劉燕，邱林，周榮，朱海，傅躍先，丁雄輝，肖軍，李天武，毛小波，梅愛蓮 

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院燒傷整形科 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（重慶 400014）

通信作者：邱林

關(guān)鍵詞：半側(cè)顏面短小畸形；納米脂肪；顆粒脂肪；自體脂肪移植；兒童

引用本文： 劉燕, 邱林, 周榮, 等. 自體納米脂肪混合顆粒脂肪移植治療兒童輕度半側(cè)顏面短小畸形. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2023, 37(3): 343-347. doi: 10.7507/1002-1892.202211068 

摘　要

目的

探討自體納米脂肪混合顆粒脂肪移植治療兒童輕度半側(cè)顏面短小畸形（hemifacial microsomia，HFM）面部軟組織發(fā)育不良的療效。

方法

2016年7月—2020年12月，收治Pruzansky-Kaban Ⅰ型HFM患兒24例。其中采用自體納米脂肪混合顆粒脂肪（1∶1）移植12例（研究組），自體顆粒脂肪移植12例（對(duì)照組）。兩組患兒性別、年齡以及患側(cè)側(cè)別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。將患兒面部分為Ⅰ區(qū)（頦點(diǎn)-下頜角-口角）、Ⅱ區(qū)（下頜角-耳垂-鼻翼外側(cè)腳基點(diǎn)-口角）、Ⅲ區(qū)（耳垂-鼻翼外側(cè)腳基點(diǎn)-內(nèi)眥-耳輪腳），術(shù)前基于頜面部CT掃描+三維重建數(shù)據(jù)采用Mimics軟件計(jì)算3區(qū)健、患側(cè)軟組織容積差，以此確定自體脂肪抽取量及注射量。術(shù)前1 d及術(shù)后1年測(cè)量健、患側(cè)下頜角至口角距離（下頜角-口角）、下頜角至外眥距離（下頜角-外眥）、耳垂至鼻翼外側(cè)緣距離（耳垂-鼻翼外側(cè)緣）以及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)軟組織容積，計(jì)算上述指標(biāo)健、患側(cè)差值，作為評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)后1年患兒家長(zhǎng)、手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)組護(hù)士三方，根據(jù)患兒手術(shù)前后正位照片評(píng)價(jià)手術(shù)滿意度。

結(jié)果

研究組、對(duì)照組分別注射脂肪（28.61±8.59）、（29.33±8.08）mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.204，P=0.840）。注射后僅對(duì)照組1例皮下有少許脂肪鈣化硬結(jié)。兩組患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間均為1年～1年6個(gè)月，研究組平均1年4個(gè)月，對(duì)照組平均1年3個(gè)月。術(shù)后1年，兩組患兒健、患側(cè)不對(duì)稱均改善，研究組患兒家長(zhǎng)、手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)組護(hù)士三方滿意度均為100%（12/12），對(duì)照組滿意度分別為100%（12/12）、83%（10/12）、92%（11/12）。術(shù)后兩組下頜角-口角、下頜角-外眥、耳垂-鼻翼外側(cè)緣以及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)軟組織容積的健、患側(cè)差值均小于術(shù)前（P<0.05）。兩組間術(shù)前上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后研究組各指標(biāo)均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論

自體納米脂肪混合顆粒脂肪移植及自體顆粒脂肪移植均能改善兒童輕度HFM面部軟組織發(fā)育不良，但前者療效優(yōu)于后者。

正　文

半側(cè)顏面短小畸形（hemifacial microsomia，HFM）是臨床常見的先天性頜面畸形，發(fā)病率約為出生活嬰的1/5 600，僅次于先天性唇腭裂[1]，病變涉及骨組織及軟組織。Pruzansky-Kaban分型標(biāo)準(zhǔn)將HFM分為3型[2-3]：Ⅰ型，顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)育較好，下頜升支存在，但較正常側(cè)稍短??；Ⅱ型，下頜骨髁狀突及升支短小，髁狀突平坦，關(guān)節(jié)窩缺如，髁狀突連接在顳部顱底稍凹陷骨面上；Ⅲ型，下頜升支僅殘留一薄層骨質(zhì)，甚至完全缺如，顳下頜關(guān)節(jié)不存在。Pruzansky-Kaban Ⅰ型患兒骨組織發(fā)育畸形較輕，以軟組織發(fā)育不良為主要表現(xiàn)，可以通過軟組織整復(fù)改善外觀。

