【標題】過度醫(yī)療行為認定及醫(yī)保監(jiān)管指標研究

【來源】《中國醫(yī)療保險》2022,(11)

【作者】鄭樹忠1 龔憶莼1 耿 韜2 黃蛟靈3（1上海市醫(yī)療保險協(xié)會 上海 200051；2上海市醫(yī)療保障局監(jiān)督檢查所 上海 200040；3上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 

上海 200025）

【摘要】過度醫(yī)療是醫(yī)療服務(wù)中長期存在的痼疾，“過度”存在著認知差異和模糊地帶，以致在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中易引起爭議，存在界定難、識別難與處置難的現(xiàn)實困境。本文通過文獻綜述梳理過度醫(yī)療的內(nèi)涵與邊界，并以此為基礎(chǔ)通過對醫(yī)保監(jiān)管文本資料與定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的過度醫(yī)療行為深入挖掘，形成過度醫(yī)療行為指標體系（5個一級指標、30個二級指標、67個三級指標），并以國際經(jīng)驗為借鑒，為優(yōu)化、加強過度醫(yī)療醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則提供建議與循證依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】過度醫(yī)療；醫(yī)保監(jiān)管；指標體系

2021年1月15日，國務(wù)院頒布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號，以下簡稱《條例》）?！稐l例》第十五條規(guī)定，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查。然而在實際監(jiān)督檢查過程中，過度醫(yī)療由于認知差異與邊界模糊等問題，一直是影響醫(yī)?；鸷侠硎褂?、困擾監(jiān)督執(zhí)法的痼疾，也是對有限醫(yī)療資源的極大浪費。已有研究缺乏對過度醫(yī)療監(jiān)管關(guān)鍵難點問題的抓取，缺乏對邊界概念認定的系統(tǒng)性梳理，缺乏基于本體概念的過度醫(yī)療行為指標細化。本文以過度醫(yī)療監(jiān)管難點研究為抓手，以過度醫(yī)療的內(nèi)涵與邊界研究為突破口，在此基礎(chǔ)上對過度醫(yī)療行為認定進行指標體系的量化與細化，并以國際經(jīng)驗為借鑒，為優(yōu)化、加強過度醫(yī)療監(jiān)管提供建議。

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過度醫(yī)療的概念

1.1 已有文獻研究情況

通過國內(nèi)主要數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，以“過度醫(yī)療”為關(guān)鍵詞搜到論文總量467篇，經(jīng)相關(guān)性梳理，共找出與過度醫(yī)療概念內(nèi)涵高度相關(guān)論文60余篇。

通過國外數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，以“overuse of medicine”為關(guān)鍵詞進行文獻檢索，共搜到相關(guān)文獻7130篇。經(jīng)相關(guān)性梳理，共找出與過度醫(yī)療概念內(nèi)涵高度相關(guān)論文120余篇。

總的來看， 國內(nèi)外學(xué)者對過度醫(yī)療概念的界定難以達成一致，本文在諸多論文中進行“高被引”篩選，整理出高被引論文對“過度醫(yī)療”概念的定義。

對該術(shù)語解讀的先驅(qū)是Jack Wennberg提出的unwarranted variation（無根據(jù)的差異），他在1967年的研究中發(fā)現(xiàn)，過度醫(yī)療往往是根據(jù)人們居住的地方而不是臨床合理性來決定不同的治療，供應(yīng)商在推動需求方面實際上比我們曾認識到的更重要 [2,3]。

2008年，美國生物倫理學(xué)家Ezekiel J. Emanuel和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家Victor R. Fuchs將不必要的醫(yī)療服務(wù)定義為“overutilization”（過度使用），即以高于適當?shù)臄?shù)量或成本提供的醫(yī)療服務(wù) [4]。

2009年，兩位美國醫(yī)生Reilly B M 和 Evans A T在一篇社論中寫道，不必要的醫(yī)療被定義為“對病人沒有明顯好處的服務(wù)”，可能占美國醫(yī)療的30%[5]。

