利尿劑在腎臟病的臨床應(yīng)用十分廣泛，是治療高血壓、腎小球腎炎、腎病綜合癥、腎功能不全等疾病的常用藥物。由于其使用方便、療效確切，多年來應(yīng)用不衰。由于利尿劑品種很多，化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥代動(dòng)力學(xué)、臨床藥理作用機(jī)制各不相同，對(duì)于不同腎臟疾病臨床應(yīng)用也有很大差異，應(yīng)根據(jù)不同疾病調(diào)整利尿劑的使用方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥。只有合理使用利尿劑，才能充分發(fā)揮其臨床治療作用。

　　(一)利尿劑分類及作用機(jī)制：

　　不同的利尿劑其作用機(jī)制也各不相同，按利尿機(jī)制可分五大類：

　　1、碳酸酐酶抑制劑(乙酰唑胺、醋甲唑胺)；

　　2、滲透性利尿劑(甘露醇、山梨醇)；

　　3、袢利尿劑(呋塞米、托拉塞米)；

　　4、噻嗪類利尿劑(氫氟噻嗪、吲噠帕胺)；

　　5、保鉀利尿劑(螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶)。袢利尿劑的作用機(jī)制為阻斷Na+ -K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，噻嗪類利尿劑可阻斷電中性Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，氨苯喋啶和阿米洛利可阻斷鈉通道。袢利尿劑和噻嗪類利尿劑均使尿鉀排泄增多，可引起低鉀血癥。利尿作用以袢利尿劑最強(qiáng)。

　　（二）利尿劑的臨床應(yīng)用：

　　1、對(duì)于腎功能不全患者首選袢利尿劑，有輕度腎功能不全患者使用大劑量噻嗪類利尿劑也可產(chǎn)生利尿作用。但如果內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<50ml/min，該藥的利尿效果則很差。當(dāng)Ccr<15ml/min時(shí)，必須加大袢利尿劑劑量才可產(chǎn)生利尿效果。

　　2、急性腎小球腎炎預(yù)后良好，但如不及時(shí)處理，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥而危及生命。對(duì)于輕、中度水腫者，原則上應(yīng)限制水及鹽的攝入，注意休息，毋需使用利尿劑。

　　使用利尿劑的指征是：

　　①高度水腫且無其他并發(fā)癥者；

　?、诩毙阅I小球腎炎并發(fā)心力衰竭者，應(yīng)嚴(yán)格限制水、鈉攝入，快速利尿，首選袢利尿劑；

　?、蹖?duì)有輕度高血壓者(舒張壓<100mmhg)，>100mmH、成人舒張壓>110mmHg 時(shí)，應(yīng)采用利尿劑(速尿或雙氫克尿塞)
配合使用心得安或血管擴(kuò)張劑肼苯噠嗪；

　?、苤胁菟幚蛩幬镆材苋〉昧己茂熜?。如玉米須能改善微循環(huán),有利尿降壓功效。澤瀉能增加尿素和鈉的排出,具有利尿降壓、降血糖及降低膽固醇的作用。

　　3、腎病綜合征(NS)由于大量尿蛋白的丟失，血漿膠體透滲壓的下降，血管內(nèi)液體滲入組織間隙，循環(huán)血容量減少，醛固酮分泌亢進(jìn)，均可導(dǎo)致水鈉滯留。因此利尿療法在腎病綜合征中占有很重要的地位。

　　①腎病綜合征時(shí)低白蛋白血癥和大量蛋白尿?qū)︸壤騽┯幸种谱饔?，加之患者遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收活躍，表現(xiàn)為利尿劑抵抗。尿白蛋白> 4g/L，袢利尿劑劑量應(yīng)增2～3 倍才能有足夠量游離型藥物發(fā)揮作用。與白蛋白聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)利尿效果。

　　②聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類可增加療效。利尿不宜過速，否則血容量過快降低，血液濃縮，可誘發(fā)急性腎衰和血栓栓塞等并發(fā)癥。對(duì)伴有氮質(zhì)血癥的腎病綜合征，原則上不選用噻嗪類利尿劑，因可導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害。

　　③袢利尿劑速尿在腎功能損害時(shí)仍可使用，但腎功能損害的程度嚴(yán)重影響利尿效果。

　?、芩欣騽┚蓪?dǎo)致電解質(zhì)紊亂及高尿酸血癥，而噻嗪類和袢利尿劑常誘發(fā)高血糖，故在腎功能不全時(shí)，利尿劑應(yīng)逐漸加量。

　?、輰?duì)有高度水腫伴有胸水或腹水的病人，腎功能良好者，往往伴有醛固酮增高，常可選用二種以上利尿劑如速尿和安體舒通。同時(shí)為降低蛋白尿，可根據(jù)臨床類型或病理分型，配合使用激素或免疫抑制劑(如驍悉)。

　　⑥腎病綜合征伴有高血壓者，水腫消退后但血壓仍不能恢復(fù)正常者，通常使用肼苯噠嗪、心得安和利尿劑，即所謂標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法。

　　4、對(duì)輕、中度特發(fā)性高血壓可按以下原則進(jìn)行治療：

　　①限制鈉攝入(NaCl 4～5g/d)；

　?、诟淖兩罘绞?，戒煙酒，低脂飲食，減肥、運(yùn)動(dòng)；

　?、劢祲核幬?有心肌梗塞者宜用β阻滯劑；有心力衰竭或糖尿病腎病者首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)；心絞痛及特發(fā)性高血壓應(yīng)選鈣通道拮抗劑；

　?、芙陙砝騽┑目垢哐獕函熜в种匦率艿街匾?，主張初始用小劑量利尿劑，宜采用短、中效的噻嗪類。

　　2010年《我國高血壓防治指南》提議治療老年人單純收縮期高血壓應(yīng)首選利尿劑；高血壓合并心衰必須用利尿劑或ACEI。用小劑量利尿劑治療高血壓病人伴有Ⅱ型糖尿病或骨質(zhì)疏松是有益的。而對(duì)高血壓伴痛風(fēng)則不用利尿劑,否則可產(chǎn)生不良反應(yīng)。

　　（三）利尿劑的副作用：

　　1、血容量減少；

　　2、電解質(zhì)紊亂：可引發(fā)低鉀血癥、高鉀血癥、低鈉血癥、低鎂血癥、低氯血癥；

　　3、酸堿平衡失調(diào)；

　　4、高尿酸血癥；

　　5、耳毒性；

　　6、腎結(jié)石和腎鈣沉積；

　　7、其他副作用：較少見，包括心律失常、高脂血癥、糖代謝異常、急性間質(zhì)性腎炎、胰腺炎、肺水腫、肌肉骨骼疼痛、性功能減退等。

1、早期使用利尿劑，早期識(shí)別心力衰竭，咳嗽，呼吸困難，心動(dòng)過速。 2、袢利尿劑作用強(qiáng)大，噻嗪類利尿劑用于腎功能正常，伴有高血壓，水腫不重的患者，可以小劑量不同時(shí)不鉀，最大用藥劑量100mmg，而袢利尿劑可用至600mmg。 3、對(duì)于利尿劑抵抗給予持續(xù)泵入，可達(dá)到切實(shí)有效的治療效果。給予負(fù)荷量后持續(xù)泵入。 4、在利尿劑抵抗中糾正電解質(zhì)失調(diào)，糾正低蛋白血癥十分重要。 5、聯(lián)合應(yīng)用泮利尿劑，噻嗪類及醛

發(fā)布于 2022-12-27 10:53

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