首頁(yè) 資訊 過(guò)度醫(yī)療行為認(rèn)定及醫(yī)保監(jiān)管指標(biāo)研究

過(guò)度醫(yī)療行為認(rèn)定及醫(yī)保監(jiān)管指標(biāo)研究

來(lái)源:泰然健康網(wǎng) 時(shí)間:2024年11月22日 16:00

【標(biāo)題】過(guò)度醫(yī)療行為認(rèn)定及醫(yī)保監(jiān)管指標(biāo)研究

【來(lái)源】《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2022,(11)

【作者】鄭樹忠1 龔憶莼1 耿 韜2 黃蛟靈3(1上海市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì) 上海 200051;2上海市醫(yī)療保障局監(jiān)督檢查所 上海 200040;3上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 

上海 200025)

【摘要】過(guò)度醫(yī)療是醫(yī)療服務(wù)中長(zhǎng)期存在的痼疾,“過(guò)度”存在著認(rèn)知差異和模糊地帶,以致在醫(yī)?;鸨O(jiān)管中易引起爭(zhēng)議,存在界定難、識(shí)別難與處置難的現(xiàn)實(shí)困境。本文通過(guò)文獻(xiàn)綜述梳理過(guò)度醫(yī)療的內(nèi)涵與邊界,并以此為基礎(chǔ)通過(guò)對(duì)醫(yī)保監(jiān)管文本資料與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的過(guò)度醫(yī)療行為深入挖掘,形成過(guò)度醫(yī)療行為指標(biāo)體系(5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、30個(gè)二級(jí)指標(biāo)、67個(gè)三級(jí)指標(biāo)),并以國(guó)際經(jīng)驗(yàn)為借鑒,為優(yōu)化、加強(qiáng)過(guò)度醫(yī)療醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則提供建議與循證依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】過(guò)度醫(yī)療;醫(yī)保監(jiān)管;指標(biāo)體系

2021年1月15日,國(guó)務(wù)院頒布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第735號(hào),以下簡(jiǎn)稱《條例》)。《條例》第十五條規(guī)定,不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查。然而在實(shí)際監(jiān)督檢查過(guò)程中,過(guò)度醫(yī)療由于認(rèn)知差異與邊界模糊等問(wèn)題,一直是影響醫(yī)?;鸷侠硎褂?、困擾監(jiān)督執(zhí)法的痼疾,也是對(duì)有限醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。已有研究缺乏對(duì)過(guò)度醫(yī)療監(jiān)管關(guān)鍵難點(diǎn)問(wèn)題的抓取,缺乏對(duì)邊界概念認(rèn)定的系統(tǒng)性梳理,缺乏基于本體概念的過(guò)度醫(yī)療行為指標(biāo)細(xì)化。本文以過(guò)度醫(yī)療監(jiān)管難點(diǎn)研究為抓手,以過(guò)度醫(yī)療的內(nèi)涵與邊界研究為突破口,在此基礎(chǔ)上對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為認(rèn)定進(jìn)行指標(biāo)體系的量化與細(xì)化,并以國(guó)際經(jīng)驗(yàn)為借鑒,為優(yōu)化、加強(qiáng)過(guò)度醫(yī)療監(jiān)管提供建議。

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過(guò)度醫(yī)療的概念

1.1 已有文獻(xiàn)研究情況

通過(guò)國(guó)內(nèi)主要數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,以“過(guò)度醫(yī)療”為關(guān)鍵詞搜到論文總量467篇,經(jīng)相關(guān)性梳理,共找出與過(guò)度醫(yī)療概念內(nèi)涵高度相關(guān)論文60余篇。

通過(guò)國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,以“overuse of medicine”為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,共搜到相關(guān)文獻(xiàn)7130篇。經(jīng)相關(guān)性梳理,共找出與過(guò)度醫(yī)療概念內(nèi)涵高度相關(guān)論文120余篇。