2012年1月，美國醫(yī)師協(xié)會道德、專業(yè)和人權(quán)委員會提出，過度治療也可以與“吝嗇的護理”相對照來理解，后者被定義為“利用最有效的手段來有效診斷病情和治療病人的護理”。

2012年4月，來自醫(yī)療改進研究所的Berwick和來自蘭德公司的Andrew Hackbarth將過度治療定義為“根據(jù)合理的科學(xué)和病人自己的偏好，對病人進行無助于他們的護理——根植于過時的習(xí)慣、供應(yīng)驅(qū)動的行為和無視科學(xué)的護理。”

1.2 過度醫(yī)療的邊界認定

對過度醫(yī)療的定義進行共性梳理，包括 ：①是醫(yī)療行為或過程，而非支付或收費 ；②是治療手段超出疾病治療的需要或需求 ；③主要表現(xiàn)為在化驗檢查、治療與用藥方面的過度 ；④會造成個人經(jīng)濟和社會醫(yī)療資源的浪費 ；⑤是無效的甚至?xí)颊咴斐山】祿p害 ；⑥有違臨床規(guī)范或醫(yī)療倫理（見表1）。

在梳理出共性的同時， 對這些共性的共識度（即這些共性在已有文獻中出現(xiàn)的頻率， 高頻率對應(yīng)較高的共識，反之則為低共識）用三星級符號進行標識 ：★★★表示出現(xiàn)在90%以上的觀點中 ；★★表示出現(xiàn)在60%—90%的觀點中 ；★表示出現(xiàn)在50%—60%的觀點中。

綜上，本研究認為，過度醫(yī)療是指醫(yī)療服務(wù)供給方在醫(yī)療行為過程中（而非收費支付）提供超出患者需要或需求的化驗檢查、治療、過度用藥等醫(yī)療服務(wù)行為。這些醫(yī)療服務(wù)行為可能是無效的甚至有損生命健康，并且造成個人經(jīng)濟損失與醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費。

2

過度醫(yī)療的監(jiān)管難點

2.1 過度醫(yī)療行為界定難

由于臨床醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性與特殊性，每個患者情況可能都不一樣，即使同一種病也有不同表現(xiàn)，同一種病不同時期的治療方法也不同。很多相似的病癥需要醫(yī)生來確診，有時醫(yī)生采取全面檢查的手段，其中哪些檢查是正確診斷所必需的、哪些是多余的，都是由醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗判斷的。臨床醫(yī)學(xué)行為不同于其他領(lǐng)域，具有較強的特殊性、專業(yè)性，是否過度醫(yī)療很難界定。因此，學(xué)界雖然對過度醫(yī)療有大量討論，但至今沒有一個量化的認定指標。

2.2 過度醫(yī)療行為識別難

一方面，過度醫(yī)療行為可能存在于疾病診斷、治療、護理、康復(fù)等各個環(huán)節(jié)，只有在整個診治行為結(jié)束后，通過回溯性分析才能明確 [1]。同時，它又不同于其他醫(yī)療違規(guī)違法行為（比如重復(fù)收費、分解項目收費等），具有較強的隱蔽性特征，相當難識別。另一方面，由于缺乏客觀的界定標準或認定指標，對過度醫(yī)療的識別缺乏抓手，從而識別困難。

2.3 過度醫(yī)療監(jiān)管處置難

由于過度醫(yī)療行為存在界定難、識別難等問題，導(dǎo)致監(jiān)管中對醫(yī)療服務(wù)合理性的認定經(jīng)常會發(fā)生爭議，造成監(jiān)管難、處理難。同時，由于我國的醫(yī)療保險工作起步較晚，專業(yè)人才相對匱乏，愈是基層此種情況愈是嚴重，醫(yī)療保險經(jīng)辦人員大多是從與醫(yī)療保險業(yè)務(wù)并無多大關(guān)系的部門調(diào)入，醫(yī)療保險專業(yè)知識需要從頭學(xué)起。對于醫(yī)保經(jīng)辦工作人員認為是“過度醫(yī)療”行為的界定及處罰，醫(yī)療機構(gòu)不易接受。過度醫(yī)療監(jiān)管的現(xiàn)實困境首要是界定難，界定難阻礙了識別難與處置難問題的破解。

