概述

食管到肛門之間的消化道發(fā)生出血 不同部位出血的病因不同 主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血 首要為止血、補(bǔ)充血容量，并針對(duì)病因治療

疾病定義

消化道出血是指從食管到肛門之間的消化道發(fā)生出血，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便等，輕者可無(wú)任何癥狀，重者伴有貧血及血容量減少，甚至休克，危及生命。

疾病類型

上消化道出血

上消化道指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血，及胃空腸吻合術(shù)后所致出血，統(tǒng)稱為上消化道出血。

根據(jù)病因可分為非靜脈曲張性上消化道出血和靜脈曲張性上消化道出血。

下消化道出血

指屈氏韌帶以下的出血。其中至回盲部為小腸出血，回盲部以遠(yuǎn)為結(jié)直腸出血。近來(lái)隨著對(duì)小腸疾病的逐漸認(rèn)識(shí)，不明原因消化道出血又稱小腸出血，并逐漸從下消化道出血中獨(dú)立出來(lái)。

患者最常見的問(wèn)題

什么是消化道出血？

食管到肛門之間的任何一個(gè)部位的出血均可稱為消化道出血。

消化道出血的癥狀有哪些？

嘔血、黑便、便血均為消化道出血的表現(xiàn)，若出現(xiàn)頭暈、乏力、四肢濕冷等表現(xiàn)，則表明出血量較大，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象。

消化道出血需立即就醫(yī)嗎？

若出現(xiàn)嘔血、黑便等情況，尤其是出血量較大、出現(xiàn)昏迷等休克表現(xiàn)的情況，建議立即就醫(yī)。

消化道出血一定要做內(nèi)鏡檢查嗎？

部分患者因內(nèi)鏡檢查的不舒適感而拒絕行內(nèi)鏡檢查，但還是建議消化道出血的患者在無(wú)內(nèi)鏡禁忌證的情況下，均需完善內(nèi)鏡檢查，對(duì)于明確診斷及行內(nèi)鏡下止血治療均有重要意義。

消化道出血能治好嗎？

不同疾病所致消化道出血預(yù)后完全不同，例如消化性潰瘍出血大部分經(jīng)治療后可治愈，但食管胃底靜脈曲張破裂出血死亡風(fēng)險(xiǎn)高，常常需要通過(guò)手術(shù)治療。故應(yīng)具體疾病具體分析。

病因

上消化道出血占60%~70%，病因包括消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、藥物（NSAIDs）、食管胃底靜脈曲張破裂、腫瘤、Mallory-Weiss綜合征、胃炎、胰膽管病變等。

下消化道出血包括兩類：小腸出血的病因包括血管畸形、炎癥性腸病、小腸間質(zhì)瘤等；結(jié)直腸出血的病因包括炎癥性腸病、腸道感染、息肉、腫瘤、缺血性腸病等。

基本病因

上消化道出血

食管疾病食管賁門黏膜撕裂（Mallory-Weiss tear）：劇烈嘔吐造成胃內(nèi)壓力驟增，胃壁強(qiáng)力收縮而賁門不張開所致的賁門處黏膜撕裂出血。食管損傷：主要見于器械檢查、異物或放射性治療，以及誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等化學(xué)劑對(duì)食管的損傷。食管憩室炎：食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相同的囊袋稱食管憩室，而食管憩室炎癥可引起出血。食管癌：可侵犯食管的血管，引起破裂出血。主動(dòng)脈瘤：較為少見，可破入食管，引起出血。胃十二指腸疾病消化性潰瘍：多見于胃及十二指腸潰瘍出血。食管胃底靜脈曲張破裂：肝硬化終末期食管胃鏡靜脈曲張破裂可導(dǎo)致消化道出血，甚至是大出血。急性糜爛出血性胃炎：乙醇與非甾體類抗炎藥、應(yīng)激狀態(tài)等病因可導(dǎo)致胃黏膜糜爛出血。息肉及腫瘤：胃癌、息肉、胃間質(zhì)瘤、血管瘤、促胃泌素瘤等，可引起血管破裂而出血。十二指腸憩室：可累及血管，引起破裂出血。血管發(fā)育異常（Dieulafoy’s disease）：較為少見。正常人胃壁供血主要依靠胃短動(dòng)脈，其若胃短動(dòng)脈到達(dá)黏膜下層血管內(nèi)徑?jīng)]有逐漸變細(xì)而是保持恒定不變稱恒徑動(dòng)脈。目前，一般認(rèn)為恒徑動(dòng)脈屬于先天性黏膜下血管發(fā)育異常。因其管徑較粗，破裂后出血量較大。異物：主要是經(jīng)口吞下的異物對(duì)消化道造成物理?yè)p傷，引起出血。放射性損傷：主要見于放療患者。膽道出血

