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中國哺乳期乳腺炎診治指南(下)

來源:泰然健康網(wǎng) 時間:2024年11月22日 22:57

哺乳期乳腺炎的治療原則為:保證充分休息,不中斷母乳喂養(yǎng),有效移出乳汁,合理使用抗生素、止痛藥物,必要時適當(dāng)補液。對于形成膿腫者,提倡微創(chuàng)治療。

一 局部治療

局部治療的主要目的是減輕局部水腫,有效排出淤積的乳汁,利于炎癥消散。

1 乳房按摩

有效的乳房按摩可以排出淤積的乳汁,刺激泌乳反射,保持乳管通暢,減輕乳房腫脹。

此法適用于任何情況引起的乳汁淤積及導(dǎo)管堵塞但在乳房嚴(yán)重水腫時應(yīng)避免局部直接按摩,應(yīng)在該乳腺導(dǎo)管走行的其他無腫脹區(qū)域進行適當(dāng)力度按摩,保持乳腺導(dǎo)管通暢,達到刺激泌乳反射的目的即可(證據(jù)等級:GCP)。

在嬰兒吸奶前,應(yīng)先對乳房進行負(fù)壓軟化(證據(jù)等級:GCP)。其目的是在嬰兒含住乳頭前,在乳暈周圍建立一個環(huán)形凹陷區(qū)域以便于嬰兒含接。

注意事項:按摩前注意洗手、保暖,按摩的力度要適度,切忌暴力按摩,應(yīng)避免導(dǎo)致疼痛的按摩和各種形式的強力按壓,因為這會增加乳腺組織的損傷及水腫,從而加重病情。

2 物理治療(證據(jù)等級: GCP)

(1)吸乳器的使用

推薦使用電動吸乳器進行吸乳治療,可佩戴大小合適的吸乳護罩,通過刺激泌乳反射促進乳汁排出。

注意吸力要適度,吸乳時間不宜過長。使用吸乳器時,最重要的就是將吸乳護罩放置在正確的位置。

此法適用于所有哺乳期患者,禁用于中央?yún)^(qū)嚴(yán)重水腫者,因吸乳護罩會壓迫中央?yún)^(qū)加重局部水腫。

(2)超聲藥物透入治療

可使用超聲脈沖電導(dǎo)于患處進行治療,適用于局部皮膚無破損的患者,禁用于電導(dǎo)貼片過敏者。

3 炎癥區(qū)域 (紅、腫、痛部位)的藥物治療(證據(jù)等級:GCP)

(1)濕敷

* 25%硫酸鎂濕敷,每次20min,每日3次;

* 3%高滲鹽水濕敷,每次20min,每日3次。

此法適用于局部皮膚紅腫的患者,禁用于皮膚破損處。

(2)中藥外敷

如意金黃散用蜂蜜調(diào)糊,均勻涂抹在大紗布上,再以一張紗布將其覆蓋成片,將制成的金黃散敷貼放在患處,每日1次。

此法適用于急性炎癥型及膿腫型患者,禁用于對金黃散過敏或局部已有皮疹者。

4 乳頭皸裂及疼痛的處理

每次排乳后以母乳或羊脂膏外涂,并注意母乳喂養(yǎng)時正確含接。

羊脂膏能有效緩解乳頭干燥疼痛,滋潤肌膚。用水凝膠護墊貼覆蓋乳頭,能緩解疼痛,以濕性愈合療法促進愈合并保護傷口;可以使用親密接觸型乳頭護罩貼覆蓋乳頭后再行哺乳,避免乳頭反復(fù)受損;戴乳頭保護罩,以減少衣物摩擦影響創(chuàng)面愈合(證據(jù)等級:GCP)。伴有乳頭紅腫者,可口服抗生素治療3~5d,預(yù)防感染。

如果嬰兒含接乳頭時疼痛嚴(yán)重,導(dǎo)致母親不能繼續(xù)患側(cè)乳房哺乳,無論是用手還是用吸乳器排乳均需確保乳汁有效排出(按哺乳的頻率進行)。母乳中有血液不是停止母乳喂養(yǎng)的理由(證據(jù)等級: GCP) 。

