危重病人的最佳喂養(yǎng)策略是有爭(zhēng)議問(wèn)題,目前的指導(dǎo)方針就能量和蛋白質(zhì)指標(biāo)提出了不同的策略。最近的幾次試驗(yàn)使辯論更加激烈,并質(zhì)疑我們以前對(duì)在危急疾病期間提供營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)識(shí)。本文的敘述性回顧旨在從生理學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家和重癥醫(yī)師的角度,對(duì)近期證據(jù)的解釋提供一個(gè)概述,從而為臨床實(shí)踐和未來(lái)的研究提出共同的建議。在最新的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)中,通過(guò)任何途徑接受6-25千卡/千克/天治療的患者都能更早地做好了重癥監(jiān)護(hù)室出院的準(zhǔn)備,并有較少的胃腸道并發(fā)癥。第二個(gè)結(jié)果表明,高蛋白劑量可能對(duì)急性腎損傷和更嚴(yán)重疾病的患者有害。最后,一項(xiàng)利用傾向得分匹配分析的前瞻性觀察研究表明,早期完全喂養(yǎng),特別是腸內(nèi)喂養(yǎng),與延遲喂養(yǎng)相比,與較高的28天死亡率有關(guān)。所有三位專業(yè)人員的觀點(diǎn)都指出,一致認(rèn)為早期充分喂養(yǎng)可能是有害的,而有關(guān)傷害機(jī)制以及個(gè)別病人營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)和最佳劑量的重要問(wèn)題仍未得到答復(fù),值得今后研究。目前,我們建議在重癥監(jiān)護(hù)病房的頭幾天給予低劑量的能量和蛋白質(zhì),并根據(jù)此后疾病的軌跡,根據(jù)假設(shè)的代謝狀態(tài)采用個(gè)性化的方法。同時(shí),我們鼓勵(lì)研究人員開發(fā)更好的工具來(lái)準(zhǔn)確和持續(xù)地監(jiān)測(cè)每個(gè)患者陳代謝和營(yíng)養(yǎng)需求。  

