概述

糖尿病導(dǎo)致的腎臟病變 中晚期可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、水腫等 這是導(dǎo)致我國成人腎衰竭的常見原因 預(yù)防為主，早期規(guī)范化慢病管理非常重要

疾病定義

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是最主要的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是指糖尿病導(dǎo)致的慢性腎臟病，是慢性腎臟病和終末期腎臟?。I衰竭）的重要原因。

臨床上常表現(xiàn)為大量蛋白尿、高血壓、水腫等癥狀，腎功能檢查常表現(xiàn)為尿白蛋白及腎小球濾過率（GFR）下降。部分患者可出現(xiàn)貧血現(xiàn)象，且常合并其他微血管并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變等。

流行病學(xué)

糖尿病腎病因國家、地區(qū)而異，大部分西方國家，糖尿病已成為終末期腎病（ESRD）的主要原因。糖尿病腎病在終末期腎病患者中所占的比例，美國為42.8%，德國為36.1%，瑞典為25%，澳大利亞為22%，日本為28%。中國糖尿病腎病在終末期腎病患者中占15%。

疾病類型

糖尿病腎病按照所致腎損害的程度分為5期。

Ⅰ期糖尿病腎病

為糖尿病初期，腎小球超濾過是此期最突出的特征，同時開始出現(xiàn)腎體積增大、腎小球入球小動脈擴張、腎血漿流量增加、腎小球內(nèi)壓增加、腎小球濾過率（GFR）明顯升高。

Ⅱ期糖尿病腎病

腎小球毛細血管基底膜（GBM）增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬；尿白蛋白排泄率（UAER）多數(shù)正常，可間歇性增高（如運動后、應(yīng)激狀態(tài) ），腎小球濾過率（GFR）輕度增高。

Ⅲ期糖尿病腎病

早期糖尿病腎病期，GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變；出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率（UAER）持續(xù)在20～200 μg/min（正常＜l0 μg/min)，腎小球濾過率GFR仍高于正?；蛘?。

Ⅳ期糖尿病腎病

臨床糖尿病腎病期，腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；尿蛋白逐漸增多，UAER>200 μg/min，相當于尿蛋白總量＞0.5g/24h；GFR下降；可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退；部分患者可表現(xiàn)為腎病綜合征。

Ⅴ期糖尿病腎病

尿毒癥期，多數(shù)腎單位閉鎖（即失去功能）；UAER降低，血肌酐升高，血壓升高。

患者最常見的問題

糖尿病腎病主要有哪些癥狀？

早期常無明顯癥狀，僅通過糖尿病早期篩查發(fā)現(xiàn)有微量白蛋白尿情況，中晚期患者主要癥狀為高血壓、水腫為主，體檢可發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿，部分患者可出現(xiàn)貧血現(xiàn)象，且常合并其他微血管并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變以及周圍血管、心血管和腦血管并發(fā)癥。

糖尿病患者如何預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生？

糖尿病患者應(yīng)該在醫(yī)師指導(dǎo)下進行血糖管理、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)等治療，以減少腎病的危險因素。另外要健康飲食、適當運動、戒酒、戒煙、控制體重，減緩糖尿病腎病進展，保護腎功能。

糖尿病腎病患者的治療預(yù)后怎么樣？

糖尿病腎病早期出現(xiàn)的微量白蛋白尿，經(jīng)積極治療后部分患者可好轉(zhuǎn)，而一旦出現(xiàn)腎功能損害，其進展速度遠遠快于其他腎小球疾病。糖尿病腎病發(fā)展至終末期腎功能衰竭的速度要比一般腎臟病快，大約是其他腎臟疾病的14倍。

臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病發(fā)展至終末期（腎衰竭）時，無論是給予透析還是腎移植，患者的遠期預(yù)后均比其他腎臟疾病患者差。

病因

糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，主要是由糖尿病導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)及功能損害的病變。糖尿病的病程、血糖水平、血壓水平、血脂是糖尿病腎病發(fā)病的影響因素。

基本病因

糖尿病腎病的發(fā)生確切機制不詳，一般認為其與腎臟微血管病變相關(guān)。糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)會造成微血管病變，導(dǎo)致腎臟血管壓力增高，最終導(dǎo)致腎臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生一系列變化，出現(xiàn)糖尿病腎病。