總的來(lái)看, 國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)過(guò)度醫(yī)療概念的界定難以達(dá)成一致,本文在諸多論文中進(jìn)行“高被引”篩選,整理出高被引論文對(duì)“過(guò)度醫(yī)療”概念的定義。

對(duì)該術(shù)語(yǔ)解讀的先驅(qū)是Jack Wennberg提出的unwarranted variation(無(wú)根據(jù)的差異),他在1967年的研究中發(fā)現(xiàn),過(guò)度醫(yī)療往往是根據(jù)人們居住的地方而不是臨床合理性來(lái)決定不同的治療,供應(yīng)商在推動(dòng)需求方面實(shí)際上比我們?cè)J(rèn)識(shí)到的更重要 [2,3]。

2008年,美國(guó)生物倫理學(xué)家Ezekiel J. Emanuel和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家Victor R. Fuchs將不必要的醫(yī)療服務(wù)定義為“overutilization”(過(guò)度使用),即以高于適當(dāng)?shù)臄?shù)量或成本提供的醫(yī)療服務(wù) [4]。

2009年,兩位美國(guó)醫(yī)生Reilly B M 和 Evans A T在一篇社論中寫道,不必要的醫(yī)療被定義為“對(duì)病人沒(méi)有明顯好處的服務(wù)”,可能占美國(guó)醫(yī)療的30%[5]。

2012年1月,美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)道德、專業(yè)和人權(quán)委員會(huì)提出,過(guò)度治療也可以與“吝嗇的護(hù)理”相對(duì)照來(lái)理解,后者被定義為“利用最有效的手段來(lái)有效診斷病情和治療病人的護(hù)理”。

2012年4月,來(lái)自醫(yī)療改進(jìn)研究所的Berwick和來(lái)自蘭德公司的Andrew Hackbarth將過(guò)度治療定義為“根據(jù)合理的科學(xué)和病人自己的偏好,對(duì)病人進(jìn)行無(wú)助于他們的護(hù)理——根植于過(guò)時(shí)的習(xí)慣、供應(yīng)驅(qū)動(dòng)的行為和無(wú)視科學(xué)的護(hù)理。”

1.2 過(guò)度醫(yī)療的邊界認(rèn)定

對(duì)過(guò)度醫(yī)療的定義進(jìn)行共性梳理,包括 :①是醫(yī)療行為或過(guò)程,而非支付或收費(fèi) ;②是治療手段超出疾病治療的需要或需求 ;③主要表現(xiàn)為在化驗(yàn)檢查、治療與用藥方面的過(guò)度 ;④會(huì)造成個(gè)人經(jīng)濟(jì)和社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi) ;⑤是無(wú)效的甚至?xí)?duì)患者造成健康損害 ;⑥有違臨床規(guī)范或醫(yī)療倫理(見(jiàn)表1)。

在梳理出共性的同時(shí), 對(duì)這些共性的共識(shí)度(即這些共性在已有文獻(xiàn)中出現(xiàn)的頻率, 高頻率對(duì)應(yīng)較高的共識(shí),反之則為低共識(shí))用三星級(jí)符號(hào)進(jìn)行標(biāo)識(shí) :★★★表示出現(xiàn)在90%以上的觀點(diǎn)中 ;★★表示出現(xiàn)在60%—90%的觀點(diǎn)中 ;★表示出現(xiàn)在50%—60%的觀點(diǎn)中。

綜上,本研究認(rèn)為,過(guò)度醫(yī)療是指醫(yī)療服務(wù)供給方在醫(yī)療行為過(guò)程中(而非收費(fèi)支付)提供超出患者需要或需求的化驗(yàn)檢查、治療、過(guò)度用藥等醫(yī)療服務(wù)行為。這些醫(yī)療服務(wù)行為可能是無(wú)效的甚至有損生命健康,并且造成個(gè)人經(jīng)濟(jì)損失與醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。

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過(guò)度醫(yī)療的監(jiān)管難點(diǎn)