膽管或膽囊結(jié)石，膽道結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，膽道術(shù)后損傷，肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道，引起出血。

胰腺疾病

可累及十二指腸，胰腺癌或急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰，引起出血。

下消化道出血

小腸出血的主要病因包括小腸血管畸形、小腸憩室、鉤蟲感染、克羅恩病、非甾體抗炎藥損傷、各種良惡性腫瘤（小腸間質(zhì)瘤、淋巴瘤、腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、缺血性腸病、腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸套疊及放射性腸炎等疾病。

結(jié)直腸出血中痔、肛裂是最常見的原因，其他常見的病因有腸息肉、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、靜脈曲張、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸炎、感染性腸炎、腸道憩室、血管病變、腸套疊、放射性腸炎等。

全身性疾病

血管性疾病

過(guò)敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張，彈性假黃瘤及Degos病等。

肝臟疾病

慢性肝病或肝硬化患者，由于凝血因子合成減少，造成凝血障礙，容易導(dǎo)致消化道出血的發(fā)生。

血液病

血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。

其他

尿毒癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。

誘發(fā)因素

主要由于不當(dāng)飲食（如質(zhì)地硬的食物、大量油膩食物或酒類）、藥物（如非甾體抗炎藥）、精神及創(chuàng)傷等應(yīng)激因素，引起原有消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缦詽儯┘又兀蛞鹨认傺?，導(dǎo)致消化道出血。

癥狀

消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于岀血量、出血速度、出血部位及性質(zhì)，還與患者的年齡及循環(huán)功能的代償能力有關(guān)。癥狀輕時(shí)可無(wú)任何表現(xiàn)，出血明顯時(shí)可見嘔血、黑便、便血。繼續(xù)加重時(shí)可伴有貧血、血容量減少，甚至休克。

典型癥狀

嘔血：為上消化道出血的特征性表現(xiàn)，出血量大者嘔血，少者則無(wú)。出血速度慢多為棕褐色或咖啡色，短期出血量大則為鮮紅色或有血塊。黑便：呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮。多提示上消化道或高位小腸出血。便血：多為下消化道出血表現(xiàn)，若上消化道出血＞1000ml，也可有便血，大便呈暗紅色血便，甚至鮮血。失血性休克：表現(xiàn)為頭暈、心慌、乏力，甚至?xí)炟?、四肢濕冷、心率加快、血壓下降。貧血：面色蒼白、頭暈、乏力等表現(xiàn)。發(fā)熱：消化道大量出血后，部分患者24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3~5天后降至正常。

伴隨癥狀

根據(jù)原發(fā)病因不同，可有腹痛、黃疸、口渴、冷汗、心悸、意識(shí)障礙等。

就醫(yī)

患者出現(xiàn)嘔血、黑便、便血、四肢濕冷、暈厥等癥狀時(shí)請(qǐng)立即就醫(yī)。

醫(yī)生可能會(huì)問(wèn)如下問(wèn)題何時(shí)出現(xiàn)的嘔血、黑便、便血、腹痛、四肢濕冷、暈厥等癥狀？嘔血的顏色、量如何？便的顏色是黑色還是鮮紅色，量有多少？是否有誘因，如進(jìn)食堅(jiān)硬食物、大量飲酒等？既往是否有乙肝、肝硬化、消化性潰瘍、特殊食物/藥物等病史？

除外嘔血，口、鼻、咽喉出血，食物/藥物等因素，具有上述癥狀，便及嘔吐物潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，血紅蛋白下降可基本明確消化道出血。

出血程度評(píng)估出血量少（5~50ml），肉眼不能觀察到糞便顏色異常，僅有糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性及（或）存在缺鐵性貧血。胃內(nèi)積血＞250ml可引起嘔血。短時(shí)間出血量＞400ml,可出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸等癥狀。＞1000ml可出現(xiàn)血壓降低、心率加快、面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安、神志不清等休克表現(xiàn)。如下征象提示存在新發(fā)的消化道出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而后又惡化。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血。

就診科室

消化科，急診。

建議下列情況的患者到重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）或搶救室進(jìn)行治療：

意識(shí)障礙；脈搏增快，超過(guò)100次/分，脈搏細(xì)弱或不能觸及；收縮壓<90mmHg（或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時(shí)水平下降>30mmHg）；四肢濕冷，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺；尿量小于30ml/h或無(wú)尿，以及持續(xù)的嘔血或便血。