誘發(fā)因素

糖尿病腎病發(fā)生主要危險因素包括代謝因素、遺傳因素、血流動力學(xué)因素及環(huán)境因素。

環(huán)境因素：飲食結(jié)構(gòu)不合理、蛋白攝入過多、吸煙等。代謝因素：高血糖、胰島素抵抗等。遺傳因素：家族性高脂血癥、糖尿病腎病致病基因及易感基因等。血流動力學(xué)因素：血管活性物質(zhì)增多、腎小球高壓力、系統(tǒng)性血壓增高等。

癥狀

患者主要表現(xiàn)為高血壓、水腫、大量蛋白尿癥狀，常合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變。病變早期常無自覺癥狀，之后會出現(xiàn)高血壓、水腫、泡沫尿（蛋白尿）等癥狀，嚴重者可發(fā)展至終末期腎?。I衰竭）。

典型癥狀

早期常無明顯癥狀，僅通過糖尿病早期篩查發(fā)現(xiàn)有微量蛋白尿情況。中晚期患者癥狀以高血壓、水腫（腳，腳踝，手或眼睛腫脹）、泡沫尿為主，檢查時可發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿、腎小球濾過率（GFR）下降，部分患者可出現(xiàn)貧血現(xiàn)象，如乏力、面色蒼白等。糖尿病腎病常合并其他微血管并發(fā)癥，如視物模糊（糖尿病視網(wǎng)膜病變），指端或趾端皮膚感覺異常（周圍血管并發(fā)癥）、心悸、心絞痛（心血管并發(fā)癥），頭暈、一過性暈厥、甚至發(fā)生偏癱等（腦血管并發(fā)癥）。后期患者發(fā)展至終末期腎?。I衰竭），出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及貧血。

伴隨癥狀

糖尿病腎病患者還可伴有糖尿病其他癥狀，如心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的病變。

心腦血管系統(tǒng)癥狀

主要表現(xiàn)為靜息性心動過速和直立性低血壓。早期可無明顯癥狀，疾病進展可出現(xiàn)心悸、站立時輕度頭痛、暈厥等。

消化系統(tǒng)癥狀

可表現(xiàn)為胃排空時間增加、便秘、腹瀉、大便失禁等。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

可出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎，產(chǎn)生肢體感覺異常，感覺過敏、刺痛、灼熱感、襪套樣的感覺。

糖尿病還可以影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致胃腸功能、生殖系統(tǒng)功能和心臟功能的紊亂。

水電解質(zhì)紊亂相關(guān)癥狀

低鈉血癥和水鈉潴留

表現(xiàn)為疲乏無力、神情淡漠、惡心、水腫、高血壓等。

脫水

由于濃縮功能差，多尿、夜尿，若加上惡心、嘔吐而失水，可引起脫水，血壓可低。

低血鉀與高血鉀

低血鉀表現(xiàn)為肌肉無力、肢體癱軟、腹脹氣、心律紊亂、膝反射消失，甚則心臟驟停。高血鉀表現(xiàn)為心律紊亂，心臟停搏。

高鎂血癥

主要表現(xiàn)為心動過速、各種傳導(dǎo)阻滯、血壓下降、惡心、嘔吐，甚則出現(xiàn)深反射消失、呼吸麻痹、神志昏迷、心跳停止。

低鈣血癥和高磷血癥

可致腎性骨病，可出現(xiàn)手足搐搦。

就醫(yī)

糖尿病腎病為糖尿病常見并發(fā)癥，在早期防治糖尿病腎病中糖尿病患者應(yīng)當定期進行尿常規(guī)、血肌酐檢查，做好糖尿病腎病篩查。當糖尿病患者出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)。

診斷標準

進行尿蛋白、血肌酐檢查，計算腎小球濾過率（GFR），評估腎功能情況。醫(yī)師將結(jié)合病史、體征及檢查結(jié)果進行診斷并制定治理方案。醫(yī)生可能會問如下問題來了解病史，患者可提前準備：

糖尿病有多久了？做過哪些治療？血糖控制情況如何；有無高血壓病史？有多久了?是否進行治療？效果如何；具體還有哪些不適。

糖尿病患者中符以下任何一條，考慮其腎損傷由高糖因素導(dǎo)致：

腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常超過3個月，且影響健康。糖尿病視網(wǎng)膜病變或者10年以上糖尿病病程患者。

同時伴有以下任何一項表現(xiàn)大于3個月：

白蛋白尿：尿白蛋白排泄率（UAER）＞30mg/24h或尿白蛋白/肌酐比值（UACR）＞30mg/g；
尿沉渣異常；腎小管病變導(dǎo)致電解質(zhì)或其他異常；組織病理學(xué)異常；影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)異常；腎移植病史；腎小球濾過率（GFR）＜60ml／min／1.73ｍ2。