2.1 過(guò)度醫(yī)療行為界定難

由于臨床醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性與特殊性,每個(gè)患者情況可能都不一樣,即使同一種病也有不同表現(xiàn),同一種病不同時(shí)期的治療方法也不同。很多相似的病癥需要醫(yī)生來(lái)確診,有時(shí)醫(yī)生采取全面檢查的手段,其中哪些檢查是正確診斷所必需的、哪些是多余的,都是由醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)判斷的。臨床醫(yī)學(xué)行為不同于其他領(lǐng)域,具有較強(qiáng)的特殊性、專業(yè)性,是否過(guò)度醫(yī)療很難界定。因此,學(xué)界雖然對(duì)過(guò)度醫(yī)療有大量討論,但至今沒(méi)有一個(gè)量化的認(rèn)定指標(biāo)。

2.2 過(guò)度醫(yī)療行為識(shí)別難

一方面,過(guò)度醫(yī)療行為可能存在于疾病診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等各個(gè)環(huán)節(jié),只有在整個(gè)診治行為結(jié)束后,通過(guò)回溯性分析才能明確 [1]。同時(shí),它又不同于其他醫(yī)療違規(guī)違法行為(比如重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等),具有較強(qiáng)的隱蔽性特征,相當(dāng)難識(shí)別。另一方面,由于缺乏客觀的界定標(biāo)準(zhǔn)或認(rèn)定指標(biāo),對(duì)過(guò)度醫(yī)療的識(shí)別缺乏抓手,從而識(shí)別困難。

2.3 過(guò)度醫(yī)療監(jiān)管處置難

由于過(guò)度醫(yī)療行為存在界定難、識(shí)別難等問(wèn)題,導(dǎo)致監(jiān)管中對(duì)醫(yī)療服務(wù)合理性的認(rèn)定經(jīng)常會(huì)發(fā)生爭(zhēng)議,造成監(jiān)管難、處理難。同時(shí),由于我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作起步較晚,專業(yè)人才相對(duì)匱乏,愈是基層此種情況愈是嚴(yán)重,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員大多是從與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并無(wú)多大關(guān)系的部門調(diào)入,醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)需要從頭學(xué)起。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦工作人員認(rèn)為是“過(guò)度醫(yī)療”行為的界定及處罰,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不易接受。過(guò)度醫(yī)療監(jiān)管的現(xiàn)實(shí)困境首要是界定難,界定難阻礙了識(shí)別難與處置難問(wèn)題的破解。

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過(guò)度醫(yī)療監(jiān)管的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

關(guān)于過(guò)度醫(yī)療的認(rèn)定與監(jiān)管規(guī)則,本文對(duì)國(guó)際上較為典型的美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)等進(jìn)行了研究。

3.1 第三方機(jī)構(gòu)獨(dú)立監(jiān)管或政府購(gòu)買服務(wù)監(jiān)管

與我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度非常接近的德國(guó)是第三方機(jī)構(gòu)獨(dú)立監(jiān)管,其聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)(Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA)是法定健康保險(xiǎn)(Statutory health insurance, SHI) 自治和自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)的最高決策機(jī)構(gòu),下設(shè)全國(guó)法定健康保險(xiǎn)醫(yī)師協(xié)會(huì)、德國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)、全國(guó)法定健康保險(xiǎn)基金協(xié)會(huì)的成員和患者代表組成的機(jī)構(gòu)。英國(guó)國(guó)家健康與臨床卓越研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)也是獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu),不受制于任何部門、機(jī)構(gòu)或組織。政府部門購(gòu)買服務(wù)監(jiān)管比較典型的是美國(guó),為了支持其預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和調(diào)查潛在的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐和濫用的努力,衛(wèi)生部下轄的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)與一些承包商合作。

