董苗，李發(fā)成

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形十八科（北京  100144）

通信作者：李發(fā)成，Email：drlfc@sina.com

關(guān)鍵詞：自體脂肪移植；脂肪壞死；并發(fā)癥；診斷；處理

引用本文：董苗, 李發(fā)成. 乳房自體脂肪移植術(shù)后脂肪壞死的診斷及處理. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2021, 35(7): 918-922. doi: 10.7507/1002-1892.202102052

 摘　要

目的    總結(jié)乳房自體脂肪移植術(shù)后脂肪壞死的診斷及處理方法。

方法    回顧近年相關(guān)文獻，就采用自體脂肪移植術(shù)行隆乳及乳房再造后脂肪壞死病因、病理過程、臨床和影像學(xué)診斷、影響因素及處理方法進行總結(jié)。

結(jié)果    乳房自體脂肪移植術(shù)后脂肪壞死，在組織學(xué)上表現(xiàn)為透明樣變性、纖維化和鈣化。診斷方法包括臨床檢查、影像學(xué)檢查（超聲、鉬靶、MRI）、病理活檢等。脂肪壞死的發(fā)生與患者自身原因及脂肪移植技術(shù)有密切關(guān)系，優(yōu)化脂肪獲取、純化、移植等過程可以減少脂肪壞死發(fā)生；檢出脂肪壞死后是否需要干預(yù)治療取決于乳房腫塊性質(zhì)，根據(jù)腫塊性質(zhì)可以選擇細針抽吸、VASER（vibration amplification of sound energy at resonance）超聲抽脂、腫塊切除術(shù)等方式處理。

結(jié)論    乳房自體脂肪移植術(shù)后脂肪壞死發(fā)生難以控制，有待進一步研究優(yōu)化脂肪處理方法，以期最大程度減少脂肪壞死、保護脂肪組織活性，并形成一套標準化移植流程。

正　文

自體脂肪組織含量充足，可反復(fù)多次獲取，是理想的組織填充材料。目前，自體脂肪移植術(shù)已廣泛應(yīng)用于隆乳及乳房再造，具有組織相容性好、乳房外觀自然及手感逼真、手術(shù)操作簡單、損傷小等優(yōu)點。以往關(guān)于脂肪移植的研究多集中在提高移植脂肪成活率方面，忽略了移植術(shù)后脂肪壞死問題。研究表明，脂肪移植后發(fā)生脂肪壞死形成乳房腫塊比例高達 3%～17%[1-2]。而乳房出現(xiàn)腫塊會影響手術(shù)效果及患者滿意度[3]。現(xiàn)就乳房自體脂肪移植術(shù)后脂肪壞死病理過程、診斷及處理研究進展進行綜述。

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脂肪壞死病理過程

脂肪移植后發(fā)生壞死，在組織學(xué)上表現(xiàn)為透明樣變性、纖維化和鈣化[4]。脂肪顆粒移植到受區(qū)后，早期營養(yǎng)主要來源于周圍組織間液滲透，據(jù)此日本學(xué)者提出了“三區(qū)成活理論”，即從移植物周圍到中心可劃分為 3 個區(qū)域：成活區(qū)域（移植物最外層 300 μm 范圍內(nèi)，脂肪細胞成活）、再生區(qū)域（脂肪細胞死亡，脂肪干細胞成活）、壞死區(qū)域（所有細胞均死亡）[5]。未能成活的脂肪細胞會發(fā)生吸收、液化及壞死，周圍組織釋放脂肪酶產(chǎn)生皂化反應(yīng)，破壞脂肪細胞并釋放出油滴，導(dǎo)致無菌性炎癥反應(yīng)[6]。既往認為自體脂肪移植到受區(qū)后成活機制主要有兩種[7]：細胞成活理論和宿主替代理論。但經(jīng)大量研究發(fā)現(xiàn)后者可能才是移植脂肪成活的機制。移植后的脂肪顆粒并不能成活，而是壞死釋放油滴，由宿主來源的巨噬細胞吞噬。單個壞死脂肪細胞可以完全吸收，而數(shù)量較多的壞死脂肪細胞聚集形成油滴被 M1 型巨噬細胞吞噬，隨后 M2 型巨噬細胞包圍在 M1 型巨噬細胞周圍，形成纖維包膜囊，阻礙油滴繼續(xù)吸收，在炎癥持續(xù)作用下形成鈣化[7]。