背景  

在過(guò)去的幾十年里，危重疾病中的營(yíng)養(yǎng)得到了很多關(guān)注。以前有人建議，早期充足的喂養(yǎng)可能會(huì)改善結(jié)果，“充足”意味著在危重疾病早期達(dá)到充分的能量目標(biāo)。然而，在2011年EPaNIC試驗(yàn)發(fā)表后，這一概念受到質(zhì)疑。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，早期補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)患者的不良結(jié)果最初被解釋為由PN本身引起的。這種解釋導(dǎo)致臨床實(shí)踐中PN的突然減少和指南中反對(duì)PN的建議。從那時(shí)起，越來(lái)越多的證據(jù)表明，提供完整的能量目標(biāo)(管理營(yíng)養(yǎng)以覆蓋全部估計(jì)的能量消耗)是有害的，而不是有益的，這與供應(yīng)途徑無(wú)關(guān)。這意味著我們要么高估病人的能量需求，要么是過(guò)度喂食，要么是與喂食不足相關(guān)的生物益處。一些研究評(píng)估可能的生物學(xué)機(jī)制來(lái)解釋先前的意外發(fā)現(xiàn)。諸如增加內(nèi)源能量供應(yīng)而不依賴外源能量供應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)抑制自噬等機(jī)制已經(jīng)被研究和新的解釋。近年來(lái)發(fā)表幾項(xiàng)大型臨床研究和薈萃分析，通過(guò)不同途徑和/或不同劑量解決營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，這些研究和薈萃分析質(zhì)疑了我們之前對(duì)早期危重疾病期間營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的理解。本文從生理學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家和重癥醫(yī)生的角度，對(duì)營(yíng)養(yǎng)途徑、劑量和解釋機(jī)制的最新研究成果進(jìn)行綜述，并對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行解釋，并對(duì)臨床實(shí)踐和未來(lái)的研究提出共同的建議。幾年前發(fā)表的卡路里試驗(yàn)和NUTRIREA-2試驗(yàn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)使用相同劑量時(shí)，死亡率沒(méi)有差異。然而，后一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，與全PN相比，全EN對(duì)休克患者可能有危害。與PN相比，完全EN患者有更多胃腸道(GI)癥狀是意料之中的發(fā)現(xiàn)；然而，嚴(yán)重的并發(fā)癥，如奧吉維綜合征和急性腸系膜缺血與EN相關(guān)是需要注意的發(fā)現(xiàn)，即使發(fā)生罕見。這一發(fā)現(xiàn)得到了最近發(fā)表的(盡管是在2015年進(jìn)行的)傾向評(píng)分匹配前瞻性觀察研究(FRANS)的支持。結(jié)果顯示，與延遲營(yíng)養(yǎng)相比，早期完全營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致28天死亡率更高，其影響歸因于早期完全EN而不是早期PN。此外，在頭48小時(shí)內(nèi)給予超過(guò)0.3 g/kg/天的蛋白質(zhì)與死亡率呈劑量依賴性。重要的是，在本研究中，延遲營(yíng)養(yǎng)組，盡管“沒(méi)有被喂食”，在最初的48小時(shí)內(nèi)，平均每天從非營(yíng)養(yǎng)來(lái)源(葡萄糖和異丙酚)中獲得約5千卡/千克。這與營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)相當(dāng)，僅略低于早期研究中評(píng)估的允許不足喂養(yǎng)。最近對(duì)接受血管加壓藥物的機(jī)械通氣患者進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)NUTRIREA-3證實(shí)了任何途徑的早期充分營(yíng)養(yǎng)都是有害的，而不是有益的假設(shè)。該試驗(yàn)表明，在ICU的第一周內(nèi)，以低能量和低蛋白質(zhì)(6千卡/公斤/天和0.2-0.4克/公斤/天)為目標(biāo)，而不是以完全目標(biāo)(分別為25千卡/公斤/天和1.0-1.3克/公斤/天)為目標(biāo)，到“準(zhǔn)備出院”的時(shí)間更短，并發(fā)癥更少。減少的并發(fā)癥包括嘔吐、腹瀉和急性腸系膜缺血，再次指向全EN的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)。最近的另一項(xiàng)RCT (EFFORT蛋白試驗(yàn))研究了高劑量蛋白(≥2.2 g/kg/天)與標(biāo)準(zhǔn)蛋白的對(duì)比(≤1.2 g/kg/天)在ICU入院96 h內(nèi)開始，機(jī)械通氣患者持續(xù)28天。結(jié)果顯示，高蛋白對(duì)急性腎損傷患者和病情最嚴(yán)重的患者的存活出院時(shí)間沒(méi)有影響。一項(xiàng)針對(duì)通氣休克患者的EFFORT蛋白試驗(yàn)研究表明，在調(diào)整疾病嚴(yán)重程度后，支持早期和延遲EN的差異被消除。一項(xiàng)使用復(fù)雜cox回歸模型的觀察性研究表明，適度的能量和蛋白質(zhì)供應(yīng)(10-20千卡/千克/天和0.8-1.2千卡/千克/天)與脫機(jī)成功相關(guān)，適度的能量供應(yīng)也與較低的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。  

生理學(xué)家的觀點(diǎn)  