3.2 監(jiān)管規(guī)則制定與監(jiān)管過(guò)程的多方參與

英國(guó) NICE 邀請(qǐng)所有的利益關(guān)聯(lián)方發(fā)表意見(jiàn)并參與論證,包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、病人、病人組織、醫(yī)藥公司。美國(guó) CMS 常設(shè)委員會(huì)成員包括受益人、醫(yī)生、藥劑師、服務(wù)提供者、消費(fèi)者/行業(yè)代表,以及其他醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的專家。在執(zhí)行監(jiān)管過(guò)程中,緊密與醫(yī)療服務(wù)鑒定組織、州和聯(lián)邦執(zhí)法機(jī)構(gòu)、責(zé)任關(guān)懷組織(Accountable Care Organization, ACO)等合作。

3.3 大數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與經(jīng)驗(yàn)研判相結(jié)合

美國(guó)衛(wèi)生和公眾服務(wù)部(U.S. Department of Health and Human Services, HHS)和 CMS 推出了欺詐預(yù)防系統(tǒng)(Fraud Prevention System, FPS),在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)所有的Medicare按服務(wù)收費(fèi)(Fee-For-Service, FFS)、索賠在付款前運(yùn)行預(yù)測(cè)算法并進(jìn)行分析研判。此外,欺詐預(yù)防系統(tǒng)將CMS官員、臨床醫(yī)生、政策專家、CMS欺詐調(diào)查員以及執(zhí)法界(包括勞工部監(jiān)察長(zhǎng)辦公室(Office of Inspector General US Department of Labor, OIG)和聯(lián)邦調(diào)查局(Federal Bureau of Investigation, FBI)) 聚集在一起,研討研判,快速識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 跨部門聯(lián)合執(zhí)法

比較典型的是美國(guó)衛(wèi)生保健欺詐預(yù)防和執(zhí)法行動(dòng)小組(Health Care Fraud Prevention and Enforcement Action Team , HEAT),由HHS、OIG和司法部(Department of Justice, DOJ)聯(lián)合組建。HEAT的一個(gè)關(guān)鍵組成部分是醫(yī)療補(bǔ)助欺詐控制單位(Medicaid Fraud Control Unit, MFCU),主要負(fù)責(zé)鎖定新出現(xiàn)或正在遷移的欺詐計(jì)劃。

3.5 自我披露與舉報(bào)制度

美國(guó)推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理計(jì)劃,包括內(nèi)部監(jiān)控和審計(jì)、執(zhí)行合規(guī)和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行培訓(xùn)和教育、廣泛宣傳的準(zhǔn)則、執(zhí)行紀(jì)律標(biāo)準(zhǔn)等?;颊咭灿袝惩ǖ倪^(guò)度醫(yī)療舉報(bào)渠道。

3.6 發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的重要作用

德國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)(Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin, DGIM)[10]制定“明智決策[11]”,德國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)中央倫理委員會(huì)(Zentrale Ethikkommission, ZEKO)[12] 確定優(yōu)先級(jí),科學(xué)醫(yī)學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)(Arbeitsgemeinschaftder Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, AWMF)制定S3指南,DGIM參與國(guó)家供應(yīng)指南(Nationale VersorgungsLeitlinien,NVL)的開發(fā)。英國(guó)皇家制藥協(xié)會(huì)、特許物理治療協(xié)會(huì)、風(fēng)濕病協(xié)會(huì)等制定行業(yè)建議。

3.7 重點(diǎn)人群、重點(diǎn)學(xué)科監(jiān)管

德國(guó)重點(diǎn)關(guān)注四部分人群 :經(jīng)常看醫(yī)生的群體、姑息治療患者 [13]、心理疾病患者、 有多重藥物治療的多病共患老年患者。同時(shí),德國(guó)著重關(guān)注重點(diǎn)監(jiān)護(hù) [14]、 抗生素使用等領(lǐng)域。

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我國(guó)關(guān)于過(guò)度醫(yī)療指標(biāo)體系的研究

