世界衛(wèi)生組織發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國2020年新發(fā)結(jié)直腸癌病例數(shù)在惡性腫瘤中排名第三。結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病呈年輕化趨勢，年輕患者約占10%。

需要重視的是，結(jié)直腸癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷率較低，約25%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)展到中晚期。在結(jié)直腸癌中，直腸癌占60%以上，而早期直腸癌的發(fā)現(xiàn)率僅10%左右，部分中晚期低位直腸癌患者不得不切除肛門，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和身心健康。

因此，包括青年人在內(nèi)，大家都應(yīng)提高對直腸癌的認(rèn)識(shí)，并重視預(yù)防和篩查，早期發(fā)現(xiàn)和治療。

低位直腸癌，可殃及肛門

直腸下接肛管、肛門，如果腫瘤位置接近肛管，手術(shù)可能損傷其功能，甚至須切除肛管、肛門，導(dǎo)致患者無法正常排便，身心遭受巨大創(chuàng)傷。根據(jù)腫瘤下緣與肛緣（肛門口）的距離長短，可將直腸癌分為高位、中位和低位，其中，中、低位占80%以上。低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛緣5厘米以下，距肛緣3厘米以下則為極低位直腸癌。如果腫瘤進(jìn)展到中晚期，病變侵犯周圍肌肉，則難以保留肛門；如果發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，會(huì)危及生命。

低位直腸癌患者會(huì)有較顯著的大便習(xí)慣改變，若出現(xiàn)以下癥狀，要提高警惕，及時(shí)到醫(yī)院檢查。

1.大便次數(shù)改變

有些患者大便次數(shù)逐漸增多，每天2～3次；有些患者可出現(xiàn)排便困難、次數(shù)減少。

2.大便性狀改變

有些患者會(huì)出現(xiàn)血便，誤以為辛辣飲食誘發(fā)痔瘡出血；嚴(yán)重者出現(xiàn)膿血便，暗紅色膿液常與糞便混合在一起；有些患者大便變細(xì)。

3.肛門直腸墜脹感

常伴排便困難、疼痛、里急后重（頻繁產(chǎn)生便意，急切想要排便，排便后有不盡感）等。

當(dāng)然，這些癥狀并非直腸癌特有，還需要與直腸息肉、痔瘡、婦產(chǎn)科疾病等鑒別。直腸指檢（又稱肛門指檢）、腸鏡等檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)直腸癌，大家在體檢時(shí)不應(yīng)忽視這些檢查。研究發(fā)現(xiàn)，很多結(jié)直腸癌是由息肉、腺瘤進(jìn)展而來，早期發(fā)現(xiàn)并摘除這些病變，可大大降低結(jié)直腸癌發(fā)病率?？梢哉f，這是“早期保肛手術(shù)”。

保肛“密碼”，不斷“刷新”

低位直腸癌位于盆腔底部，由于骨盆區(qū)域的空間狹窄，尤其是肥胖的男性患者，手術(shù)器械較難進(jìn)入其中，操作空間小、難度高，保肛難度更大。最早開展的直腸癌低位前切除術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)）能為距肛緣7厘米以上的直腸癌患者保住肛門。近20年來，在手術(shù)技術(shù)、治療理念和新藥研發(fā)等方面獲得的進(jìn)展，不斷“刷新”這一“距離”，使越來越多的低位直腸癌患者可以保住肛門。

1.技術(shù)進(jìn)步  

進(jìn)行低位直腸癌手術(shù)時(shí)，首先應(yīng)考慮患者生命安全，達(dá)到根治目的，其次考慮保肛、保功能，包括排便功能、排尿功能和性功能等。為此，醫(yī)生需要將“戰(zhàn)場”推進(jìn)到盆腔內(nèi)，盡量做到完全切除腫瘤。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，包括3D腹腔鏡、高清機(jī)器人等手術(shù)器械不斷更新，醫(yī)生可在腔鏡下放大手術(shù)視野，使盆腔解剖結(jié)構(gòu)、直腸周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)更清晰，便于將手術(shù)器械送入盆腔更深部位，更精細(xì)地分離病灶。