3

過度醫(yī)療監(jiān)管的國際經(jīng)驗

關(guān)于過度醫(yī)療的認定與監(jiān)管規(guī)則，本文對國際上較為典型的美國、英國、德國等進行了研究。

3.1 第三方機構(gòu)獨立監(jiān)管或政府購買服務(wù)監(jiān)管

與我國醫(yī)療保險制度非常接近的德國是第三方機構(gòu)獨立監(jiān)管，其聯(lián)邦聯(lián)合委員會（Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA）是法定健康保險（Statutory health insurance, SHI） 自治和自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)的最高決策機構(gòu)，下設(shè)全國法定健康保險醫(yī)師協(xié)會、德國醫(yī)院聯(lián)合會、全國法定健康保險基金協(xié)會的成員和患者代表組成的機構(gòu)。英國國家健康與臨床卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）也是獨立的第三方機構(gòu)，不受制于任何部門、機構(gòu)或組織。政府部門購買服務(wù)監(jiān)管比較典型的是美國，為了支持其預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和調(diào)查潛在的醫(yī)療保險欺詐和濫用的努力，衛(wèi)生部下轄的醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）與一些承包商合作。

3.2 監(jiān)管規(guī)則制定與監(jiān)管過程的多方參與

英國 NICE 邀請所有的利益關(guān)聯(lián)方發(fā)表意見并參與論證，包括臨床醫(yī)生、護士、病人、病人組織、醫(yī)藥公司。美國 CMS 常設(shè)委員會成員包括受益人、醫(yī)生、藥劑師、服務(wù)提供者、消費者/行業(yè)代表，以及其他醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的專家。在執(zhí)行監(jiān)管過程中，緊密與醫(yī)療服務(wù)鑒定組織、州和聯(lián)邦執(zhí)法機構(gòu)、責任關(guān)懷組織（Accountable Care Organization, ACO）等合作。

3.3 大數(shù)據(jù)風(fēng)險預(yù)測與經(jīng)驗研判相結(jié)合

美國衛(wèi)生和公眾服務(wù)部（U.S. Department of Health and Human Services, HHS）和 CMS 推出了欺詐預(yù)防系統(tǒng)（Fraud Prevention System, FPS），在全國范圍內(nèi)對所有的Medicare按服務(wù)收費（Fee-For-Service, FFS）、索賠在付款前運行預(yù)測算法并進行分析研判。此外，欺詐預(yù)防系統(tǒng)將CMS官員、臨床醫(yī)生、政策專家、CMS欺詐調(diào)查員以及執(zhí)法界（包括勞工部監(jiān)察長辦公室（Office of Inspector General US Department of Labor, OIG）和聯(lián)邦調(diào)查局（Federal Bureau of Investigation, FBI）） 聚集在一起，研討研判，快速識別風(fēng)險。

3.4 跨部門聯(lián)合執(zhí)法

比較典型的是美國衛(wèi)生保健欺詐預(yù)防和執(zhí)法行動小組（Health Care Fraud Prevention and Enforcement Action Team , HEAT），由HHS、OIG和司法部（Department of Justice, DOJ）聯(lián)合組建。HEAT的一個關(guān)鍵組成部分是醫(yī)療補助欺詐控制單位（Medicaid Fraud Control Unit, MFCU），主要負責鎖定新出現(xiàn)或正在遷移的欺詐計劃。