2

脂肪壞死診斷

脂肪壞死診斷方法包括臨床檢查、影像學(xué)檢查、病理活檢以及多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。

2.1    臨床檢查

臨床上脂肪壞死通常表現(xiàn)為脂肪移植半年后皮下捫及分散、無痛、硬化、固定和界限不清的腫塊，直徑至少達 1 cm，可能伴有皮膚瘀斑、紅斑、皮膚增厚、皮膚或乳頭回縮、皮膚凹陷等[8-9]。不同性質(zhì)腫塊在觸診中表現(xiàn)不同，其中囊性腫塊柔軟、移動性好，鈣化腫塊較硬、可推動，有的活動性不佳[10]。

Wagner 等[11]根據(jù)查體、影像學(xué)檢查及臨床癥狀將脂肪壞死分為 4 級，G1 級：查體不可觸及，單純影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫塊；G2 級：查體可觸及，但乳房皮膚外觀無改變；G3 級：查體可觸及，且乳房皮膚外觀有改變；G4 級：有疼痛或壓痛等癥狀。2.2    影像學(xué)檢查

超聲、鉬靶、MRI 等影像學(xué)檢查有助于區(qū)分乳腺腫塊性質(zhì)，從而減少非必要的有創(chuàng)活檢。Chala等[12]認為超聲在區(qū)分囊性和實性腫塊方面有優(yōu)勢，鉬靶在識別微鈣化形成方面有優(yōu)勢，MRI 在顯示脂肪壞死和纖維化方面比較敏感。

2.2.1    超聲　超聲具有便利性、經(jīng)濟性、無放射性的優(yōu)點，易被患者接受，適用于脂肪移植術(shù)前常規(guī)檢查和術(shù)后長期隨訪，可以及時發(fā)現(xiàn)乳房較深層次不可觸及的腫塊。超聲診斷脂肪壞死標準：脂肪移植術(shù)后 1 年，超聲檢查見直徑超過 5 mm、內(nèi)部有回聲信號的腫塊。超聲檢查可以判斷乳房腫塊層次、性質(zhì)及血供情況等，其中 17% 乳房腫塊位于皮下組織[13]。結(jié)合乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分級，有助于區(qū)分腫塊性質(zhì)。Shida 等[13]根據(jù)超聲表現(xiàn)將乳房腫塊分為囊性腫塊、混合性腫塊、實性腫塊、鈣化灶和不可分類腫塊五類。

2.2.2    鉬靶　鉬靶影像上自體脂肪移植術(shù)后脂肪壞死最常見表現(xiàn)是油囊腫（25%），其次是鈣化（17.6%～25%）。脂肪壞死根據(jù)纖維化程度不同也可表現(xiàn)為多形態(tài)簇狀鈣化灶[11]。脂肪壞死后首先形成帶包膜的油囊腫，囊腫壁隨后纖維化形成類圓形、橢圓形且界限清晰的蛋殼樣或肥皂泡樣鈣化灶，其內(nèi)部因含有脂肪組織，密度較低[14-15]。需要注意的是，脂肪壞死形成的鈣化灶應(yīng)與乳腺癌的鉬靶影像學(xué)表現(xiàn)區(qū)別，尤其對于乳腺癌術(shù)后行脂肪移植乳房再造患者，判斷新發(fā)乳房腫塊是否為乳腺腫瘤復(fù)發(fā)尤為重要。乳腺腫瘤形成的鈣化灶密度常高于腺體，邊緣有毛刺征，有的可表現(xiàn)為成簇微鈣化、線樣分支狀微鈣化和細顆粒不規(guī)則微鈣化。傳統(tǒng)鉬靶檢查聯(lián)合數(shù)字乳腺斷層攝影系統(tǒng)可提高乳腺腫塊檢出率[16]。近年來，多項臨床研究表明脂肪移植不會干擾鉬靶對乳腺癌的診斷[17-20]。

2.2.3    MRI　MRI 可用于研究脂肪移植后動態(tài)變化，能準確將脂肪壞死和乳腺腫瘤區(qū)分開[21]。根據(jù)炎癥反應(yīng)程度、液化脂肪及纖維化程度，不同階段的脂肪壞死在 MRI 上呈現(xiàn)不同信號。大部分脂肪壞死在脂肪抑制序列上可與腫瘤結(jié)節(jié)區(qū)分。在脂肪壞死早期，增強 MRI 表現(xiàn)為進行性增強效應(yīng)，隨著炎癥組織機化變性，呈現(xiàn)不均勻強化[12]。

