如何計(jì)算孕產(chǎn)次、如何計(jì)算孕周、如何定義妊娠結(jié)局、剖宮產(chǎn)后再次妊娠的間隔時(shí)間,這幾個(gè)問(wèn)題在臨床工作中會(huì)經(jīng)常遇到?？此坪?jiǎn)單,但如何正確理解并達(dá)成共識(shí)卻并非易事。現(xiàn)將這4個(gè)問(wèn)題逐一進(jìn)行分析解讀,希望廣大圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)工作者能認(rèn)真對(duì)待這“幾件小事”。

一、如何計(jì)算孕產(chǎn)次

計(jì)算孕產(chǎn)次是婦產(chǎn)科醫(yī)生最常進(jìn)行的工作之一,雖然看似小事,但不同的醫(yī)生可能對(duì)同一例孕產(chǎn)次的書寫方式有不同的理解,可能產(chǎn)生歧義,給臨床工作的處理帶來(lái)困擾。

(一)3種常見的孕產(chǎn)次書寫方式

1.GXPY：X代表妊娠次數(shù),Y

代表分娩次數(shù)。此種書寫方式最簡(jiǎn)單,但提供的信息最少,不能看出是否有過(guò)異位妊娠、自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)。雙胎妊娠的產(chǎn)婦分娩后,采用此種孕產(chǎn)次書寫方式尤其要注意。如第1次妊娠,分娩1對(duì)雙胞胎,正確的孕產(chǎn)次書寫方式應(yīng)該為G1P1。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)曾經(jīng)對(duì)英國(guó)的產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士做過(guò)調(diào)查,僅有20%的人能夠正確回答。據(jù)了解,較多醫(yī)生會(huì)錯(cuò)誤地表達(dá)為G1P2。G1
指妊娠這個(gè)事件是1次,P1 指分娩的次數(shù)是1次,而不是指分娩孩子的個(gè)數(shù)。第1次妊娠雙胎、三胎甚至更多的胎數(shù),分娩后孕產(chǎn)次的書寫都應(yīng)是G1P1。

2.GXPTPAL：X代表妊娠次數(shù),TPAL代表“足、早、其、存”的次數(shù)。T指足月分娩(termdeliveries);P指早產(chǎn)

(pretermdeliveries);A指所有其他妊娠(allotherpregnancies),包括人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎;L

指存活孩子(livechildren)。但這種書寫方式體現(xiàn)不出該婦女是否分娩過(guò)雙胎或三胎。此外,如果TPAL幾個(gè)數(shù)字中某一個(gè)數(shù)字≥10,也體現(xiàn)不出數(shù)字的間隔。

3.GXPYTabZSabZEctZLCZ：X代表妊娠次數(shù),Y代表分娩次數(shù)。Tab
指人工流產(chǎn)(therapeuticabortions)、Sab指自然流產(chǎn)(spontaneousabortions)、Ect指異位妊娠
(ectopicpregnancies)、LC 指存活孩子(livingchildren),Z分別代表上述事件的次數(shù)。

同1名婦女的孕產(chǎn)次可以用不同的書寫方式來(lái)表達(dá),例如G4P3、G4P3013、G4P3Tab1 均可以指同1名婦女的孕產(chǎn)次,但每種寫法體現(xiàn)的信息量有所不同。這3種寫法也存在弊端,都無(wú)法體現(xiàn)該名婦女是否處于妊娠狀態(tài),也無(wú)法體現(xiàn)是否分娩過(guò)雙胎或三胎。

(二)對(duì)孕產(chǎn)次書寫方式的建議

產(chǎn)科醫(yī)生和輔助生殖醫(yī)生需要了解的側(cè)重點(diǎn)不同。產(chǎn)科醫(yī)生需要了解孕產(chǎn)婦既往妊娠的分娩方式,輔助生殖醫(yī)生需要了解孕婦是自然妊娠還是通過(guò)輔助生殖技術(shù)妊娠,

以上信息均比了解分娩次數(shù)、早產(chǎn)次數(shù)等更為重要。希望能有一種孕產(chǎn)次的表達(dá)方式,能體現(xiàn)人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、雙胎或三胎、分娩方式等信息,滿足不同的需求。

Creinin和Simhan[1]在2009年提出一種新的書寫方式,可供參考。舉例說(shuō)明:G4P3(+)指妊4產(chǎn)3,目前處于懷孕狀態(tài);G4P3(-)指妊4產(chǎn)3,流產(chǎn)過(guò)1次,目前沒有妊娠;G4P339wks指妊4產(chǎn)3,目前妊娠39