最近的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)試驗(yàn)(見上文)表明,早期充分營(yíng)養(yǎng)對(duì)在重癥病房治療的危重病人是有害的,因此目前的ESPN指南建議緩慢開始營(yíng)養(yǎng)。其臨床結(jié)果是,現(xiàn)在的大多數(shù)重癥病房患者在重癥病房治療的頭幾天內(nèi),獲得的營(yíng)養(yǎng)不足,甚至不到一周。這也有潛在的缺點(diǎn),因?yàn)槲桂B(yǎng)不足這與更糟糕的結(jié)果有關(guān),尤其是在虛弱的營(yíng)養(yǎng)不良患者身上。從基本的科學(xué)家的觀點(diǎn)來(lái)看,這意味著我們要么是對(duì)病人的"充分營(yíng)養(yǎng)"是錯(cuò)誤的,要么是有生物機(jī)制導(dǎo)致急性傷害,否則給危重病人提供足夠的能量和蛋白質(zhì)。一般來(lái)說(shuō),過(guò)度進(jìn)食會(huì)增加患病和過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn),但這通常是持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年的過(guò)程。有趣的問(wèn)題是,為什么在危急疾病期間相對(duì)過(guò)度喂養(yǎng)會(huì)產(chǎn)生急性的負(fù)面影響。確定患者的營(yíng)養(yǎng)需求通常已經(jīng)是挑戰(zhàn),當(dāng)病人病入?？?、不能吃自己和需要醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)療法時(shí),這就變得更成問(wèn)題。我們幾乎沒(méi)有什么工具來(lái)確定病人的全部營(yíng)養(yǎng)需求。我們唯一的粗略測(cè)量方法是用間接量熱法來(lái)測(cè)量靜息能量消耗。這比用方程式來(lái)確定病人個(gè)人的能量消耗要好得多。但這是分析錯(cuò)誤的快照測(cè)量,我們用它來(lái)指導(dǎo)病人的營(yíng)養(yǎng)。然而,很少單位有機(jī)會(huì)獲得間接量熱法,并經(jīng)常使用它指導(dǎo)臨床營(yíng)養(yǎng)。此外,間接量熱法測(cè)量通常不能對(duì)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行。大多數(shù)病人在重癥病房治療的第一天是不穩(wěn)定的,因?yàn)檫^(guò)度喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)是最高的,我們大多數(shù)時(shí)候需要測(cè)量能量消耗。因此,我們將受益于更好的方法,評(píng)估所有患者在我們需要時(shí)的能量消耗,而不是當(dāng)我們能夠測(cè)量它時(shí)。但是,即使我們知道病人的能量消耗,我們也不能肯定我們應(yīng)該給予和消耗一樣的能量,以及我們應(yīng)該如何給予這種能量:碳水化合物或脂類,或者兩者兼而有之。對(duì)于能量,至少我們有一個(gè)工具可以使用,但是對(duì)于預(yù)計(jì)蛋白質(zhì)需求,這基本上是沒(méi)有的。此外,蛋白質(zhì)主要儲(chǔ)存在肌肉等功能性組織中,而能量?jī)?chǔ)存在脂肪組織中的唯一目的是儲(chǔ)存。肌肉蛋白、肌肉質(zhì)量和肌肉功能的喪失是危重病人的主要問(wèn)題,尤其是在他們恢復(fù)期間。盡管如此重要,我們還沒(méi)有評(píng)估個(gè)別患者蛋白質(zhì)需求的工具。此外,在事后對(duì)多肽類和電子類藥物試驗(yàn)進(jìn)行特別分析提示蛋白質(zhì)過(guò)量喂養(yǎng)主要與結(jié)果更糟有關(guān)。由于我們沒(méi)有正確的工具來(lái)準(zhǔn)確和持續(xù)地確定每個(gè)患者的能量和蛋白質(zhì)需求,我們?cè)谛〗M的水平上推廣營(yíng)養(yǎng)療法。這意味著許多個(gè)體患者在不同的日子里都吃不飽或吃得過(guò)多。過(guò)度喂養(yǎng)似乎會(huì)對(duì)危重病人造成嚴(yán)重的不利影響,因此,我們認(rèn)為,對(duì)于所有的病人來(lái)說(shuō),最安全的做法是不被過(guò)度進(jìn)食。用這種方法,我們基本上是少給許多個(gè)別的病人。令人感興趣的問(wèn)題是,為什么過(guò)度喂養(yǎng)會(huì)對(duì)危重病人造成急性傷害,是否所有病人的情況都是一樣的。