2.術(shù)式創(chuàng)新  

惡性腫瘤易復(fù)發(fā)，并向周圍浸潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，根治手術(shù)須適當(dāng)擴(kuò)大腫瘤切除范圍，使正常組織與腫瘤邊緣保持“安全距離”，因此手術(shù)切緣的安全性是患者生命的重要保障。手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，如經(jīng)肛入路手術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛入路手術(shù)，可使腫瘤部位在手術(shù)視野中充分展現(xiàn)，以保證切緣的安全性；適形切除手術(shù)可切除生長在腸壁一側(cè)的腫瘤，保留對側(cè)的組織結(jié)構(gòu)，使更多的括約肌和齒狀線得以“幸存”，從而最大限度地保留功能。

3.切緣縮短  

以往認(rèn)為，直腸癌的安全切緣為腫瘤周圍5厘米。后來大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤切緣縮短到2厘米，同樣可以保證患者生命安全。隨著現(xiàn)代解剖學(xué)的發(fā)展和理念更新，如今發(fā)現(xiàn)腫瘤切緣縮短至1厘米也能保證安全性。這一進(jìn)步，使極低位直腸癌保肛術(shù)成為可能，距肛緣2厘米以上的直腸癌患者也有機(jī)會(huì)保住肛門。目前認(rèn)為，較早期的腫瘤患者，術(shù)前經(jīng)磁共振檢查精準(zhǔn)評估、分期，如果是T3M1以下的分期，腫瘤未侵犯周圍括約肌及肛提肌，未侵犯淋巴結(jié)，且為中、高分化程度，可進(jìn)行保肛手術(shù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌保肛手術(shù)的安全性優(yōu)于肛門切除手術(shù)，患者生命安全不受影響。

4.新輔助放化療  

另外一個(gè)理念更新是術(shù)前新輔助放、化療的應(yīng)用。如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍組織，可先進(jìn)行新輔助放、化療，使腫瘤體積縮小、分期降低，從而增加保肛機(jī)會(huì)。目前，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率已降至10%以下，而新輔助放化療的應(yīng)用可以使復(fù)發(fā)率進(jìn)一步下降。

5.免疫治療

新藥的研發(fā)和應(yīng)用也使更多患者可以保住肛門。直腸癌患者進(jìn)行分子分型或免疫分型檢測，如果發(fā)現(xiàn)明確的靶點(diǎn)、對免疫檢查點(diǎn)抑制劑敏感，可通過免疫治療使腫瘤完全消失，無須手術(shù)。

值得一提的是，現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)外科的理念，手術(shù)不僅要保住肛門的結(jié)構(gòu)，還要保住其功能，術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)神經(jīng)叢，避免其損傷。內(nèi)科與外科綜合治療，可使更多患者獲益，保障生命安全和尊嚴(yán)。

專家提醒：術(shù)后功能訓(xùn)練促康復(fù)

有些患者雖然手術(shù)保住了肛門，但部分功能受損，術(shù)后早期生活質(zhì)量仍會(huì)受影響。比如有些患者因術(shù)中切除了部分內(nèi)括約肌，術(shù)后早期會(huì)出現(xiàn)排便功能障礙，表現(xiàn)為排便次數(shù)增加，嚴(yán)重者一天20多次，甚至排便不受控制，出現(xiàn)靜息性溢糞（在安靜休息時(shí)，糞便不自主地溢出），生活質(zhì)量很差。

術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可一定程度地改善功能，如：每天進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)，鍛煉肛門自主收縮功能；養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，形成良好的排便反射；堅(jiān)持進(jìn)行慢走、下蹲等體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)康復(fù)。

本文受訪專家：上海第九人民醫(yī)院普外二科主任俞繼衛(wèi)，采訪記者蔣美琴，原文刊于《大眾醫(yī)學(xué)》

摘自上海第九人民醫(yī)院微信公眾號

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