周,可用文字補(bǔ)充說(shuō)明該例孕婦曾因?yàn)閱翁ト焉镒影B前期早產(chǎn)剖宮產(chǎn)1次,隨后2次單胎妊娠,均經(jīng)陰道分娩。這種方式能清楚地把整個(gè)分娩的相關(guān)情況,包括既往分娩方式都表達(dá)清楚。

二、如何計(jì)算孕周

正確計(jì)算孕周對(duì)婦產(chǎn)科和兒科醫(yī)生有著重要的意義。孕周是妊娠過(guò)程中非常重要的信息,涉及妊娠早期和妊娠中期的分界、是否進(jìn)入圍產(chǎn)期、是否足月、是否過(guò)期妊娠等,臨床處理和胎兒發(fā)育狀態(tài)評(píng)估也直接與孕周有關(guān)。從群體角度出發(fā),孕周直接關(guān)系到早產(chǎn)的發(fā)生率、圍產(chǎn)兒死亡率等重要的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。但臨床工作和科技論文中,卻經(jīng)常出現(xiàn)孕周與實(shí)際不符的情況。

(一)正確理解“滿幾周”和“第幾周”之間的關(guān)系

眾所周知,月經(jīng)周期規(guī)律的婦女,孕周的起始時(shí)間應(yīng)該從末次月經(jīng)的第1天開始計(jì)算,每周7d。從理論上講,停經(jīng)第1天到第7天即停經(jīng)0~0+6
周(不滿1周)應(yīng)為孕周的第1周,1~1+6周(滿1周)應(yīng)為孕周的第2 周。以此類推,12~12+6
周(滿12周)為孕周的第13周,36~36+6周(滿36周)為孕周的第37周,等等。這里涉及到幾個(gè)很重要的概念,首先是早期妊娠和中期妊娠的分界點(diǎn),12~12+6周為孕周的第13周,仍然屬于早期妊娠,這就容易理解《婦產(chǎn)科學(xué)》(第7版)對(duì)早期妊娠的定義:13周末之前稱為早期妊娠
(firsttrimester)[2]39。其次是早產(chǎn)和足月妊娠的分界點(diǎn),36~36+6周為孕周的第37 周,還沒有足月,直到第38
周,即孕周滿37周,才能稱為足月妊娠。從圖1[3]可以直觀看到2種表達(dá)方式的對(duì)應(yīng)關(guān)系,提醒圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)工作者一定要正確計(jì)算并表達(dá)孕周,避免引起歧義,
乃至影響到臨床的處理決策及科技論文的正確性。

(二)受精時(shí)間對(duì)計(jì)算孕周的影響

現(xiàn)代的避孕方法是近100年才開始發(fā)展的。在科學(xué)有效的避孕方法出現(xiàn)之前,已婚的育齡女性往往循環(huán)經(jīng)歷妊娠期和哺乳期,然后進(jìn)入絕經(jīng)期,所以相當(dāng)一部分女性不會(huì)每個(gè)月都來(lái)月經(jīng),也無(wú)法估計(jì)排卵時(shí)間和受精時(shí)間。現(xiàn)在臨床上經(jīng)常有機(jī)會(huì)給妊娠早期的婦女行B超檢查,可以發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分孕婦根據(jù)超聲推算的孕周不符合根據(jù)末次月經(jīng)計(jì)算的孕周。其原因可能是有的女性1個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)有2次排卵,導(dǎo)致受精時(shí)間提前或推遲。如果受精時(shí)間推遲,實(shí)際孕周就會(huì)比根據(jù)末次月經(jīng)計(jì)算的孕周偏小,這個(gè)誤差可能會(huì)影響到臨床的某些診斷和處理,例如妊娠中期或妊娠晚期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒偏小1~2周,可能會(huì)診斷為胎兒生長(zhǎng)受限,但如果結(jié)合妊娠早期的超聲檢查結(jié)果提示受精時(shí)間推遲,其診斷和處理就會(huì)不同。

三、如何定義妊娠結(jié)局

不良妊娠結(jié)局是自然選擇和自然淘汰的結(jié)果,臨床較為常見。但如何定義妊娠結(jié)局,目前沒有統(tǒng)一的定論。自然流產(chǎn)(spontaneousabortion)也分不同類型,其發(fā)生原因也不同。在臨床上常會(huì)遇到這樣的病例:妊娠早期B超發(fā)現(xiàn)空胚囊,但患者沒有出現(xiàn)流產(chǎn)癥狀,此時(shí)診斷難免流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)都不恰當(dāng)。Silver等[4]
在2011年重新定義了妊娠結(jié)局,下面做一簡(jiǎn)要介紹。

