A road to new healthy countryside:Policy design and initial effects of China's healthy rural reconstruction

中國農(nóng)村地區(qū)居民的健康認(rèn)知和健康行為水平遠(yuǎn)低于城市地區(qū)。全國第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料顯示：2008年，全國15 歲及以上人群吸煙率平均為25.1%，其中城市22.5%，農(nóng)村26.0%；吸煙者平均每天吸煙量，城市15.6支，農(nóng)村18.6 支；經(jīng)常飲酒的人群在農(nóng)村地區(qū)為9.3%，遠(yuǎn)高于城市地區(qū)的6.8%；城鄉(xiāng)居民參加體育鍛煉率，城市要比農(nóng)村高出38個百分點(diǎn)；35歲及以上人群中，過去一年做過健康體檢的比例城市為31.7%，遠(yuǎn)高于農(nóng)村的13.4%。[1]

世行貸款/英國贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目(以下簡稱“衛(wèi)十一項(xiàng)目”)2008年的基線調(diào)查同樣反映出農(nóng)村居民的健康認(rèn)知和健康行為方面存在不同程度的問題。調(diào)查顯示：項(xiàng)目地區(qū)15歲及以上人群吸煙率平均為27%，吸煙者平均每天吸煙量為17.5支，吸煙者年吸煙花費(fèi)是當(dāng)?shù)丶彝ツ耆司l(wèi)生支出的2.4倍；經(jīng)常飲酒的人群比例約為10%；近半年參加體育鍛煉人群的比例很低，平均為15.2%；過去一年中，15歲及以上人群僅有12.8%做過健康體檢。15歲及以上人群自報健康知識主要來源于電視，衛(wèi)生保健知識通過電視途徑獲取的比例為75.3%，53.5%通過醫(yī)生獲取，通過書報和廣播獲取的分別為19%和11.4%，而通過學(xué)校等正規(guī)教育途徑獲取的僅為5.7%。即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的江蘇省潥陽市，試點(diǎn)健康村居民的健康知識知曉率和健康行為形成率平均只有68.1%、61.9%。[2]

因此，提高農(nóng)村地區(qū)居民的健康知識，營造健康生活方式十分必要，衛(wèi)十一項(xiàng)目提出了在農(nóng)村地區(qū)開展健康村建設(shè)的理念，通過試點(diǎn)探索提高農(nóng)村居民健康知識和改善健康行為的有效策略和模式。

衛(wèi)十一項(xiàng)目在設(shè)計階段將健康村建設(shè)列為項(xiàng)目的重要內(nèi)容，并將健康村建設(shè)列為評價項(xiàng)目成效的結(jié)果指標(biāo)之一。該項(xiàng)目從試點(diǎn)做起，并逐步在項(xiàng)目地區(qū)擴(kuò)展。

世界衛(wèi)生組織(WHO)把健康村定義為：具有較低傳染病發(fā)病率，人人享有基本衛(wèi)生設(shè)施和服務(wù)，社區(qū)和諧發(fā)展的農(nóng)村。[3]自世界衛(wèi)生組織提出健康村概念以來，國內(nèi)在2006年后有部分省市開展了類似的創(chuàng)建活動，但健康村的標(biāo)準(zhǔn)和評價指標(biāo)體系尚未制定和完善。[4]為此，在2008年籌備階段，衛(wèi)十一項(xiàng)目即開展了《世行貸款/英國贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目健康村試點(diǎn)建設(shè)指南》(以下簡稱《指南》)研究，核心內(nèi)容是研發(fā)健康村的內(nèi)涵及健康村評價指標(biāo)體系。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對健康村的定義及近幾年國內(nèi)外健康村研究，結(jié)合我國國情，將健康村定義為：具有衛(wèi)生安全的物質(zhì)和生活環(huán)境、良好的健康意識和生活方式、疾病得到較好的預(yù)防和控制，能在保護(hù)和促進(jìn)村民健康方面可持續(xù)性開展工作的行政村。[5]《指南》首次在國內(nèi)較系統(tǒng)地提出了“健康村評價指標(biāo)體系”，一級指標(biāo)包括4類:健康環(huán)境、健康傳播、健康服務(wù)、健康狀況;二級指標(biāo)有16項(xiàng)：社會動員、和諧人文環(huán)境、飲水安全、傳播活動、婦女保健、健康素養(yǎng)、傳染病發(fā)病、兩周患病情況等;三級指標(biāo)有37個。