相關(guān)檢查

醫(yī)生查體

出血部位不同，患者體征不同，部分患者可有腹部輕壓痛，腹部聽診腸鳴音亢進(jìn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：有可能出血3~4小時(shí)及以上才出現(xiàn)血色素明顯下降，另外出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)即可增高，出血停止后會(huì)逐漸降至正常。肝腎功能：出血數(shù)小時(shí)血尿素氮可上升，約24~48小時(shí)達(dá)高峰，3~4小時(shí)后降至正常。便潛血：一般呈陽(yáng)性。胃液潛血：如出血位于胃及以上部位，一般呈陽(yáng)性。

影像學(xué)檢查

腹部CT：對(duì)于腹部包塊及腸梗阻征象有一定診斷價(jià)值。血管造影：當(dāng)內(nèi)鏡未能發(fā)現(xiàn)出血，估計(jì)有消化道動(dòng)脈出血時(shí)，可行選擇性血管造影，若見造影劑外溢，則是消化道出血最可靠征象。其他：超聲、CT、MRI有助于了解肝膽胰病變，是診斷膽道出血的常用方法。

內(nèi)鏡檢查

胃腸鏡檢查是判斷消化道出血病因、部位和出血情況的首選方法。多主張出血后24~48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡及結(jié)腸鏡檢查。

膠囊內(nèi)鏡

用于不明原因消化道出血或小腸出血，是診斷小腸出血的一線檢查方法。

手術(shù)探查

各種檢查不能明確出血灶，持續(xù)大出血危及患者生命，必須手術(shù)探查。

鑒別診斷

咯血

咯血是指喉部以下的呼吸器官（即氣管、支氣管或肺組織）出血，并經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出的過(guò)程。

口、鼻、咽喉部出血

一般出血顏色鮮紅，不伴有消化道癥狀。

食物及藥物引起的黑便

動(dòng)物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等可引起黑便，但詳細(xì)詢問(wèn)病史可以鑒別。

治療

保持生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)抗休克治療，對(duì)于消化道大出血，迅速補(bǔ)充血容量需放在一切治療的首位。

上消化道出血非靜脈曲張性破裂出血

抑制胃酸分泌：抑酸藥；

不明原因的非靜脈曲張性上消化道出血首選內(nèi)鏡治療。

靜脈曲張性破裂出血

血管活性藥物治療：生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、特利加壓素；

氣囊壓迫術(shù)；

內(nèi)鏡治療；

急診手術(shù)。

下消化道出血痔瘡：直腸栓塞劑、注射硬化劑、結(jié)扎療法；息肉：內(nèi)鏡下切除；重型潰瘍性結(jié)腸炎：治療原發(fā)病，對(duì)癥處理出血；血管病變：內(nèi)鏡下止血、血管介入栓塞；過(guò)敏性紫癜：糖皮質(zhì)激素治療為主，并對(duì)癥處理出血；
各種腫瘤：手術(shù)切除；對(duì)于其他病因?qū)е碌某鲅赡苄枰槍?duì)病因的原發(fā)病治療。

急性期治療

醫(yī)生會(huì)囑患者側(cè)臥、抬高床頭，保持呼吸道通暢，避免誤吸，必要時(shí)吸氧，并且活動(dòng)性出血期間禁食。

如出血量較大， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化，觀察嘔血與黑便情況，盡快建立輸液通路、靜脈補(bǔ)充液體、輸血，以補(bǔ)充血容量。

積極補(bǔ)充血容量

輸平衡液或葡萄糖鹽水甚至膠體等擴(kuò)容劑；血壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降超過(guò)30mmHg，或血紅蛋白低于70g/L時(shí)應(yīng)考慮輸血治療。有基礎(chǔ)心腦血管疾病的患者，輸血指征應(yīng)適當(dāng)放寬。

治療藥物

抑酸藥

臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)和H2受體拮抗劑(H2RAs)，能提高胃內(nèi)pH值，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又用于治療消化性潰瘍。

盡可能早期應(yīng)用PPIs，可減少內(nèi)鏡下止血的需要、降低內(nèi)鏡治療難度，建議在內(nèi)鏡診療前靜脈給予大劑量PPIs，再持續(xù)靜脈輸注至內(nèi)鏡檢查開始，內(nèi)鏡治療后大劑量PPIs可以降低高?；颊咴俪鲅始安∷缆?。

常用的PPIs針劑有艾司奧美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑等，常用的H2RAs針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。