4.1 研究概況

本研究邀請(qǐng)衛(wèi)健、醫(yī)保、臨床、高校專家共同參與,并逐步達(dá)成共識(shí),形成第一版過(guò)度醫(yī)療指標(biāo)體系(見(jiàn)表2)。共包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo),分別為過(guò)度檢查(化驗(yàn))、過(guò)度治療、過(guò)度住院、過(guò)度開藥與其他過(guò)度醫(yī)療行為;30個(gè)二級(jí)指標(biāo),包括重復(fù)(化驗(yàn))檢查、無(wú)指征(化驗(yàn))檢查、套餐式(化驗(yàn))檢查、升級(jí)檢查項(xiàng)目、重復(fù)治療、無(wú)指征治療、手術(shù)治療、過(guò)度使用耗材等;67個(gè)三級(jí)指標(biāo),包括短期內(nèi)重復(fù)進(jìn)行相同或相似化驗(yàn)檢查、互不認(rèn)化驗(yàn)檢查結(jié)果而重復(fù)化驗(yàn)檢查、開展與病情無(wú)關(guān)的某項(xiàng)化驗(yàn)檢查、將特殊化驗(yàn)檢查作為常規(guī)項(xiàng)目開展、套餐常規(guī)檢查(入院/門診)、隨意擴(kuò)展套餐項(xiàng)目等。

4.2 研究數(shù)據(jù)

本研究關(guān)于過(guò)度醫(yī)療認(rèn)定指標(biāo)體系的數(shù)據(jù)來(lái)源主要包括如下幾方面。

一是隨機(jī)采集上海市2018年—2021年121家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的2691條問(wèn)題,其中一級(jí)公立(社區(qū))醫(yī)療機(jī)構(gòu)794條,一級(jí)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)711條,二三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)1001條(含社會(huì)辦),??漆t(yī)療機(jī)構(gòu)185條(含社會(huì)辦)。

二是整理上海市醫(yī)保監(jiān)督所監(jiān)管問(wèn)題文字材料,從不合理收費(fèi)、不合理用藥、不合理檢查、不合理治療、不合理住院等方面挖掘過(guò)度醫(yī)療相關(guān)問(wèn)題。

三是研究《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品管理與智能監(jiān)控研究》報(bào)告,分析全國(guó)各地調(diào)研過(guò)程中監(jiān)管部門在座談會(huì)中的問(wèn)題反饋,共涉及24省級(jí)、市級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

四是組織了四次正式座談會(huì)(含訪談),對(duì)象為醫(yī)保監(jiān)管部門相關(guān)人員(監(jiān)管處/所、經(jīng)辦機(jī)構(gòu))、衛(wèi)生監(jiān)管部門相關(guān)人員、醫(yī)保協(xié)會(huì)相關(guān)人員、高校研究人員等。座談(訪談)內(nèi)容主要圍繞以下幾個(gè)方面展開:①過(guò)度醫(yī)療認(rèn)定的思路;②過(guò)度醫(yī)療認(rèn)定的數(shù)據(jù)來(lái)源;③過(guò)度醫(yī)療認(rèn)定的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與已有理論基礎(chǔ);④過(guò)度醫(yī)療認(rèn)定指標(biāo)體系的梳理與討論。

4.3 研究展望

從今后發(fā)展來(lái)看,需要各醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)積極參與,形成更加廣泛的行業(yè)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。雖然各方面都認(rèn)為存在“過(guò)度醫(yī)療”的事實(shí),但對(duì)具體的診療行為,哪些屬于“過(guò)度”或不屬于“過(guò)度”,很多情況下并不完全能夠達(dá)成共識(shí)。因此,現(xiàn)階段的過(guò)度醫(yī)療監(jiān)管指標(biāo)分為“硬指標(biāo)”“軟指標(biāo)”?!坝仓笜?biāo)”即各方能夠達(dá)成共識(shí)的指標(biāo),如“套餐式”檢查(化驗(yàn));“軟指標(biāo)”則為各方尚未達(dá)成共識(shí),但可以引起相關(guān)部門關(guān)注的指標(biāo),如鼓勵(lì)使用國(guó)產(chǎn)藥等。此外,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展等,過(guò)度醫(yī)療行為將會(huì)逐步發(fā)生變化,過(guò)度醫(yī)療指標(biāo)體系一定是開放式的、逐步更新的。