過(guò)去十年的文獻(xiàn)中提出了幾種損害機(jī)制,但所有這些機(jī)制都證據(jù)不足(見下文)。我們需要更好地定義過(guò)度喂養(yǎng)危重病人的細(xì)胞或生物機(jī)制。當(dāng)我們確實(shí)更好地了解這些,我們就很有可能開發(fā)和驗(yàn)證新的生物標(biāo)記物來(lái)表示這種傷害信號(hào),并利用這些標(biāo)記物來(lái)更好地喂養(yǎng)那些嚴(yán)重的病人,直到那個(gè)病人真正的充分營(yíng)養(yǎng)(個(gè)體目標(biāo))。最常被討論的可能導(dǎo)致這種傷害的機(jī)制是內(nèi)生能源供應(yīng)和自噬[最常討論的可能導(dǎo)致這種傷害的機(jī)制是內(nèi)生能源供應(yīng)和自噬最常討論的可能導(dǎo)致這種傷害的機(jī)制是內(nèi)生能源供應(yīng)和自噬。據(jù)認(rèn)為,在危急疾病的急性期,大部分所需的能量是由內(nèi)生儲(chǔ)備供應(yīng)的,這種供應(yīng)不能被外生營(yíng)養(yǎng)所適當(dāng)抑制。這導(dǎo)致了相對(duì)的過(guò)度喂養(yǎng),即使我們認(rèn)為我們是在根據(jù)病人的需要喂養(yǎng)。這似乎是一種似是而非的機(jī)制,因?yàn)槎囗?xiàng)研究表明,營(yíng)養(yǎng)無(wú)法充分抑制危重疾病中葡萄糖的重新生成。然而,對(duì)于其他部分的代謝,如蛋白質(zhì)降解釋放的氨基酸和脂肪酸的脂肪酸,沒(méi)有同樣的質(zhì)量數(shù)據(jù)自噬作用是從電子研究的特別分析中提出的，這是基于一種假設(shè),即營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩會(huì)阻斷自噬,這將抑制細(xì)胞內(nèi)受損蛋白和細(xì)胞器的分解,從而延長(zhǎng)器官衰竭。自噬的兩個(gè)主要功能是降解受損的蛋白復(fù)合物和降低營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備在齋戒期間。因此,營(yíng)養(yǎng)是抑制自噬的強(qiáng)信號(hào)。多項(xiàng)動(dòng)物研究支持這一假說(shuō)。另一方面,在人類自噬過(guò)程中很難測(cè)量實(shí)際的流量,因此,自噬通常是用靜態(tài)標(biāo)記進(jìn)行評(píng)估。重癥病人的血清能夠阻斷人體肌肉細(xì)胞中的自噬通量。然而,只有15%的患者的血清阻斷自噬通量,而15%的患者刺激自噬通量。這些反應(yīng)主要與病人疾病的嚴(yán)重程度有關(guān),而不是與營(yíng)養(yǎng)療法有關(guān)。這些結(jié)果表明,自噬作用和營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)是復(fù)雜的。然而,這也意味著我們可以利用這些個(gè)體的反應(yīng)來(lái)了解更多有關(guān)疾病引起的細(xì)胞過(guò)程的調(diào)節(jié)和通過(guò)營(yíng)養(yǎng)改變的可能性。希望在將來(lái),這將導(dǎo)致新的生物標(biāo)記物指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治療的個(gè)別病人。除了這些主要討論的機(jī)制,還有其他可能的嚴(yán)重有害的細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)素的影響,應(yīng)該更詳細(xì)地研究。神經(jīng)酰胺類等脂代謝物的毒性作用或過(guò)多葡萄糖的直接細(xì)胞毒性作用，以及刺激酮體產(chǎn)生的有利影響,所有人都可以在嚴(yán)重疾病和營(yíng)養(yǎng)需求的復(fù)雜性中發(fā)揮作用?？偟膩?lái)說(shuō),對(duì)于每一個(gè)危重病人來(lái)說(shuō),可能有最佳的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),這可能隨著時(shí)間的推移而改變,我們目前無(wú)法確定。然而,有良好的臨床試驗(yàn)表明,太多的可能是急性有害的,而且有許多擬議的機(jī)制,這一危害的信號(hào)。我們只需要更好地探索這些,以找到真正的傷害機(jī)制,并由此,開發(fā)新的生物標(biāo)記物,希望在未來(lái)能夠被用于真正的在重癥監(jiān)護(hù)病房營(yíng)養(yǎng)。

