NJEM的喝奶秘籍：每天要喝多少奶？

 本文提要 

奶類秘籍：熟悉又陌生，你會喝奶嗎

全面盤點：從生長發(fā)育，到死亡風險

指南推薦：指南大不同，我該喝多少

沒見過牛跑，還沒喝過牛奶嗎？

美國的指南建議成年人和9歲或以上的兒童需要每天攝入3份奶類、奶酪、酸奶或其他奶制品，每份8盎司（237mL）。這一標準可以滿足人體對于鈣元素的營養(yǎng)需求，可以降低骨折的風險，但大量攝入奶制品對于健康的影響仍然懸而未決，甚至有人擔心過多的奶制品可能會導致不良的健康后果。因此，有必要全面評估奶制品攝入在人類營養(yǎng)和疾病預防中的作用。

圖 1 發(fā)表在NEJM的綜述[1]

奶類原本是為幼年的哺乳動物所準備的食物，能夠為其提供合適的成分和多種合成代謝激素。為了提高牛奶的產(chǎn)量，奶牛生產(chǎn)的牛奶中可能會含有較高水平的胰島素樣生長因子-I（IGF-I）；同時，由于奶牛基本處于妊娠狀態(tài)之中，牛奶中的孕激素、雌激素和其他激素水平也會較高。

除了牛奶之外，人們還發(fā)明了各種奶制品。比如通過發(fā)酵制成的干酪、酸奶和其他奶制品，在制作這些奶制品的過程中可能會導致肽激素變性、蛋白質(zhì)抗原性變化、乳糖含量減少以及菌群組成改變；通過分餾工藝還可以分離黃油、低脂奶制品和乳清蛋白，加工過程中可以添加維生素A或維生素D，同樣改變了奶制品中的營養(yǎng)成分。

表 1 奶制品的營養(yǎng)成分[3]

奶牛和其他哺乳動物產(chǎn)生的奶制品一直是西方人傳統(tǒng)飲食的一部分，在中國牛奶也逐漸成為了許多人日常生活的一部分?？墒?，你真的會喝奶嗎？接下來，我們就來看看《NEJM》最近發(fā)表的這本“喝奶秘籍”里都說了點兒啥！

母乳當然是嬰兒最好的營養(yǎng)來源，但如果條件有限，以牛奶為基礎(chǔ)的嬰幼兒配方奶仍然不失為良好的營養(yǎng)補充。另外，奶制品并不是必需品，如果能夠在極少攝入動物來源食品的情況下充分補充維生素B12，或者在太陽曬得不夠多的時候補充維生素D，那么不攝入奶制品也可以保證兒童的正常發(fā)育。

另外，在各項營養(yǎng)充足的情況下，攝入奶類也能促進長高（看來喝奶長高的廣告詞誠不欺我……）。雖然尚不清楚這一結(jié)果是特定的氨基酸、合成代謝激素還是其他因素的功勞，但就目前我們所了解到的情況，牛奶中含有的大量支鏈氨基酸，如亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸，這是決定蛋白質(zhì)質(zhì)量的關(guān)鍵。

支鏈氨基酸的攝入可以增加IGF-I所介導的生長激素的作用；同時，亮氨酸可以激活mTOR通路，促進細胞復制、抑制細胞凋亡。不過，需要注意的是加快生長和更高的身高對于健康并不全是好處。高個子心血管疾病的風險較低，但癌癥、髖部骨折和肺栓塞的風險卻會升高。

人們堅持喝奶最主要的原因可能就是為了補鈣，滿足骨骼健康的需要。然而，研究卻發(fā)現(xiàn)奶類和鈣質(zhì)攝入最多的國家或地區(qū)，髖部骨折的風險往往也更高。兩者之間可能不是因果關(guān)系，維生素D對這一結(jié)果可能也有說不清、道不明的作用。

表 2 各年齡組推薦的鈣攝入量[4-6]

橫斷面研究的結(jié)果提示，鈣攝入量可能與髖骨的骨密度無關(guān)；前瞻性研究似乎也不支持增加奶類攝入量對于預防髖部骨折有益。實際上，美國目前推薦的奶類攝入量是基于一項僅納入了155名成年人的鈣攝入/排泄平衡評估研究所作出的[7]。