二 全身治療

1 抗生素治療

(1)抗生素使用指征

發(fā)病時癥狀較重,包括全身癥狀及局部癥狀。

* 局部明顯紅腫、壓痛,體溫高于38.5℃,血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L(證據(jù)等級:A級);

* 乳頭皸裂伴感染(證據(jù)等級:B級);

* 癥狀輕微的乳腺炎,經(jīng)保守療法(有效排出乳汁與物理治療)24~48h之內(nèi)沒有改善,或是病情進展,應(yīng)使用抗生素(證據(jù)等級:B級);

* 乳汁培養(yǎng)明確存在致病菌(證據(jù)等級:A級)。

(2)藥物選擇及安全性

① 經(jīng)驗性用藥(證據(jù)等級:GCP)。在取得藥物敏感試驗結(jié)果前,推薦使用耐酶青霉素類(如苯唑西林鈉)、頭孢菌素一代(如頭孢拉定)或頭孢菌素二代(如頭孢美唑);在青霉素或頭孢菌素過敏時,建議使用大環(huán)內(nèi)脂類(如紅霉素、阿奇霉素)或林可胺類抗生素(如克林霉素,但克林霉素應(yīng)用于分娩1個月內(nèi)的產(chǎn)婦時可能引起嬰兒偽膜性腸炎,應(yīng)引起重視)。

② 應(yīng)根據(jù)致病菌檢測及藥物敏感試驗,選用對嬰兒無明顯傷害的抗生素。

(3)使用時間及停藥指征

抗生素應(yīng)足量、足療程使用,推薦抗生素使用療程為10~14d (證據(jù)等級: B級)。停藥指征包括局部體征消失、體溫正常超過3d、白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常(證據(jù)等級:GCP)。

(4)MRSA的處理

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)已成為哺乳期乳腺炎感染的重要病原菌,是否能繼續(xù)母乳喂養(yǎng)尚存爭議,但大多數(shù)專家認(rèn)為早產(chǎn)兒不宜繼續(xù)母乳喂養(yǎng),應(yīng)擠出乳汁扔棄(證據(jù)等級:GCP)。

其次,MRSA對大多數(shù)抗生素耐藥,經(jīng)驗性用藥后患者癥狀、體征明顯緩解,可繼續(xù)足療程使用原抗生素至細(xì)菌培養(yǎng)陰性;若患者癥狀、體征無明顯改善或加重,應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗選用抗生素,推薦使用萬古霉素、利奈唑胺或利福平抗感染治療(證據(jù)等級:B級)。

2 疼痛及發(fā)熱的處理

(1)非藥物治療

熱敷和冷敷交替作用于乳房可以促進乳汁排出和減輕疼痛。

熱敷適用于哺乳前,并在熱敷過程中按摩乳房,可以刺激泌乳,但在局部明顯紅腫的情況下不推薦局部熱敷(證據(jù)等級:GCP)。

冷敷適用于哺乳后、乳房按摩或吸乳器使用后,可以減輕乳房腫脹和疼痛。局部應(yīng)用卷心菜葉、土豆片外敷(證據(jù)等級:0級),即使沒有科學(xué)證據(jù)支持其有效性,但在總結(jié)實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上應(yīng)用,也是可以被推薦使用的(證據(jù)等級:GCP)。

(2)藥物治療

推薦使用可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的藥物,如對乙酰氨基酚或布洛芬(證據(jù)等級:GCP)。止痛可以幫助噴乳反射,促進乳汁有效排出。發(fā)熱不需要停止母乳喂養(yǎng),推薦口服布洛芬及物理降溫對癥治療。

3 支持治療

保持水電解質(zhì)平衡,及時糾正水電解質(zhì)紊亂。

三 哺乳期乳腺膿腫的處理

1 一線方案

超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗術(shù)(證據(jù)等級:A級)。

大多數(shù)情況下,超聲引導(dǎo)下的穿刺引流可以代替外科切開引流成功治愈乳腺膿腫,目前已成為哺乳期乳腺膿腫的首選治療方案。

穿刺失敗的風(fēng)險因素包括膿腔大于3cm、膿液量較大、病史較長。以局部炎性癥狀消失,超聲檢查無明顯液性暗區(qū)為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 二線方案