3.5 自我披露與舉報制度

美國推行醫(yī)療機構(gòu)自我管理計劃，包括內(nèi)部監(jiān)控和審計、執(zhí)行合規(guī)和實踐標準、進行培訓(xùn)和教育、廣泛宣傳的準則、執(zhí)行紀律標準等?；颊咭灿袝惩ǖ倪^度醫(yī)療舉報渠道。

3.6 發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的重要作用

德國內(nèi)科學(xué)會（Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin, DGIM）[10]制定“明智決策[11]”，德國醫(yī)學(xué)協(xié)會中央倫理委員會（Zentrale Ethikkommission, ZEKO）[12] 確定優(yōu)先級，科學(xué)醫(yī)學(xué)會協(xié)會（Arbeitsgemeinschaftder Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, AWMF）制定S3指南，DGIM參與國家供應(yīng)指南（Nationale VersorgungsLeitlinien，NVL）的開發(fā)。英國皇家制藥協(xié)會、特許物理治療協(xié)會、風(fēng)濕病協(xié)會等制定行業(yè)建議。

3.7 重點人群、重點學(xué)科監(jiān)管

德國重點關(guān)注四部分人群 ：經(jīng)常看醫(yī)生的群體、姑息治療患者 [13]、心理疾病患者、 有多重藥物治療的多病共患老年患者。同時，德國著重關(guān)注重點監(jiān)護 [14]、 抗生素使用等領(lǐng)域。

4

我國關(guān)于過度醫(yī)療指標體系的研究

4.1 研究概況

本研究邀請衛(wèi)健、醫(yī)保、臨床、高校專家共同參與，并逐步達成共識，形成第一版過度醫(yī)療指標體系（見表2）。共包括5個一級指標，分別為過度檢查（化驗）、過度治療、過度住院、過度開藥與其他過度醫(yī)療行為；30個二級指標，包括重復(fù)（化驗）檢查、無指征（化驗）檢查、套餐式（化驗）檢查、升級檢查項目、重復(fù)治療、無指征治療、手術(shù)治療、過度使用耗材等；67個三級指標，包括短期內(nèi)重復(fù)進行相同或相似化驗檢查、互不認化驗檢查結(jié)果而重復(fù)化驗檢查、開展與病情無關(guān)的某項化驗檢查、將特殊化驗檢查作為常規(guī)項目開展、套餐常規(guī)檢查（入院/門診）、隨意擴展套餐項目等。

4.2 研究數(shù)據(jù)

本研究關(guān)于過度醫(yī)療認定指標體系的數(shù)據(jù)來源主要包括如下幾方面。

一是隨機采集上海市2018年—2021年121家醫(yī)療機構(gòu)的2691條問題，其中一級公立（社區(qū)）醫(yī)療機構(gòu)794條，一級社會辦醫(yī)療機構(gòu)711條，二三級綜合醫(yī)療機構(gòu)1001條（含社會辦），專科醫(yī)療機構(gòu)185條（含社會辦）。

二是整理上海市醫(yī)保監(jiān)督所監(jiān)管問題文字材料，從不合理收費、不合理用藥、不合理檢查、不合理治療、不合理住院等方面挖掘過度醫(yī)療相關(guān)問題。

三是研究《基本醫(yī)療保險藥品管理與智能監(jiān)控研究》報告，分析全國各地調(diào)研過程中監(jiān)管部門在座談會中的問題反饋，共涉及24省級、市級醫(yī)保機構(gòu)。

四是組織了四次正式座談會（含訪談），對象為醫(yī)保監(jiān)管部門相關(guān)人員（監(jiān)管處/所、經(jīng)辦機構(gòu)）、衛(wèi)生監(jiān)管部門相關(guān)人員、醫(yī)保協(xié)會相關(guān)人員、高校研究人員等。座談（訪談）內(nèi)容主要圍繞以下幾個方面展開：①過度醫(yī)療認定的思路；②過度醫(yī)療認定的數(shù)據(jù)來源；③過度醫(yī)療認定的國際經(jīng)驗與已有理論基礎(chǔ)；④過度醫(yī)療認定指標體系的梳理與討論。