2009年，衛(wèi)十一項(xiàng)目地區(qū)在江蘇省高郵市、河南省宜陽縣、陜西省旬邑縣選取了36個行政村，隨機(jī)分配干預(yù)組和對照組，在18個村開展健康村建設(shè)工作，干預(yù)為期3個月。通過對試點(diǎn)跟蹤評估來改進(jìn)和完善《指南》的各項(xiàng)內(nèi)容。

評估結(jié)果顯示：《指南》中的健康村評價指標(biāo)體系具有較好的可靠性和可實(shí)施性[6]，試點(diǎn)村在健康環(huán)境、健康服務(wù)、健康傳播以及健康狀況等方面有了明顯的提升。[7, 8]2010年，健康村創(chuàng)建工作在評估的基礎(chǔ)上在項(xiàng)目地區(qū)進(jìn)行了逐步擴(kuò)展。

由于經(jīng)濟(jì)、地理、人口特征的不同，各項(xiàng)目地區(qū)健康村的設(shè)計理念和主要做法有所不同，但主要的共同之處有：

(1)制定相關(guān)制度與辦法，形成有利于健康的社會環(huán)境。各地在開展健康村建設(shè)中，都制訂了健康村建設(shè)規(guī)劃，并將健康生活理念融入到村規(guī)民約中，形成了健康村管理辦法、村級衛(wèi)生管理、道路保潔和垃圾清運(yùn)等相關(guān)制度。

(2)以人居環(huán)境改造作為切入點(diǎn)，培養(yǎng)居民的健康意識。在農(nóng)村，人居環(huán)境不僅影響居民的健康水平，也影響著居民的生活方式和健康理念。因此，項(xiàng)目地區(qū)的健康村試點(diǎn)大多以人居環(huán)境的改善為切入點(diǎn)，所有試點(diǎn)村開展了不同形式的環(huán)境整治活動[5]，通過改善村落生態(tài)環(huán)境和居民生活環(huán)境來推進(jìn)和培養(yǎng)居民的健康意識和生活方式。

(3)培育健康的行為生活方式，降低生活方式對健康的負(fù)面影響。項(xiàng)目地區(qū)針對農(nóng)村比城市居民更為嚴(yán)重的生活方式問題，結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)的開展，積極推進(jìn)健康教育和健康促進(jìn)。宣傳各類常見病防治知識；大力倡導(dǎo)健康生活方式，通過發(fā)放油壺、鹽勺、宣傳吸煙飲酒、過咸過油、生熟不分、共用洗漱用品的危害，逐步改變居民的不健康行為與習(xí)慣。

資料主要來源于項(xiàng)目初期開展基線調(diào)查、中期評估、終末評價驗(yàn)收時獲取的定性與定量數(shù)據(jù)。基線調(diào)查時間為2010年5月，中期評估時間為2012年4月，終末評價為2014年3月。由于東中西部地區(qū)健康村經(jīng)濟(jì)條件和硬件設(shè)施等存在較大差異，健康村效果評價數(shù)據(jù)收集及評價工作主要以縣或省為單位開展。

以村為單位的健康村創(chuàng)建后的預(yù)期結(jié)果是農(nóng)村居民的健康知識增強(qiáng)。反映健康知識的指標(biāo)為基于基線和評估時健康知識知曉率的變化情況，而村居環(huán)境改善的指標(biāo)則主要表現(xiàn)在健康村的垃圾收集、糞便無害化處理率的改善情況等；村民生活行為的指標(biāo)則主要為飯前洗手習(xí)慣形成率、過咸飲食習(xí)慣流行率、吸煙率等；文化生活豐富的指標(biāo)則主要選取村民參與體育鍛煉情況。