目前，臨床常用的軟組織整復(fù)方法包括自體脂肪移植、自體復(fù)合筋膜組織瓣移植、人工材料移植、玻尿酸填充等，其中自體脂肪移植損傷最小、效果最佳。自體脂肪移植術(shù)類型較多，包括傳統(tǒng)自體顆粒脂肪移植、脂肪干細(xì)胞膠移植[4]，以及采用細(xì)胞輔助脂肪移植（cell assisted lipotransfer，CAL）技術(shù)提取的納米脂肪移植等。但上述方法存在移植脂肪存活率較低、局部飽滿度改善不足等問題，如何提高移植脂肪存活率、減少移植次數(shù)，明顯改善患側(cè)飽滿度是臨床研究關(guān)注焦點(diǎn)。2016年7月—2020年12月，我們對(duì)24例Pruzansky-Kaban Ⅰ型HFM患兒分別采用自體納米脂肪混合顆粒脂肪（1∶1）移植（12例，研究組）、自體顆粒脂肪移植（12例，對(duì)照組），通過比較兩組療效，以明確自體納米脂肪混合顆粒脂肪用于改善此類患兒顏面部外觀的效果。報(bào)告如下。

1、臨 床 資 料

1.1   一般資料

研究組：男7例，女5例；年齡2歲3個(gè)月～13歲9個(gè)月，平均7歲7個(gè)月。左側(cè)6例，右側(cè)6例。對(duì)照組：男6例，女6例；年齡2歲11個(gè)月～14歲8個(gè)月，平均7歲9個(gè)月。左側(cè)6例，右側(cè)6例。兩組患兒患側(cè)顏面較健側(cè)短小，咬合關(guān)系基本正常。根據(jù)CT表現(xiàn)均診斷為 Pruzansky-Kaban Ⅰ型HFM。兩組患兒性別、年齡以及患側(cè)側(cè)別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2   治療方法

1.2.1   術(shù)前CT掃描檢查　將面部分為3個(gè)區(qū)，包括Ⅰ區(qū)（頦點(diǎn)-下頜角-口角）、Ⅱ區(qū)（下頜角-耳垂-鼻翼外側(cè)腳基點(diǎn)-口角）、Ⅲ區(qū)（耳垂-鼻翼外側(cè)腳基點(diǎn)-內(nèi)眥-耳輪腳），見圖1。術(shù)前采用美國(guó)GE公司LightSpeed 64排容積CT，對(duì)兩組患兒頜面部進(jìn)行掃描（層厚0.625 mm）+三維重建。將CT相關(guān)數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件，計(jì)算健、患側(cè)以上3區(qū)軟組織容積差。

圖 1  面部分區(qū)示意圖

1.2.2   自體脂肪提取

兩組手術(shù)均由同一組術(shù)者完成。麻醉前，患兒取坐立位，根據(jù)計(jì)算的軟組織容積差，標(biāo)記3區(qū)脂肪移植部位與范圍。全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，以生理鹽水500 mL、0.1%腎上腺素0.5 mL配置腫脹液。用11號(hào)刀片在供脂區(qū)隱蔽部位（腹部于臍窩、大腿于腹股溝、臀部于臀溝），作2 mm長(zhǎng)皮膚切口；選用直徑2.0 mm注水針，在供脂區(qū)范圍內(nèi)均勻注射腫脹液至腫脹發(fā)白后，輕按供脂區(qū)使腫脹液均勻擴(kuò)散。將10 mL 注射器與2.5～3.5 mm直徑吸脂針沿切口插入皮下脂肪組織，呈扇形均勻抽取深層脂肪。脂肪吸取量一般是在3區(qū)軟組織容積差基礎(chǔ)上超量80%。

1.2.3   脂肪清洗與濃縮

① 盛脂肪液的注射器直立靜置5 min后，混合液分為3層，上層為金黃色液化脂肪，中間層為淡黃色脂肪顆粒，下層為粉紅色腫脹液和血液混合液；② 排去下層液體；③ 抽吸生理鹽水，反復(fù)以上兩步驟進(jìn)行清洗，直至清洗液清澈，靜置沉淀后排出下層液體；④ 采用以體積比1∶1配置的bFGF及生理鹽水混合液清洗并沉淀30 min，去除下層液體及上層油層，中間層即為濃縮顆粒脂肪。