營(yíng)養(yǎng)師的觀點(diǎn)  

伊斯蘭法院聯(lián)盟營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家的存在在世界各地并不普遍。然而,在確實(shí)存在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的情況下,它們?cè)跔I(yíng)養(yǎng)評(píng)估中發(fā)揮著關(guān)鍵作用(例如:診斷營(yíng)養(yǎng)不良),對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化,并根據(jù)全面評(píng)估結(jié)果對(duì)喂養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整,監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)不足和過(guò)度喂養(yǎng)的跡象。最近的研究表明,隨著注意力從"一刀切"的喂養(yǎng)方式轉(zhuǎn)移到個(gè)體化可能是推動(dòng)患者取得積極結(jié)果的關(guān)鍵因素,重癥監(jiān)護(hù)病房營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的作用比以往任何時(shí)候都更加重要。在確定危重病人的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施時(shí),營(yíng)養(yǎng)學(xué)家會(huì)考慮病人群體,個(gè)別患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)期結(jié)果,并據(jù)此制定適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方案。從營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的角度來(lái)看,在上述最近的試驗(yàn)中,有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是突出的。首先,營(yíng)養(yǎng)學(xué)-3和營(yíng)養(yǎng)學(xué)家都支持目前的ESPN準(zhǔn)則建議,即在危急疾病期間早期低熱量喂養(yǎng),以說(shuō)明內(nèi)源性葡萄糖的產(chǎn)生,到目前為止,還無(wú)法在床邊測(cè)量。再加上適當(dāng)?shù)哪c道喂養(yǎng)方案,低熱量喂養(yǎng)通常是自然發(fā)生的,因?yàn)樵谥匕Y監(jiān)護(hù)病房入院頭幾天,喂養(yǎng)中斷的特點(diǎn)是胃腸道不容忍?？紤]到目標(biāo)能量從營(yíng)養(yǎng)素的第一天到第三天(25千卡/千克),而第二天約有90%的目標(biāo)能量在第二天達(dá)到,因此,營(yíng)養(yǎng)素和營(yíng)養(yǎng)素的結(jié)果并不令人吃驚。目前還不清楚病人是從急性階段到恢復(fù)階段的,最近的試驗(yàn)都沒(méi)有提供任何關(guān)于這方面的更進(jìn)一步的見解,研究方案是以入院當(dāng)天為基礎(chǔ)的,而不是任何客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)。很明顯,計(jì)算重癥監(jiān)護(hù)人日是確定向恢復(fù)階段過(guò)渡的不恰當(dāng)方式。這是對(duì)重癥病房病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的主要障礙,但在對(duì)此問(wèn)題有進(jìn)一步的研究之前,似乎有理由從重癥病房入院的第3天到第5天采取個(gè)性化的治療方法,一旦病人血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,對(duì)護(hù)理的軌跡可能有更清晰的認(rèn)識(shí)。第二,患者群體是解釋最近這些試驗(yàn)結(jié)果的重要考慮因素。