健康村創(chuàng)建試點(diǎn)從初始的江蘇省海門市、青海省大通縣和湟源縣、甘肅省皋蘭縣、重慶市九龍坡區(qū)、山西省榆社縣和陜西省眉縣擴(kuò)展到40個項(xiàng)目縣，共有745 個行政村開展了健康村的創(chuàng)建實(shí)踐，其中468 個行政村通過了省或縣(市)級的評審，達(dá)到健康村建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)或被命名為當(dāng)?shù)氐慕】荡濉?/p>

在創(chuàng)建過程中，各地形成了各具特色的做法。如海門市的健康村建設(shè)，形成了特有的“健康村創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)體系、經(jīng)費(fèi)保障體系、技術(shù)支持體系”三大保障體系；青海省大通縣針對下嚴(yán)村經(jīng)濟(jì)條件差等不利因素，實(shí)施“低起點(diǎn)、早開展”的建設(shè)思路，將改善村內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，推廣健康生活方式作為健康村建設(shè)工作的起點(diǎn)；甘肅皋蘭縣首創(chuàng)組建村級“健康教育協(xié)會”，以民間社團(tuán)推進(jìn)健康教育工作；九龍坡區(qū)海蘭村立足“著眼大健康、形成大格局”的建設(shè)思路，推進(jìn)健康示范戶創(chuàng)建及“1+5”老戶帶新戶；山西省榆社縣和陜西省眉縣將健康村建設(shè)與各地政府推進(jìn)的新農(nóng)村建設(shè)各項(xiàng)舉措相結(jié)合，借勢推進(jìn)健康村建設(shè)。

雖然健康村建設(shè)的時間不長，但村民健康知識知曉率均有不同程度的提高。黑龍江林甸縣八個試點(diǎn)村健康知識知曉率分別比基期提高了5~11個百分點(diǎn)(表 1)。

重慶市第一批五個試點(diǎn)村村民健康知識知曉率提升幅度更大，乙型肝炎傳播途經(jīng)知曉率、狂犬病防治知識知曉率、高血壓危險因素知曉率、糖尿病危險因素知曉率四個指標(biāo)終末評價比基線提高20~65個百分點(diǎn)(表 2)。

山西省太谷縣對18個健康村和9個對照村的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，健康村村民的健康知識知曉率和健康行為形成率分別比對照村高9.98和9.53個百分點(diǎn)(表 3)。

健康村的垃圾收集、糞便無害化處理率等方面都得到了有效改善。如山西太谷縣的11個健康村，80%以上的庭院達(dá)到室內(nèi)外干凈整潔，物品堆放整齊；建立了完善的衛(wèi)生保潔制度，有專業(yè)的衛(wèi)生保潔人員隊(duì)伍；70%的住宅廁所符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求。又如甘肅皋蘭縣，7個試點(diǎn)健康村的禽畜圈養(yǎng)率從30%上升到80%，窖水投放漂白粉率從40%上升為90%。

健康村建設(shè)的重要成效在于一部分村民的生活行為得到改變。從村民生活中最常遇到的健康行為“飯前洗手習(xí)慣”、“過咸飲食”、“吸煙率”看，堅(jiān)持飯前洗手的比例由 47.9%上升到56.4%[5]，重慶市第一批五個試點(diǎn)村均有不同程度改善。以較難改變的吸煙率為例，有三個村的吸煙率下降了8~10個百分點(diǎn)。江蘇丹陽四個村的吸煙率雖然下降較少，但總體呈下降趨勢(表 4、表 5)。

各試點(diǎn)健康村都大力組織村民開展各類文化體育活動，在村里形成健康向上的業(yè)余生活方式。在試點(diǎn)健康村，均建立群眾文化廣場，配備了各種健身器材，添置了衛(wèi)生健康、農(nóng)業(yè)科技、文化娛樂等方面的圖書雜志，豐富了村民的生活。在青年人、婦女和村干部的帶動下，村民參與體育鍛煉和文化活動的人數(shù)和比例得到提高。重慶五個試點(diǎn)村村民參與體育鍛煉的比例提高了3~60個百分點(diǎn)。