就診科室

內(nèi)分泌科；腎臟內(nèi)科。

相關(guān)檢查

實驗室檢查

血糖檢查：包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）檢查，血糖監(jiān)測對糖尿病的治療至關(guān)重要，可以避免高血糖加重血管閉塞。

其他檢查

24小時尿蛋白檢查，尿常規(guī)檢查、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計算eGFR）、肝功能、腎功能、血脂、腎小球濾過率、C-反應(yīng)蛋白等抽血檢查，通過各項指標結(jié)果能對患者肝腎功能、凝血功能等進行評估、必要時進行腎穿刺活檢檢查。

病理活檢

腎穿刺活檢被認為是糖尿病腎病診斷的金標準。腎臟疾病時，需考慮進行腎穿刺以確診。

根據(jù)腎臟組織光鏡、電鏡及免疫熒光染色的改變對腎小球損害和腎小管/腎血管損傷分別進行分級、分度。腎小球損傷分為4級：

Ⅰ級：腎小球毛細血管基底膜（GBM）增厚。Ⅱa級：輕度系膜增生。Ⅱb級：重度系膜增生。Ⅲ級：一個以上結(jié)節(jié)性硬化（K-W結(jié)節(jié)）。Ⅳ級：晚期糖尿病腎小球硬化。

影像學(xué)檢查

腹部CT檢查及B超檢查，了解腎臟體積及腹部相關(guān)情況。

鑒別診斷

原發(fā)性腎病綜合征

常無糖尿病病史，行病理活檢可予以鑒別。

過敏性紫癜腎炎

好發(fā)于青少年，有典型的皮膚皮疹，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1～4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。

治療

目前針對糖尿病腎病的防治主要分為3個階段。

第1階段

糖尿病腎病的預(yù)防，在重點人群中開展糖尿病篩查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量異常或空腹血糖受損者應(yīng)積極治療，預(yù)防糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生。

第2階段

糖尿病腎病早期治療，出現(xiàn)微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病腎病治療，減少或延緩大量蛋白尿的發(fā)生。

第3階段

預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代治療。糖尿病腎病的治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥、透析治療等。

一般治療

生活方式指導(dǎo)

改變生活方式包括飲食治療、運動、戒酒、戒煙、控制體重，有利于減緩糖尿病腎病進展，保護腎功能。

代謝治療

良好的血糖控制，可以預(yù)防和（或）延緩糖尿病腎病發(fā)生及進展。推薦個體化的血糖控制目標，科學(xué)降糖，同時重視降糖的速度與幅度。合并有血脂、血壓異常者需要控制血脂、血壓水平。

其他

肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征，都是加重高血壓和腎臟病變的因素，應(yīng)積極加以控制和治療。

藥物治療

降糖藥物

糖尿病患者尤其2型糖尿病早期，可以通過控制飲食、增加體育運動來控制血糖，但最終往往需要口服降糖藥和胰島素治療，對新診斷糖尿病患者早期用胰島素強化控制血糖，可明顯減輕高糖毒性，抑制炎癥反應(yīng)，保護胰島β細胞功能，進而緩解病情，降低慢性并發(fā)癥的發(fā)生風險。

降壓藥物

當糖尿病腎病引起高血壓時，無論是1型糖尿病還是2型糖尿病，首選加壓藥均為ACEI或ARB類降壓藥，可起到控制高血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的作用；對不伴高血壓、尿UACR、eGFR正常的糖尿病患者，使用ACEI和ARB藥物不能延緩腎病進展，反而增加心血管風險，故不推薦使用。

糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病腎病時，常常合并心腦血管并發(fā)癥，對高血壓的控制一定要兼顧心腦血管功能?；颊邞?yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用以上藥物進行治療。

中醫(yī)治療

該疾病的中醫(yī)治療暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。

腎臟替代治療

糖尿病腎病患者一旦出現(xiàn)腎功能不全，往往伴有其他較嚴重的并發(fā)癥，如冠心病、腦血管并發(fā)癥和外周血管病變。這也就是為什么糖尿病腎病患者接受腎臟替代治療（透析、腎移植），其存活率遠低于非糖尿病腎病的原因。

腎臟替代治療可以選擇透析（血液透析或腹膜透析）和腎移植。

糖尿病腎病患者出現(xiàn)腎功能不全，開始腎臟替代治療的時機，應(yīng)比非糖尿病腎病早。建議在腎小球濾過率下降至20～25ml/min時，擇期建立動靜脈內(nèi)瘺，做好腎臟替代治療的準備。