1.妊娠早期丟失(earlypregnancyloss)：妊娠滿10周前的流產(chǎn)稱為妊娠早期丟失,按妊娠的不同階段分為以下3種類型。(1)種植前后丟失(periimplantationalloss):妊娠滿5周之前,桑葚胚、囊胚在種植前后丟失。這時(shí)B超下尚不能看到孕囊。(2)胚胎前的丟失(pre-embryonicloss):妊娠5~5+6周時(shí),B

超可看到妊娠囊和卵黃囊,但是沒有看到胚胎。(3)胚胎丟失(embryonicloss),妊娠6~9+6周,可看到胚胎頭臀徑≤10mm,但未見胎心搏動(dòng)。

2.死胎(fetaldeath)和死產(chǎn)(stillbirth)：妊娠10~19+6
周的流產(chǎn)稱為死胎,此時(shí)胚胎頭臀徑≥30mm,或妊娠滿10周后曾測(cè)到過(guò)胎心搏動(dòng),但胎兒娩出時(shí)已死亡,1 和5 min
的Apgar評(píng)分均為0分;妊娠滿20 周后的胎兒娩出時(shí)已死亡,1 和5min的Apgar評(píng)分均為0分,稱為死產(chǎn)。我國(guó)《婦產(chǎn)科學(xué)》(第7
版)對(duì)死胎和死產(chǎn)的定義為:妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡,稱為死胎;胎兒在分娩過(guò)程中死亡,稱為死產(chǎn),亦是死胎的一種[2]134。

3.新生兒死亡(neonataldeath)：成形的存活新生兒在出生后28d內(nèi)死亡,稱為新生兒死亡。

4.自發(fā)性早產(chǎn)(spontaneouspretermbirth)：妊娠16~36+6周期間,因?yàn)樘ツぴ缙?、自發(fā)性宮頸成熟、絨毛膜羊膜炎、出血等病理因素早產(chǎn)或不明原因的自發(fā)性早產(chǎn)。此處應(yīng)注意早產(chǎn)定義的起始時(shí)間,此分類方法建議為妊娠滿16周,美國(guó)多采用妊娠滿20周,我國(guó)采用妊娠滿28周。如果早產(chǎn)時(shí)間的定義不同,早產(chǎn)率和早產(chǎn)兒存活率是沒有可比性的。

四、剖宮產(chǎn)后再次妊娠的間隔時(shí)間

剖宮產(chǎn)后多久妊娠才安全?
回答這個(gè)問(wèn)題要從2個(gè)層面上考慮:妊娠期間子宮破裂的危險(xiǎn)和經(jīng)陰道分娩子宮破裂的危險(xiǎn)。在妊娠還沒有進(jìn)入臨產(chǎn)狀態(tài)時(shí),自發(fā)性子宮破裂的概率不高。剖宮產(chǎn)術(shù)后不到1年時(shí)間再次妊娠,如果經(jīng)陰道分娩就很危險(xiǎn),而臨產(chǎn)前選擇剖宮產(chǎn)就相對(duì)比較安全。因此,對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后不到18個(gè)月就再次妊娠的婦女,不應(yīng)該隨意讓其人工流產(chǎn)終止妊娠。Bujold和Gauthier[5]進(jìn)行了一項(xiàng)研究,對(duì)象為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并經(jīng)陰道分娩的孕產(chǎn)婦,研究其子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)與2次分娩時(shí)間間隔的關(guān)系。入選條件為單胎妊娠,排除條件為2次或多次剖宮產(chǎn)史、或剖宮產(chǎn)后已經(jīng)歷過(guò)陰道分娩。共有1768例孕產(chǎn)婦入選,按前次剖宮產(chǎn)與此次陰道分娩的間隔時(shí)間分為3組,188例(10.6%)<18個(gè)月、257例(14.5%)18~24個(gè)月,1323例(74.8%)≥24個(gè)月(對(duì)照組),3組子宮破裂的比例分別為4.8%、1.9%和1.3%(P=0.003)其中間隔時(shí)間<18個(gè)月與子宮破裂有相關(guān)性(OR=3.0,95%CI:1.3~7.2),但間隔時(shí)間18~24個(gè)月與子宮破裂無(wú)相關(guān)性(OR=1.1,95%CI:0.4~3.2)。提示前次剖宮產(chǎn)與此次陰道分娩的間隔時(shí)間在18~24個(gè)月并非子宮破裂的危險(xiǎn)因素。

本文原文刊載于《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》2012年第10期610-612頁(yè)。

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