在圍繞營(yíng)養(yǎng)學(xué)的討論中,似乎迷失了,盡管休克的定義不明確,但患者群中包括休克患者和接受高劑量血管加壓器的患者(兩組患者的中位數(shù)為0.5微克/千克/分鐘)。在早期危急疾病中100%的能量目標(biāo)是不尋常的做法,特別是對(duì)于那些接受高劑量輸精管治療的患者,顯然應(yīng)當(dāng)繼續(xù)避免這種做法。同樣,在蛋白試驗(yàn)中有一些亞組的患者,當(dāng)高劑量蛋白被傳遞時(shí),他們的結(jié)果更糟(那些基線AKI和高基線sofa得分的患者)。高劑量的能量和蛋白質(zhì)對(duì)特定的病人群體的危害,當(dāng)然突出更為個(gè)性化的方式對(duì)向危重病人提供食物的重要性,人們可能會(huì)認(rèn)為,鑒于喂養(yǎng)協(xié)議不能解釋每一個(gè)病人的可能性,重癥監(jiān)護(hù)室營(yíng)養(yǎng)學(xué)家最適合管理這一問(wèn)題。采用更加個(gè)性化的方法,還可以為那些營(yíng)養(yǎng)不良或有可能再次喂養(yǎng)綜合癥的人提供替代性喂養(yǎng)戰(zhàn)略。采用更加個(gè)性化的方法,還可以為那些營(yíng)養(yǎng)不良或有可能再次喂養(yǎng)綜合癥的人提供替代性喂養(yǎng)戰(zhàn)略。采用更加個(gè)性化的方法,還可以為那些營(yíng)養(yǎng)不良或有可能再次喂養(yǎng)綜合癥的人提供替代性喂養(yǎng)戰(zhàn)略。最后,從生物學(xué)的合理性和患者的考慮來(lái)解釋任何臨床試驗(yàn)的結(jié)果是至關(guān)重要的。近年來(lái),人們已經(jīng)轉(zhuǎn)向探索營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)與肌肉質(zhì)量、身體功能和生活質(zhì)量之間的關(guān)系,而不是僅僅關(guān)注死亡率。營(yíng)養(yǎng)學(xué)3發(fā)現(xiàn),"準(zhǔn)備出院"的結(jié)果有一天的差別,但目前還不清楚這種差別是否轉(zhuǎn)化為在伊斯蘭法院聯(lián)盟出院后幾個(gè)月內(nèi)身體功能或生活質(zhì)量的有意義的改善,因?yàn)闆](méi)有報(bào)告這些措施。然而,在接受全營(yíng)養(yǎng)靶點(diǎn)的重癥監(jiān)護(hù)病房出院時(shí),盡管在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有差異,但MRC-Mum的得分高于3點(diǎn),而且這項(xiàng)研究沒(méi)有動(dòng)力來(lái)確定這一點(diǎn)。在這組病人中,是否可以將重癥監(jiān)護(hù)病房的住院時(shí)間延長(zhǎng)一天視為"傷害",這是很有爭(zhēng)議的問(wèn)題。事實(shí)上,在營(yíng)養(yǎng)和新陳代謝試驗(yàn)的核心結(jié)果中不包括逗留時(shí)間,以及病人在從重癥監(jiān)護(hù)室到病房時(shí)曾表達(dá)過(guò)恐懼和焦慮。毫無(wú)疑問(wèn),這涉及到成本問(wèn)題,但不知道長(zhǎng)期影響,就不可能解釋這一結(jié)果,特別是考慮到未盲目的試驗(yàn)。類似的問(wèn)題仍然存在于蛋白實(shí)驗(yàn)中,在這個(gè)實(shí)驗(yàn)中,高劑量的蛋白質(zhì)對(duì)肌肉質(zhì)量和身體功能恢復(fù)的影響仍然未知,但是正在進(jìn)行的子研究正在探索這個(gè)結(jié)果,其結(jié)果將是值得歡迎的?？傮w而言,最近在危重病人中進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)試驗(yàn)為目前的ESPN關(guān)于早期能量和蛋白質(zhì)的指導(dǎo)方針提供力量,并對(duì)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和喂養(yǎng)方案的論點(diǎn)給予重視。然而,需要制定戰(zhàn)略,有效界定從急性階段到恢復(fù)階段的轉(zhuǎn)變。  