血管活性藥物

一旦懷疑食管胃靜脈破裂出血，應(yīng)立即靜脈給予縮血管藥物，收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流量，達(dá)到止血效果。診斷明確后繼續(xù)用3~5天。

常用藥物包括生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、特利加壓素。

對(duì)生長(zhǎng)抑素或特利加壓素尚不能控制的急性出血，聯(lián)合應(yīng)用可能有效。

需注意特利加壓素副作用較多，有腹痛、血壓升高、心絞痛等，有心血管疾病者禁用。

手術(shù)治療

內(nèi)鏡下治療

起效迅速、療效確切。用于各種消化道止血治療，包括注射藥物、熱凝止血、機(jī)械止血。

介入治療

各種病因的動(dòng)脈出血，藥物及內(nèi)鏡下治療無(wú)效時(shí)，可通過(guò)血管栓塞胃、十二指腸、腸系膜上下動(dòng)脈等止血。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）：TIPS能通過(guò)迅速降低門靜脈壓力，有效止血率達(dá)90％以上．具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等的特點(diǎn)，推薦用于食管、胃底靜脈曲張大出血的治療。

急診手術(shù)

藥物、內(nèi)鏡、介入治療仍出血不止，危及生命，無(wú)論出血病變是否確診，均是緊急手術(shù)指征。

中醫(yī)治療

該疾病的中醫(yī)治療暫無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。

其他治療

氣囊壓迫術(shù)（三腔二囊管壓迫止血）

適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，使用三腔管對(duì)胃底及食管下段做氣囊填塞。常用于藥物治療失敗者且暫時(shí)沒(méi)有條件行內(nèi)鏡治療者。壓迫總時(shí)間不宜＞24小時(shí)。

三腔兩囊管初步止血率60~90%，但撤除氣囊后再出血率較高，并有吸入性肺炎、氣管阻塞及食管、胃底黏膜壓迫壞死再出血等可能，多數(shù)情況下僅作為過(guò)渡療法。

預(yù)后

不同疾病所致消化道出血預(yù)后完全不同，例如消化性潰瘍出血大部分經(jīng)治療后可治愈，但食管胃底靜脈曲張破裂出血死亡風(fēng)險(xiǎn)高，常常需要通過(guò)手術(shù)治療。

下列患者消化道出血死亡率高：

高齡患者，＞65歲；合并嚴(yán)重疾病，如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等；無(wú)肝腎疾患者的血尿素氮、肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)；本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭；消化性潰瘍基底血管裸露。

日常

消化道出血是消化科常見急癥，食管胃底靜脈曲張破裂可見大出血，治療不及時(shí)會(huì)影響生命，日常預(yù)防很重要。

家庭護(hù)理

恢復(fù)飲食時(shí)，監(jiān)督患者從流質(zhì)飲食開始，易消化為主。

日常生活管理

飲食和生活方式的個(gè)體化調(diào)整飲食：食物多樣化，避免偏食，補(bǔ)充新鮮蔬菜、水果和所含的必要營(yíng)養(yǎng)素；避免霉變、腌制、熏烤和油炸等快餐食物及富含硝酸鹽和亞硝酸鹽食物；避免食鹽過(guò)量攝入；避免攝入質(zhì)地粗糙、味道濃烈、辛辣食物。生活方式：避免大量長(zhǎng)期飲酒，戒煙；保持良好心理狀態(tài)及充足睡眠。預(yù)防幽門螺桿菌感染

提倡分餐制，減少幽門螺桿菌（Hp）傳播感染的機(jī)會(huì)；保持口腔健康；不食生食；定期消毒餐具器皿。

積極治療原發(fā)病

引發(fā)消化道出血的疾病一經(jīng)確診需積極治療，部分疾病可治愈，部分疾病經(jīng)治療后可得到有效控制，避免疾病進(jìn)展，甚至消化道出血。

日常病情監(jiān)測(cè)

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，心率、血壓、呼吸、尿量、神志變化（在住院期間進(jìn)行）。遵醫(yī)囑，定期復(fù)診。觀察嘔血、黑便、血便情況。

預(yù)防

食管胃底靜脈曲張預(yù)防出血在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下服用普萘洛爾預(yù)防首次出血。通過(guò)內(nèi)鏡、藥物、手術(shù)等治療預(yù)防再出血。預(yù)防、根治幽門螺桿菌感染

通過(guò)分餐制、保持口腔健康、不食生食、定期消毒餐具器皿，以減少幽門螺桿菌（Hp）傳播感染的機(jī)會(huì)。

根治幽門螺桿菌，由于較為復(fù)雜，需要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

參考資料

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以上內(nèi)容由李景南教授參與編審

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