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啟示和建議

5.1 充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用,分組形成監(jiān)管建議指南

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明,過(guò)度醫(yī)療的監(jiān)管并不是一個(gè)部門單獨(dú)完成的,行業(yè)協(xié)會(huì)在其中發(fā)揮了重要作用。建議充分發(fā)揮國(guó)內(nèi)各行業(yè)協(xié)會(huì)的作用,研制過(guò)度醫(yī)療指南與認(rèn)定規(guī)則,并讓各行業(yè)協(xié)會(huì)參與過(guò)度醫(yī)療的認(rèn)定和監(jiān)管爭(zhēng)議的研判??梢詤⒄盏聡?guó)模式對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為進(jìn)行疾病分組,如血管科、內(nèi)分泌科、胃腸科、血液和腫瘤科、老年科、感染科、內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)組等,然后根據(jù)輕重緩急對(duì)不同分組形成建議指南,再細(xì)化為規(guī)則庫(kù)。

5.2 大數(shù)據(jù)面上預(yù)警,專家團(tuán)隊(duì)點(diǎn)上識(shí)別

將規(guī)則嵌入醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺(tái),形成智能監(jiān)管規(guī)則庫(kù),實(shí)現(xiàn)面上風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。規(guī)則庫(kù)并不是一蹴而就,而是隨著各個(gè)疾病分科指南建議的推進(jìn)而逐漸更新完善。同時(shí),組建專家團(tuán)隊(duì),由執(zhí)法人員、受益人、醫(yī)生、藥劑師、服務(wù)提供者、消費(fèi)者、行業(yè)代表、專家學(xué)者等構(gòu)成,點(diǎn)上可疑風(fēng)險(xiǎn)由專家經(jīng)驗(yàn)識(shí)別。

5.3 做強(qiáng)做大監(jiān)管隊(duì)伍,醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同監(jiān)管

以美國(guó)監(jiān)察長(zhǎng)辦公室(OIG)為例,OIG大約1650名審計(jì)員、調(diào)查員和評(píng)估員,輔以法律、技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生政策以及管理和行政方面的專業(yè)知識(shí)。目前,我國(guó)監(jiān)管人員存在明顯數(shù)量不足與學(xué)歷結(jié)構(gòu)單一的問(wèn)題。建議做強(qiáng)做大監(jiān)管隊(duì)伍,吸收多學(xué)科人才。在當(dāng)前人手不足情況下,建議加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍與衛(wèi)健、司法等部門機(jī)構(gòu)的協(xié)同監(jiān)管。

5.4 完善自我披露制度,引導(dǎo)機(jī)構(gòu)自我監(jiān)管

通過(guò)監(jiān)管規(guī)則的制定,引導(dǎo)機(jī)構(gòu)自我主動(dòng)監(jiān)管。比如,設(shè)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療信用風(fēng)險(xiǎn)指數(shù),定期發(fā)布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)排名情況,并制定相應(yīng)規(guī)則,引導(dǎo)機(jī)構(gòu)自我披露從而降低不良信用分。通過(guò)引導(dǎo)機(jī)構(gòu)自我培訓(xùn)、自我監(jiān)管,減輕監(jiān)管負(fù)擔(dān),重塑行業(yè)風(fēng)氣。

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來(lái)源 | 《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2022,(11)

作者 | 鄭樹忠,龔憶莼,耿韜,黃蛟靈

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網(wǎng)址: 過(guò)度醫(yī)療行為認(rèn)定及醫(yī)保監(jiān)管指標(biāo)研究 http://www.u1s5d6.cn/newsview27942.html

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