重癥醫(yī)師的觀點(diǎn)  

最近的研究結(jié)果很容易被(錯(cuò)誤地)解釋為“不要過(guò)早進(jìn)食”或“在ICU的第一周不要從最小劑量開始增加劑量”。然而，這可能不是正確的解釋，并且會(huì)再次將鐘擺擺向所有ICU患者的喂養(yǎng)不足，而不是尋找最佳的。我們了解到，在早期，幾乎所有危重病人(與他們的體重和疾病特征等無(wú)關(guān))都可以用類似的方式處理，即給予低量的所有營(yíng)養(yǎng)素。因此，在急性期的營(yíng)養(yǎng)管理中，消除了營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)良好患者之間的所有差異，使臨床醫(yī)生更容易關(guān)注循環(huán)和呼吸問(wèn)題。事實(shí)上，低劑量緩慢增加的攝食不僅可以避免內(nèi)源性能量產(chǎn)生增加狀態(tài)下過(guò)度攝食的危害，而且可以通過(guò)抑制自噬來(lái)避免再攝食綜合征。早期關(guān)于營(yíng)養(yǎng)不良患者更快達(dá)到能量目標(biāo)的概念，實(shí)際上在這些患者中有引發(fā)再進(jìn)食綜合征的相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)。這可能經(jīng)常被忽視，因?yàn)楹苌贉y(cè)量血清磷酸鹽水平，其動(dòng)態(tài)被認(rèn)為是再喂養(yǎng)綜合征標(biāo)志。與此同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間繼續(xù)這種簡(jiǎn)單的“一個(gè)(小)規(guī)模的所有”方法可能是危險(xiǎn)的。盡管不是直接可見的，但對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室及其他地方營(yíng)養(yǎng)的關(guān)注可能有助于整體改善結(jié)果。顯然，許多患者可能因早期的過(guò)度喂養(yǎng)和再喂養(yǎng)以及EN的嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥而受到傷害，但與此同時(shí)，許多患者可能因避免喂養(yǎng)不足而受益。因此，我們應(yīng)該意識(shí)到將現(xiàn)有研究解釋為延遲營(yíng)養(yǎng)或長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良有益的證據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)。相反，所有這些研究只是證實(shí)了過(guò)早飽食的危害。我們必須承認(rèn)，目前還不清楚在哪個(gè)時(shí)間點(diǎn)，以何種劑量和途徑開始營(yíng)養(yǎng)，以及何時(shí)和如何增加攝食率。因此，我們只是為了避免傷害，而不知道如何讓患者從營(yíng)養(yǎng)中受益。早期(頭48小時(shí))開始營(yíng)養(yǎng)的理由是，隨著攝食率的緩慢進(jìn)展，預(yù)期達(dá)到能量目標(biāo)會(huì)延遲。Nutrirea-3的概念是在前7天保持6和25千卡/公斤/天，這很可能適用于本研究，但不應(yīng)用于臨床實(shí)踐。給所有患者6千卡/公斤/天，連續(xù)7天，然后迅速增加到30千卡/公斤/天，可能會(huì)帶來(lái)非常高的再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)。尤其危險(xiǎn)的是，當(dāng)這種從低劑量到高劑量的突然轉(zhuǎn)變與從ICU轉(zhuǎn)到正常病房同時(shí)發(fā)生時(shí)，再喂養(yǎng)綜合征的檢測(cè)能力較差。營(yíng)養(yǎng)劑量的緩慢進(jìn)展有生理上的原因，而“緩慢”并沒(méi)有定義。充足的生理理由，更傾向于腸內(nèi)途徑，而不是腸外途徑，喂養(yǎng)粘膜和微生物群，并可能維持信號(hào)機(jī)制。然而，接受血管加壓藥物治療的EN患者的胃腸道并發(fā)癥值得關(guān)注。雖然不同的單位，相當(dāng)比例的患者入住icu接受血管加壓藥物。與早期高劑量EN、早期低劑量PN和通過(guò)任何途徑延遲營(yíng)養(yǎng)相比，低速率且進(jìn)展緩慢的早期EN是否有益，尚未在研究中得到證實(shí)。重要的是，沒(méi)有考慮到患者對(duì)EN和PN的偏好，并且可能與醫(yī)療保健專業(yè)人員不同。早期開始和緩慢進(jìn)展的腸內(nèi)喂養(yǎng)可能提高耐受性。同時(shí)，目前尚不清楚腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受是否以及何時(shí)應(yīng)該通過(guò)前促進(jìn)食或幽門后進(jìn)食來(lái)治療，以及何時(shí)可以通過(guò)保持EN(非常)低的發(fā)生率來(lái)觀察。對(duì)全EN危害的研究支持腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受可能是一種旨在限制危重疾病早期能量攝入的適應(yīng)性機(jī)制假設(shè)。因此，腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受可能不應(yīng)該在這一時(shí)期積極治療。  