研究組濃縮顆粒脂肪按體積分為兩份，一份繼續(xù)靜置沉淀備用，一份用于制備納米脂肪。制備方法：將脂肪顆粒經(jīng)過2個(gè)用納米脂肪轉(zhuǎn)換頭連接的10 mL注射器反復(fù)推注30次，實(shí)現(xiàn)機(jī)械乳化[5]。將自體納米脂肪與顆粒脂肪以1∶1混合備用。

1.2.4   自體脂肪面部注射移植

兩組于患側(cè)面部隱蔽部位作一長(zhǎng)1.2 mm切口，將直徑1.2～1.4 mm注脂針穿入至注脂區(qū)。注射前回抽觀察有無回血，避免進(jìn)入血管，以低壓、緩慢、邊退邊注射、多層面注射方式進(jìn)行脂肪填充。研究組注射混合脂肪，對(duì)照組注射自體顆粒脂肪，各區(qū)注射量為在術(shù)前測(cè)量軟組織容積差基礎(chǔ)上增量20%[6]。注射后輕柔按摩注脂區(qū)，使脂肪分布均勻，同時(shí)使區(qū)域之間銜接過渡平緩自然[7-8]。

1.2.5   術(shù)后處理

術(shù)后患兒平臥3 d，紗布條及彈力膠布加壓固定下頜緣，防止脂肪移位。供脂區(qū)用彈力繃帶加壓包扎3～5 d。

1.3   療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前1 d及術(shù)后1年，采用軟尺測(cè)量健、患側(cè)下頜角至口角距離（下頜角-口角）、下頜角至外眥距離（下頜角-外眥）、耳垂至鼻翼外側(cè)緣距離（耳垂-鼻翼外側(cè)緣）；基于CT掃描+三維重建數(shù)據(jù)，測(cè)量健、患側(cè)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)軟組織容積；計(jì)算上述測(cè)量指標(biāo)健、患側(cè)差值，作為評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)后1年，患兒家長(zhǎng)、手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)組護(hù)士三方，根據(jù)患兒手術(shù)前后正位照片評(píng)價(jià)手術(shù)滿意度，包括滿意與不滿意。

1.4   統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05。

2、結(jié)　果

研究組注射脂肪（28.61±8.59）mL（19.0～52.8 mL），對(duì)照組為（29.33±8.08）mL（19.2～46.8 mL），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.204，P=0.840）。注射后除對(duì)照組1例皮下有少許脂肪鈣化硬結(jié)外，其余均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。兩組患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間均為1年～1年6個(gè)月，其中研究組平均1年4個(gè)月，對(duì)照組平均1年3個(gè)月。術(shù)后1年，研究組患兒患側(cè)外觀較術(shù)前明顯飽滿，健、患側(cè)不對(duì)稱差異明顯改善（圖2a），患兒家長(zhǎng)、手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)組護(hù)士三方滿意度均為100%（12/12）；對(duì)照組患兒患側(cè)外觀較術(shù)前飽滿，健、患側(cè)不對(duì)稱差異改善（圖2b），患兒家長(zhǎng)滿意度100%（12/12）、手術(shù)醫(yī)師滿意度83%（10/12）、手術(shù)組護(hù)士滿意度92%（11/12）。

圖 1     患兒術(shù)前（左）及術(shù)后1年（右）正面外觀

a. 研究組患兒，男，14歲；b. 對(duì)照組患兒，女，5歲6個(gè)月

兩組組內(nèi)術(shù)后下頜角-口角、下頜角-外眥、耳垂-鼻翼外側(cè)緣以及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)軟組織容積的健、患側(cè)差值均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組間術(shù)前上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后研究組各指標(biāo)均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3、討　論

目前，自體脂肪移植因具備操作簡(jiǎn)單、效果好、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，已成為修復(fù)軟組織缺損的金標(biāo)準(zhǔn)，自體脂肪也成為最常用的軟組織填充材料[9-10]。Coleman[11]提出移植脂肪存活的關(guān)鍵是移植脂肪和受體組織之間的接觸表面積最大化，由于傳統(tǒng)自體顆粒脂肪顆粒大、與受體組織接觸面積相對(duì)小且脂肪干細(xì)胞含量少，注射移植后脂肪存活率不高。為了提高移植脂肪存活率，自Zuk等首次成功分離獲得脂肪組織來源的干細(xì)胞后，脂肪移植進(jìn)入干細(xì)胞時(shí)代，脂肪干細(xì)胞膠移植大大提高了脂肪移植后的遠(yuǎn)期存活率[12]。但獲取量有限、組織支撐強(qiáng)度較低，限制了該方法在臨床上的廣泛應(yīng)用[5]。