綜上述，超聲、鉬靶及 MRI 等影像學(xué)檢查在診斷乳房腫塊性質(zhì)方面各有優(yōu)勢。臨床檢查發(fā)現(xiàn)乳房腫塊后，首先選擇完善乳腺超聲，如結(jié)果提示腫塊邊界不清或腫塊內(nèi)有血流信號，再選擇 MRI 檢查。超聲結(jié)合 MRI 檢查可避免患者承受鉬靶射線。若聯(lián)合檢查后乳房腫塊性質(zhì)仍不明確，建議患者咨詢?nèi)橄偻饪疲?lián)合增強 MRI 或進行病理活檢。另外，Adejolu 等[22]認為脂肪壞死后，機體對壞死脂肪組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致局部代謝增高，因此率先提出采用 PET/CT 技術(shù)檢測乳房腫塊性質(zhì)，但該檢查成本較高，無法廣泛推廣使用。

2.3    病理活檢

病理活檢是確診脂肪壞死金標準，包括針吸細胞學(xué)活檢、穿刺活檢及切除活檢 3 種方法。脂肪壞死組織切片可見脂肪油滴被炎癥細胞包圍，主要是M2 型巨噬細胞；而且大多數(shù)巨噬細胞是 CD206+，表明其為抗炎的 M2 型巨噬細胞。切片肉眼可觀察到油囊腫內(nèi)充滿脂肪壞死物，囊腫壁內(nèi)表面可見鈣化鱗片；顯微鏡下可見囊腫壁有兩層白色纖維層，其間可見一層淡黃色較軟的纖維層[23]。

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脂肪壞死處理方法

對于脂肪壞死形成的腫塊，首先需明確是否需要干預(yù)，可綜合腫塊性質(zhì)、位置、深度和大小考慮[24]。其中，首要問題在于判斷腫塊性質(zhì)，其次是否影響乳房形態(tài)，再者有無伴隨臨床癥狀影響患者生活質(zhì)量。

3.1    油囊腫

油囊腫即內(nèi)容物以脂肪油滴為主的囊性腫塊，可選擇在超聲引導(dǎo)下采用 16G/18G 細針抽吸處理，抽吸物為黃色油性。脂肪抽吸缺點在于如果不同時去除囊腫包膜，有些囊腫會復(fù)發(fā)；而且，當(dāng)包膜較大、較硬且纖維化較嚴重時，單純脂肪抽吸很難完全將包膜去除。研究表明，使用真空輔助乳腺活檢系統(tǒng)（vacuum-assisted breast biopsy system， VABB）可達到切除包膜效果，且創(chuàng)傷較小，僅需作一長度為 5 mm 的切口，恢復(fù)期短，術(shù)后繃帶加壓包扎48 h 可消滅空腔、防止血腫形成[25]。和細針抽吸相比，VABB 優(yōu)勢在于可以去除包膜；和腫物切除術(shù)相比，VABB 可以實現(xiàn)在微創(chuàng)條件下切除多個乳房腫塊。

3.2    混合性及實性腫塊

混合性腫塊和實性腫塊內(nèi)含有不同比例的油脂和實性成分?；旌闲阅[塊有鈣化囊壁，可通過第3 代超聲吸脂 VASER（vibration amplification of sound energy at resonance）破壞囊壁，然后細針抽取囊腫內(nèi)脂肪；切口可選在腋下，長約 5 mm，對患者創(chuàng)傷較小。而實性腫塊可通過局部擴大切除術(shù)保證切緣陰性，術(shù)后常規(guī)送病理檢查，以排除腫瘤性腫塊。

另外，對于位置較深、直徑較?。?lt;1～2 cm）、沒有臨床癥狀且不可捫及的腫塊，其處理方法尚存爭議。這些深層次纖維化、鈣化腫塊往往質(zhì)地較硬，與周圍組織分離難度較大，只能通過手術(shù)切除。 

