖維對腎結(jié)石病有保護(hù)作用，盡管攝入蔬菜既無保護(hù)作用也無害。這些結(jié)果在 EPIC-Oxford 分析中得到證實 。

5 結(jié)論

飲食被認(rèn)為是管理腎結(jié)石復(fù)發(fā)的基本工具 [ 102 ]。最重要的是飲食適應(yīng)癥和為患者提供量身定制的飲食建議的可能性 [ 108 ]，保持較高的液體攝入量 [ 25 ] 是預(yù)防腎結(jié)石的最重要因素。

在這篇綜述中，我們分析了每種飲食因素對腎結(jié)石發(fā)病率和復(fù)發(fā)率的影響。目前的科學(xué)證據(jù)一致認(rèn)為高肉類/動物蛋白質(zhì)攝入和低鈣飲食的有害影響，而與低脂乳制品的平衡假設(shè)相關(guān)的高含量水果和蔬菜則發(fā)生腎結(jié)石的風(fēng)險最低。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，均衡的素食和乳制品似乎是對腎結(jié)石患者最具保護(hù)性的飲食。此外，僅蔬菜和纖維對結(jié)石形成風(fēng)險的影響尚不完全清楚。重要的是要記住，梳理出單一營養(yǎng)素的作用是相當(dāng)困難的，因為它們相互作用，改變了腎結(jié)石的風(fēng)險。

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