CAL技術(shù)能提取純度較高的脂肪干細(xì)胞和血管基質(zhì)成分，減少了傳統(tǒng)自體顆粒脂肪移植的并發(fā)癥，并大大提高了移植脂肪存活率[13-15]，逐漸在臨床廣泛應(yīng)用。根據(jù)工作原理，CAL技術(shù)可分為化學(xué)消化法及機(jī)械乳化法。通過機(jī)械乳化法制備的納米脂肪不僅保留了脂肪干細(xì)胞，而且體積小，填充后與受體組織接觸面積大，大大提高了存活率。但其主要為細(xì)胞成分，對(duì)填充局部組織支撐強(qiáng)度仍然不足。Yu等[16]通過裸鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，納米脂肪混合顆粒脂肪移植12周后移植物存活率明顯提高，且移植物內(nèi)血管化程度明顯優(yōu)于顆粒脂肪移植組。鄒彥龍等[5]進(jìn)一步在臨床應(yīng)用中驗(yàn)證了這一結(jié)論，發(fā)現(xiàn)以1∶3比例制備的自體納米脂肪混合自體顆粒脂肪移植增加了局部組織支撐強(qiáng)度，患者外觀改善更明顯。對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童，提高脂肪遠(yuǎn)期存活率以減少填充次數(shù)以及相應(yīng)手術(shù)帶來的損傷具有重要意義，故我們?cè)谏鲜鲅芯炕A(chǔ)上提高了自體納米脂肪比例，采用1∶1比例混合脂肪移植。術(shù)后1年隨訪，兩組患側(cè)外觀較術(shù)前飽滿，健、患側(cè)不對(duì)稱差異縮小，尤其以研究組明顯。該組患兒家長(zhǎng)、手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)組護(hù)士三方滿意度均為100%，高于對(duì)照組。術(shù)后1年兩組患兒下頜角-口角、下頜角-外眥、耳垂-鼻翼外側(cè)緣以及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)軟組織容積的健、患側(cè)差值均較術(shù)前改善，尤其以研究組明顯，說明自體納米脂肪混合顆粒脂肪移植提高了移植脂肪存活率，效果優(yōu)于單純自體顆粒脂肪移植。后期我們將設(shè)計(jì)多種比例納米脂肪與顆粒脂肪進(jìn)行移植，進(jìn)一步探討最佳比例。

術(shù)中精準(zhǔn)填充是自體脂肪移植療效重要影響因素，成為近年整形科醫(yī)師的重點(diǎn)研究方向。Wu等 [17]術(shù)前應(yīng)用高頻超聲對(duì)患者擬移植部位的皮下軟組織進(jìn)行詳細(xì)檢查，計(jì)算移植脂肪體積，指導(dǎo)術(shù)中脂肪植入量，獲得較好效果。隨著計(jì)算機(jī)及光電技術(shù)的發(fā)展，激光掃描測(cè)量技術(shù)、立體攝影測(cè)量技術(shù)、斷層掃描圖像法等在臨床獲得廣泛應(yīng)用[18]。楊涵等[19]采用三維掃描儀掃描、三維重建技術(shù)制作個(gè)性化外殼來輔助自體脂肪頦部填充術(shù)，精準(zhǔn)估計(jì)軟組織需要量，為術(shù)中軟組織填充提供了準(zhǔn)確參考。本研究將患兒面部分區(qū)，基于CT掃描三維成像數(shù)據(jù)，通過Mimics軟件精確對(duì)比健、患側(cè)各區(qū)的軟組織容積，計(jì)算兩側(cè)差值，也實(shí)現(xiàn)了術(shù)中脂肪量及部位的精準(zhǔn)填充。

綜上述，自體納米脂肪混合顆粒脂肪移植能有效改善 Pruzansky-Kaban Ⅰ型HFM 患兒面部不對(duì)稱，獲得滿意外觀改善。

參考文獻(xiàn)：略

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