我們知道什么是不應(yīng)該做的  

?不要在入院前幾天提供完整的(70-100%)能量目標(biāo)。  

?入院前幾天不要提供高劑量蛋白質(zhì)。  

我們認(rèn)為一個(gè)人應(yīng)該怎么做  

?入院前幾天開始營(yíng)養(yǎng)。  

?如果沒(méi)有禁忌，開始使用低劑量的EN。如果有禁忌，從低劑量PN開始(也考慮非營(yíng)養(yǎng)性卡路里)。  

?第3天后使用間接量熱法，以減少個(gè)別患者過(guò)度喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。  

?監(jiān)測(cè)胃腸道功能障礙，以避免或早期識(shí)別EN的嚴(yán)重并發(fā)癥。  

?不要為了在入院的頭幾天最大限度地增加EN量而積極治療腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受。  

?監(jiān)測(cè)代謝反應(yīng)(如胰島素需求)。  

?監(jiān)控再喂料。  

?進(jìn)展緩慢，伴隨著能量和蛋白質(zhì)，獨(dú)立于路線。  

?在ICU后3-5天，通過(guò)個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，避免長(zhǎng)時(shí)間的喂養(yǎng)不足  

入學(xué)。天數(shù)是任意的。日常臨床評(píng)價(jià)疾病發(fā)展軌跡的估計(jì)  

盡管沒(méi)有精確的標(biāo)記，但向恢復(fù)階段過(guò)渡的時(shí)間點(diǎn)是有保證的。  

我們還需要知道什么  

?與早期高劑量EN相比，早期低速率且進(jìn)展緩慢的EN是否有益?然而,  

早期全EN傷害的證據(jù)喚起了道德  

對(duì)本研究目的的關(guān)注。  

?與低劑量PN和通過(guò)任何途徑延遲營(yíng)養(yǎng)相比，早期低速率且進(jìn)展緩慢的EN是否有益?  

?是否有危重患者的特定亞組  

誰(shuí)能從早期的飽食中獲益呢?  

?哪些臨床結(jié)果可以最好地描述研究中病人對(duì)喂食水平的反應(yīng)?  

?哪些營(yíng)養(yǎng)結(jié)果最重要  

從病人的角度?  

?確定反映從急性到急性轉(zhuǎn)變的生物標(biāo)志物  

復(fù)蘇階段。  

?如果有第二次(或第三次等)膿毒癥在在重癥監(jiān)護(hù)室住院期間，我們是否應(yīng)該  

和第一次發(fā)作時(shí)一樣嗎?  

?如果以蛋白質(zhì)為目標(biāo)來(lái)瘦體重，而不是實(shí)際體重能改善結(jié)果嗎?  

?開發(fā)更好的床邊工具和生物標(biāo)志物監(jiān)測(cè)個(gè)人的營(yíng)養(yǎng)需求病人。  

發(fā)現(xiàn)真正的生物或細(xì)胞機(jī)制并以此為基礎(chǔ)開發(fā)新的生物標(biāo)志物。  

?更好地定義一個(gè)特定的再進(jìn)食綜合征危重病人。  

?繼續(xù)驗(yàn)證和改進(jìn)胃腸道功能評(píng)估工具。  

結(jié)論  

最近的研究進(jìn)一步證實(shí)了早期充分營(yíng)養(yǎng)沒(méi)有好處累積證據(jù)。通過(guò)任何途徑給予早期充分營(yíng)養(yǎng)和大量蛋白質(zhì)可能對(duì)患者有害，根據(jù)目前的知識(shí)不應(yīng)該這樣做。然而，除了陳述一個(gè)人不應(yīng)該做什么之外，還有更多的不確定性關(guān)于一個(gè)人應(yīng)該做什么，例如，什么時(shí)候從哪條路徑開始，以及如何為個(gè)別病人確定最佳目標(biāo)?；A(chǔ)研究需要進(jìn)一步探索早期充分營(yíng)養(yǎng)的危害機(jī)制，并確定監(jiān)測(cè)代謝的工具，從而幫助設(shè)計(jì)臨床研究，從群體方法轉(zhuǎn)向更個(gè)性化的方法。  

Reintam Blaser et al. Critical Care (2023) 27:258 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04543-1

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