4.3 研究展望

從今后發(fā)展來看，需要各醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會積極參與，形成更加廣泛的行業(yè)規(guī)范與標準。雖然各方面都認為存在“過度醫(yī)療”的事實，但對具體的診療行為，哪些屬于“過度”或不屬于“過度”，很多情況下并不完全能夠達成共識。因此，現(xiàn)階段的過度醫(yī)療監(jiān)管指標分為“硬指標”“軟指標”。“硬指標”即各方能夠達成共識的指標，如“套餐式”檢查（化驗）；“軟指標”則為各方尚未達成共識，但可以引起相關(guān)部門關(guān)注的指標，如鼓勵使用國產(chǎn)藥等。此外，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展等，過度醫(yī)療行為將會逐步發(fā)生變化，過度醫(yī)療指標體系一定是開放式的、逐步更新的。

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啟示和建議

5.1 充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用，分組形成監(jiān)管建議指南

國際經(jīng)驗表明，過度醫(yī)療的監(jiān)管并不是一個部門單獨完成的，行業(yè)協(xié)會在其中發(fā)揮了重要作用。建議充分發(fā)揮國內(nèi)各行業(yè)協(xié)會的作用，研制過度醫(yī)療指南與認定規(guī)則，并讓各行業(yè)協(xié)會參與過度醫(yī)療的認定和監(jiān)管爭議的研判?？梢詤⒄盏聡Ｊ綄^度醫(yī)療行為進行疾病分組，如血管科、內(nèi)分泌科、胃腸科、血液和腫瘤科、老年科、感染科、內(nèi)科、重癥監(jiān)護組等，然后根據(jù)輕重緩急對不同分組形成建議指南，再細化為規(guī)則庫。

5.2 大數(shù)據(jù)面上預(yù)警，專家團隊點上識別

將規(guī)則嵌入醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺，形成智能監(jiān)管規(guī)則庫，實現(xiàn)面上風(fēng)險預(yù)警。規(guī)則庫并不是一蹴而就，而是隨著各個疾病分科指南建議的推進而逐漸更新完善。同時，組建專家團隊，由執(zhí)法人員、受益人、醫(yī)生、藥劑師、服務(wù)提供者、消費者、行業(yè)代表、專家學(xué)者等構(gòu)成，點上可疑風(fēng)險由專家經(jīng)驗識別。

5.3 做強做大監(jiān)管隊伍，醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同監(jiān)管

以美國監(jiān)察長辦公室（OIG）為例，OIG大約1650名審計員、調(diào)查員和評估員，輔以法律、技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計、醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、衛(wèi)生政策以及管理和行政方面的專業(yè)知識。目前，我國監(jiān)管人員存在明顯數(shù)量不足與學(xué)歷結(jié)構(gòu)單一的問題。建議做強做大監(jiān)管隊伍，吸收多學(xué)科人才。在當前人手不足情況下，建議加強醫(yī)保監(jiān)管隊伍與衛(wèi)健、司法等部門機構(gòu)的協(xié)同監(jiān)管。

5.4 完善自我披露制度，引導(dǎo)機構(gòu)自我監(jiān)管

通過監(jiān)管規(guī)則的制定，引導(dǎo)機構(gòu)自我主動監(jiān)管。比如，設(shè)計醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療信用風(fēng)險指數(shù)，定期發(fā)布各醫(yī)療機構(gòu)排名情況，并制定相應(yīng)規(guī)則，引導(dǎo)機構(gòu)自我披露從而降低不良信用分。通過引導(dǎo)機構(gòu)自我培訓(xùn)、自我監(jiān)管，減輕監(jiān)管負擔，重塑行業(yè)風(fēng)氣。

參考資料：

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來源 | 《中國醫(yī)療保險》2022,(11)

作者 | 鄭樹忠，龔憶莼，耿韜，黃蛟靈

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