補鈣和骨折風險之間的關(guān)系則更為撲朔迷離，由于許多補充劑會同時含有鈣和維生素D，因此對于單獨補鈣的效果更難評估。薈萃分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補鈣并不能減少所有椎骨骨骨折，甚至還發(fā)現(xiàn)了補鈣參與者的髖部骨折風險更高[8]。

圖 2 奶類攝入量與髖部骨折的風險

兒童需不需要補鈣呢？由于兒童正處在生長發(fā)育之中，這一問題也很難回答。美國的推薦認為4～8歲的兒童每天需要1000mg的鈣，但英國的推薦確認為450～550mg的鈣就足夠了[4,5]。

美國的橫斷面研究表明高個子更容易骨折[9]，喝牛奶補的鈣可能還不夠抵消長得高的骨折風險；隊列研究的結(jié)果也提示，男性青春期每天多喝一杯奶，日后髖部骨折的風險就增加9%[10]。因此，目前的證據(jù)并不支持在青春期攝入大量的奶類來預防日后的骨折。實際上，在奶類攝入量最大的國家或地區(qū)反而骨折高發(fā)。

雖然美國農(nóng)業(yè)部建議選擇低脂奶來控制體重，但目前的研究結(jié)果卻沒有發(fā)現(xiàn)成年人選擇低脂奶在控制體重上比全脂奶更有優(yōu)勢。

在兒童青少年中，甚至發(fā)現(xiàn)攝入低脂奶與長期的體重增幅較大有關(guān)；唯一可能有助于控制體重的選擇是喝酸奶。三個大型隊列研究的結(jié)果顯示，全脂奶、低脂奶和奶酪的攝入量與體重變化的關(guān)系并不顯著，但攝入酸奶則與體重增幅減小有關(guān)[11]。這一結(jié)果可能是酸奶改善腸道菌群組成的結(jié)果，但也有可能是由于喝酸奶的參與者生活方式較為健康所致，其背后的具體機制目前還是一個謎。

奶類中含有較多的鉀，可能具有降低血壓的作用，專門用于降低血壓的得舒（DASH）飲食中也納入了低脂奶。不過，由于得舒飲食推薦低鈉、高蔬果的飲食模式，因此低脂奶對于降壓的作用還不十分確定。奶類與含糖飲料或者其他精制碳水化合物相比，可能具有降壓效果；但如果用奶類代替堅果、豆類或全谷物，效果可就不一定了[12,13]。

在血脂方面，大部分建議還是更傾向于低脂奶制品，以期通過減少飽和脂肪的攝入來降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）水平。使用碳水化合物代替飽和脂肪可以降低LDL-c，但可能會導致高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）和LDL-c的顆粒減小，炎癥指標上升；而使用不飽和脂肪來替代飽和脂肪則能夠在LDL-c下降的同時，避免這些問題的出現(xiàn)[14-16]。

奶制品本身與冠心病或卒中的發(fā)病風險沒有明顯的關(guān)系，但與不同的食物比較的結(jié)果各異。與紅肉相比，全脂奶和低脂奶相關(guān)的冠心病風險降低；但與魚類和堅果相比，奶制品相關(guān)的冠心病風險則較高。與多不飽和脂肪或植物來源的脂肪相比，奶制品的心血管疾病風險更高；但如果飲食中的碳水化合物含量很高，適量攝入奶制品反而可以降低心血管疾病的風險。

奶類攝入與1型糖尿病之間的關(guān)系仍不明確，奶類攝入與2型糖尿病的風險較低可能有關(guān)。喝牛奶的糖尿病風險要低于喝含糖飲料或果汁，但高于喝咖啡[17]。

奶制品的攝入與前列腺癌，尤其是侵襲性或致死性前列腺癌的風險有關(guān)[18,19]，但對于乳腺癌風險的影響仍存在爭議[18,20]，兩者均可能與IGF-I的攝入有關(guān)。