3.3    乳腺癌術(shù)后自體脂肪移植后腫塊

Kronowitz 等[26]的一項臨床研究表明，乳腺癌術(shù)后是否進行自體脂肪移植改善乳房外觀，在局部腫瘤復(fù)發(fā)率上沒有顯著差異。因此，對于乳腺癌術(shù)后尋求改善乳房外形患者，首先要明確患者既往病史，如乳腺腫瘤大小、淋巴結(jié)情況、切緣是否陽性、組織學(xué)和分子分型[27-28]；隨后進行查體，如果腫塊位于原脂肪移植部位皮下層次，直徑< 5 mm，且沒有皮膚外觀改變和淋巴結(jié)腫大，可以暫不處理，保守觀察。若是在未注射脂肪區(qū)域內(nèi)新出現(xiàn)腫塊且臨床可觸及（直徑>1 cm），保守治療后腫塊增大，均應(yīng)行乳腺超聲檢查。若乳腺超聲分級為 BI-RADS 1～3 級，建議后續(xù)定期超聲隨訪；BI-RADS 4 級時可結(jié)合 MRI 檢查進一步診斷，如果明確診斷為脂肪壞死則無需活檢，以減少患者痛苦，尤其是對于輔助放療患者，有創(chuàng)性活檢可能造成切口愈合不佳甚至不愈合；BI-RADS 4 級以上時先行針吸細胞學(xué)活檢，若病理檢查為良性，6 個月后復(fù)查超聲，若病理檢查為癌，則進行手術(shù)治療[29]。

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脂肪壞死發(fā)生影響因素

脂肪壞死發(fā)生影響因素主要包括患者自身原因及脂肪移植技術(shù)兩個方面。患者自身原因方面，對于乳腺腫瘤術(shù)后期望通過自體脂肪移植術(shù)進行乳房再造的患者，其年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤分期、 BRCA 基因分型以及是否接受過輔助放化療，均對脂肪壞死發(fā)生有一定影響。輔助放化療可調(diào)節(jié)機體對壞死脂肪細胞免疫應(yīng)答，更傾向于形成油囊腫，而不是纖維化甚至鈣化[27]。研究表明，保乳術(shù)后接受放療的患者，其伴有臨床癥狀的脂肪壞死發(fā)生率達 10.1%[30]。

除患者自身原因外，自體脂肪移植術(shù)后脂肪壞死發(fā)生與脂肪移植技術(shù)密切相關(guān)，主要包括脂肪獲取和處理以及脂肪注射兩部分。第一，脂肪獲取和處理過程中采用低負壓吸脂，以減少對脂肪細胞的損傷以及吸脂區(qū)域的創(chuàng)傷。脂肪處理方法目前主要有洗滌靜置法、棉墊過濾法和離心法。研究表明，采用低速離心法處理的脂肪壞死發(fā)生率高于洗滌靜置法[31]。目前較推薦對獲取的脂肪組織首先進行清洗，以清除無用的水和油脂，以及不利于脂肪細胞成活的血液、腫脹液，再使用棉墊過濾法起到再次過濾和吸附脂肪的作用，減少炎癥因子及利多卡因?qū)χ境苫畹挠绊?。與單純離心法相比，經(jīng)過洗滌和棉墊過濾后的脂肪組織，移植后長期隨訪顯示能獲得更高的成活率[32-33]。因此，脂肪移植量較大時，可采用清洗兩次、紗布過濾、棉墊濃縮方法處理；脂肪移植量較少時，采用清洗兩次后輕柔離心方法處理。

第二，脂肪注射過程中，為減少體外缺血時間，可采用低負壓注射，遵循“3M”原則微量注射，即多隧道（Multi-tunnel）、多層次（Multi-plane）、多點（Multi-point），使脂肪顆粒均勻分布于胸大肌下、胸大肌內(nèi)、乳房后間隙和皮下組織內(nèi)[4]。保證注射的脂肪組織與受區(qū)有最大程度接觸，彌散脂肪注射和嚴格控制移植量，可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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展　望

術(shù)中 1 例因旋髂淺動脈較細而腹壁淺動脈較粗，改行攜帶腹壁淺動脈的腹部游離皮瓣修復(fù)。15例皮瓣均順利成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合；供區(qū)切口均 Ⅰ期愈合?；颊呔@隨訪，隨訪時間 8～36 個月，平均 15 個月。皮瓣外形滿意，無明顯臃腫，質(zhì)地良好，不影響穿鞋，無需二次手術(shù)修薄皮瓣，僅皮瓣邊緣有輕度色素沉著。供區(qū)遺留線性瘢痕，對髖關(guān)節(jié)活動無影響。伴有骨折者均愈合良好，愈合時間3～8 個月，平均 6 個月。

參考文獻：略

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