小切口置管沖洗引流術(shù)(證據(jù)等級: B級)。

適應(yīng)證包括:

* 膿腔大于3cm;

* 膿腔內(nèi)壞死組織多,膿液黏稠、分隔,穿刺沖洗困難者;

* 穿刺引流后感染癥狀不能有效控制者;

* 病變位于中央?yún)^(qū),感染癥狀嚴(yán)重者;

* 不能忍受多次穿刺和沖洗治療者。引流液≤20mL,且引流液內(nèi)無壞死組織或為純?nèi)橹瓡r,可去除引流管,換藥處理。

3 三線方案

乳腺膿腫切開引流術(shù)(證據(jù)等級: A級)。

切開引流術(shù)引流徹底,顯效較快,但是愈合后往往留下明顯的瘢痕,影響乳房外觀;術(shù)中難免切斷乳管導(dǎo)致乳瘺;術(shù)后需要頻繁更換引流條,切口愈合時間長,導(dǎo)致產(chǎn)婦因無法忍受痛苦而終止母乳喂養(yǎng)。其為膿腫已破潰或穿刺引流術(shù)及置管引流術(shù)失敗后選擇的方案,目前已不首推該治療方法。

4 中央?yún)^(qū)乳腺膿腫的處理

中央?yún)^(qū)乳腺膿腫是指乳頭乳暈區(qū)的乳腺膿腫,多合并乳頭乳暈水腫,乳汁排出不暢,病變范圍廣泛,疾病恢復(fù)較慢,治療較其他位置困難。

通過超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗治療出現(xiàn)治療失敗的概率較高,但并不是選用超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗術(shù)的禁忌證。首選穿刺治療后,發(fā)現(xiàn)治療效果不佳應(yīng)盡早改為手術(shù)治療(首選小切口置管沖洗引流術(shù)),以免延誤治療(證據(jù)等級: GCP)。

四 回乳的處理

1 回乳的醫(yī)學(xué)指征

  膿腫切開引流后,膿液污染乳頭乳暈區(qū)域,無法繼續(xù)母乳喂養(yǎng);

  膿腫切開引流后發(fā)生乳汁漏,影響膿腫愈合;

  因產(chǎn)婦身體狀況而不建議母乳喂養(yǎng)的,如精神病和傳染性疾病(病毒性肝炎急性傳染期、艾滋病、結(jié)核活躍期)等。

但哺乳期乳腺炎并不是回乳的醫(yī)學(xué)指征(證據(jù)等級:GCP)。

2 回乳藥物的選擇(證據(jù)等級: GCP)

(1)口服或肌肉注射雌激素類藥物,如口服乙烯雌酚,每次5mg,每日3次,連服3~5d;或肌肉注射苯甲酸雌二醇,每次2mg,每日2次,連續(xù)注射3~5d。

(2)口服中藥回乳亦可有較好效果,如炒麥芽120g,加水煎湯,分3次溫服。

目前卡麥角林、溴隱亭在內(nèi)的多種麥角類藥物回乳(證據(jù)等級:0級),已被國家食品藥品監(jiān)督管理總局禁用于哺乳期乳腺炎回乳,僅限于醫(yī)療原因而不能哺乳的情況,如死產(chǎn)、新生兒死亡、母親感染人類免疫缺陷病毒(HIV)等情況(證據(jù)等級:A級)。

3 回乳注意事項

回乳過程應(yīng)循序漸進,快速回乳易導(dǎo)致乳房過度充盈,進而導(dǎo)致乳腺炎的發(fā)生。飲食上應(yīng)控制湯水?dāng)z入,回乳過程的前3d在乳房充盈時,可擠出少許乳汁減輕乳房腫脹,并佩戴松緊適度、有支撐的胸罩(證據(jù)等級:GCP)。

五 特殊情況下的母乳喂養(yǎng)

即使母親在使用煙草、酒精和藥物的情況下,母乳喂養(yǎng)仍然是大多數(shù)嬰兒最好的喂養(yǎng)方式,但是HIV感染者應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)。

母親為乙肝病毒感染或攜帶者,可在嬰兒出生后24h內(nèi)給予特異性高效免疫

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