奶制品的總攝入量與較高的子宮內(nèi)膜癌風險增加有關(guān)，這可能與奶制品中的性激素含量有關(guān)[21]；同時，奶制品攝入似乎與卵巢癌風險無關(guān)[22]；奶制品內(nèi)含有的鈣質(zhì)或可讓結(jié)直腸癌的風險有所降低[20]。

由于現(xiàn)今關(guān)于奶制品及癌癥風險的研究幾乎都在中老年人中開展，因此兒童或成年早期的奶制品攝入與日后癌癥風險之間的關(guān)系仍有很大的探索空間。

多達4%的嬰兒可能對牛奶中的蛋白的過敏，可能會導致營養(yǎng)問題[23]。同時，奶類的攝入可能會導致哮喘、濕疹和食物過敏的風險增加[23,24]，兒童期之后還可能誘發(fā)哮喘發(fā)作及其他相關(guān)疾病[25,26]。

使用水解蛋白配方奶粉可能有助于緩解過敏性疾病和濕疹的風險[27]，乳糖不耐受在很大程度上限制了牛奶的攝入，用豆奶代替牛奶可能有助于緩解乳糖不耐受[28]。

隨著攝入奶類和奶制品的具體種類以及與之比較的食物不同，奶制品與總體死亡風險之間的關(guān)系也大相徑庭。

隊列研究的薈萃分析限制奶類或奶制品的攝入量與總體死亡風險無關(guān)[29]，但全脂奶卻與總體死亡風險較高有關(guān)[30]。根據(jù)蛋白質(zhì)的來源不同，用牛奶代替加工紅肉和蛋類能夠降低總體的死亡風險，但奶制品代替植物來源的蛋白則會讓死亡風險上升，奶制品與未加工的紅肉、禽類以及魚類相比，攝入相關(guān)的死亡風險相近[31]。

圖 3 蛋白質(zhì)來源與死亡風險

圖 4 綜述作者Walter C Willett & David S Ludwig

綜述的兩名作者Walter C. Willett, MD, DrPH和 David S. Ludwig, MD, PhD均來自哈佛大學陳曾熙公共衛(wèi)生學院，同時還供職于哈佛醫(yī)學院、布列根和婦女醫(yī)院、波士頓兒童醫(yī)院等機構(gòu)。

他們在回顧了奶類和奶制品的營養(yǎng)成分及其對于健康的影響之后還指出：

有機奶中含有的IGF-I水平較傳統(tǒng)方式生產(chǎn)的牛奶要低，但并沒有研究比較過兩種牛奶對于人們健康的影響；由于有機奶生產(chǎn)過程中用草料喂養(yǎng)奶牛，因此n-3多不飽和脂肪酸和β胡蘿卜素的含量可能稍高。

同時，有機奶的問題并不值得糾結(jié)，人們應(yīng)該擔憂的是奶類生產(chǎn)中產(chǎn)生的溫室氣體以及相關(guān)的氣候變化、水體污染、抗生素耐藥問題。

對于日常生活中的喝奶問題，他們認為目前每天攝入3份或以上奶制品的目標似乎并不合理。

每個人的最佳奶類攝入量于總體的飲食質(zhì)量有關(guān)。低收入地區(qū)的兒童，飲食質(zhì)量較低，那么奶制品顯然可以改善他們的營養(yǎng)狀況；而對于飲食質(zhì)量較高的人群，增加奶制品的攝入可能并不會帶來明顯的好處，反而要擔憂攝入過多帶來的危害。除了奶類攝入之外，鈣質(zhì)和維生素D其實也可以從其他食物中獲得。比如鈣質(zhì)可以從羽衣甘藍、西蘭花、豆腐、堅果、豆類和鈣質(zhì)強化橙汁中獲得；選擇維生素D補充劑的成本則比喝牛奶低得多。

兩位作者在對目前的指南提出異議之后，也對未來的指南提出了自己的期望。他們認為奶類和奶制品的推薦攝入量應(yīng)該在成人每天0～2份左右，才更容易為人所接受；不應(yīng)該再強調(diào)低脂奶比全脂奶更好；應(yīng)該建議超重或肥胖的高危人群不要選擇加糖的奶制品。

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本文首發(fā)丨醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道

本文作者丨鯨魚

責任編輯丨風禾

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