若腎小球濾過率在下降至15ml/min，就應(yīng)開始腎臟替代治療。若患者有心功能不全或出現(xiàn)血容量負荷過重，血壓難以控制，電解質(zhì)紊亂或因尿毒癥，導(dǎo)致嚴重嘔吐以及營養(yǎng)不良等，腎臟替代治療的時機可以更早。

前沿治療

目前有一些針對糖尿病及腎病發(fā)病機制的藥物：如鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2（SGLT-2）受體抑制劑、抗晚期糖基化終末產(chǎn)物藥物Pyridorin、抗纖維化類藥物舒洛地昔、內(nèi)皮受體拮抗劑阿曲生坦等，一些已進入臨床試驗，但其應(yīng)用尚缺乏經(jīng)驗。

預(yù)后

糖尿病腎病早期出現(xiàn)的微量白蛋白尿，經(jīng)積極治療后部分患者可好轉(zhuǎn)，而一旦出現(xiàn)腎功能損害，其進展速度遠遠快于其他腎小球疾病，糖尿病腎病發(fā)展至終末期腎功能衰竭的速度也要比一般腎臟病快。

臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病發(fā)展至終末期腎衰竭時，無論是給予透析還是腎移植，患者的遠期預(yù)后均比其他腎臟疾病患者差。

并發(fā)癥

貧血

患者體內(nèi)存在自主神經(jīng)障礙，紅細胞壽命縮短，促紅細胞生成素抵抗以及微炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致貧血的發(fā)生。糖尿病腎病腎小管間質(zhì)病變的形成，又會進一步加重貧血。

水電解質(zhì)紊亂

低鈉血癥和水鈉潴留
脫水
低血鉀與高血鉀
高鎂血癥
低鈣血癥和高磷血癥

心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

主要表現(xiàn)為靜息性心動過速和直立性低血壓。

感染

糖尿病容易并發(fā)各種細菌、真菌感染，如反復(fù)發(fā)作的腎盂腎炎、膀胱炎及皮膚化膿性感染等。

日常

進行積極的日常生活管理，包括飲食管理、運動、戒酒、戒煙、控制體重等，有利于減緩糖尿病腎病進展，保護腎功能。近期研究證明控制多種危險因素（降糖、降脂、降壓并注意生活干預(yù)），可使糖尿病腎病發(fā)展至腎功能衰竭的比例明顯下降，患者生存率明顯增加。

日常生活管理

飲食

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療應(yīng)強調(diào)飲食結(jié)構(gòu)合理，包括對碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、鈉、鉀、磷等營養(yǎng)素的管理。每日攝入的總熱量應(yīng)使患者維持接近理想體重，肥胖者可適當減少熱量，消瘦者可適當增加熱量。糖尿病腎病患者應(yīng)避免高蛋白飲食，嚴格控制蛋白質(zhì)每日攝入量，不超過總熱量的15％，微量白蛋白尿者每千克體重應(yīng)控制在0.8～1.0g，顯性蛋白尿者及腎功能損害者應(yīng)控制在0.6～0.8g。

運動

長期規(guī)律的運動可通過提高胰島素敏感性、改善糖耐量，減輕體重，改善脂質(zhì)代謝，減緩糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。

腎病患者在專業(yè)人士的指導(dǎo)下制定合理的運動方案，或參加運動計劃，提高依從性，減少運動不良后果的發(fā)生。

日常病情監(jiān)測

糖尿病患者病情監(jiān)測應(yīng)接受最基本的檢查包括尿常規(guī)，檢測有無尿蛋白。 確診糖尿病腎病前必須除外其他腎疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查。糖尿病腎病患者至少每年評估一次GFR和尿白蛋白，有進展高風險的個體，則要更積極評估GFR和尿白蛋白。

特殊注意事項

由于糖尿病患者常常忽視尿常規(guī)、血壓的監(jiān)測，導(dǎo)致糖尿病腎病患者常常到腎病發(fā)展到終末期才發(fā)現(xiàn)，這必須引起重視，不能忽略相應(yīng)的體檢和監(jiān)測。

預(yù)防

控制糖尿病腎病危險因素（降糖、降脂、降壓）并注意生活干預(yù)，保持良好的生活習慣，可一定程度上起到預(yù)防作用。

參考資料

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以上內(nèi)容由薛耀明教授參與編審

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