項(xiàng)目地區(qū)從2009年的18個健康村試點(diǎn)，到2013年底 745個行政村開展了健康村創(chuàng)建，表明健康村建設(shè)的理念和實(shí)施方法具有較好的可復(fù)制性和可推廣性。在陜西省眉縣、旬邑，甘肅省靜寧、皋蘭縣，河南省息縣、汝州等項(xiàng)目地區(qū)，健康村試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋。從外部實(shí)施環(huán)境來看，目前社會主義新農(nóng)村建設(shè)漸入佳境，新農(nóng)合制度日益穩(wěn)固、基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步普及，借此同步啟動健康村建設(shè)，更易得到各級政府的支持和關(guān)注。健康村建設(shè)可以為新農(nóng)村建設(shè)、生態(tài)村建設(shè)、文明村建設(shè)等注入健康的元素。建議在全國倡導(dǎo)開展健康村建設(shè)，使健康的理念在農(nóng)村深入人心，潛移默化地改變?nèi)藗兊纳钚袨榱?xí)慣。

在健康村的試點(diǎn)過程中，村級領(lǐng)導(dǎo)班子的觀念和意識，以及其領(lǐng)導(dǎo)能力在很大程度上決定健康村建設(shè)的成效，這在中西部地區(qū)尤為明顯。從青海大通縣下嚴(yán)村的建設(shè)過程中看到，雖然下嚴(yán)村的經(jīng)濟(jì)條件較差，但村支部和村委會對健康的認(rèn)識到位，善于發(fā)動和引導(dǎo)村民，再加上自身的帶頭作用(如戒煙等)，使下嚴(yán)村克服了外在的不利因素，取得了良好的建設(shè)成效。項(xiàng)目地區(qū)所采取的健康村自愿申報制、選擇性申報制和直接選擇等方法，較好地適合不同地區(qū)的情況。一個成功的試點(diǎn)村，能夠?qū)χ苓叺貐^(qū)的村鎮(zhèn)形成良好的示范作用，有效地影響周邊地區(qū)村民的認(rèn)知和行為。

健康村建設(shè)需要一種氛圍，包括組織氛圍、環(huán)境氛圍、人際氛圍。宣傳健康村的建設(shè)意義、宣講健康知識、營造氛圍是獲得村民支持的重要前提。健康村的建設(shè)，需要在一定時期集中開展健康知識素養(yǎng)的培養(yǎng)。項(xiàng)目地區(qū)所采取的衛(wèi)生、民政、環(huán)保、教育等相關(guān)部門的聯(lián)合及通力協(xié)作，按照各自的分工，建立相應(yīng)的健康村建設(shè)組織機(jī)構(gòu)、營造有力的健康村建設(shè)氛圍，收到了事半功倍的成效。

健康認(rèn)知和生活行為的改變是一個長期的過程。如何讓現(xiàn)有的健康村得到持續(xù)發(fā)展，為周邊村提供一個健康生活的典范，將是一個重要的挑戰(zhàn)。需要繼續(xù)重視試點(diǎn)健康村的示范作用，積極爭取當(dāng)?shù)卣闹С?，進(jìn)一步探索將健康村理念納入到社會主義新農(nóng)村建設(shè)中，“讓對健康的追求成為全體村民的共同訴求，讓健康成為日常生活中的重要組成部分，讓健康知識成為生活常識，讓健康行為成為社區(qū)美德規(guī)范”等健康村的核心理念成為社會主義新農(nóng)村建設(shè)的重要組成部分及關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

在創(chuàng)建過程中，各地健康村創(chuàng)建的方式做法地域化差異顯著，并且由于各地硬件設(shè)施基礎(chǔ)、村民健康水平和意識不同，這也導(dǎo)致目前各地區(qū)健康村評價的重點(diǎn)有所不同。目前項(xiàng)目僅以省、縣級為單位對區(qū)域內(nèi)健康村進(jìn)行評價，未以衛(wèi)十一項(xiàng)目8省40縣整體進(jìn)行橫向?qū)φ赵u價。此外，健康村創(chuàng)建少數(shù)試點(diǎn)村由于未與新農(nóng)村建設(shè)等項(xiàng)目協(xié)同進(jìn)行，在衛(wèi)十一項(xiàng)目資金結(jié)束后，管理出現(xiàn)缺乏可持續(xù)性等問題。作為農(nóng)村健康促進(jìn)的一項(xiàng)綜合策略，健康村建設(shè)仍有待繼續(xù)探索與實(shí)踐。

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