陰道炎是常見病和多發(fā)病，是不同疾病引起的多種陰道黏膜炎性疾病的總稱。妊娠期陰道炎常見的種類有細菌性陰道病、滴蟲性陰道病、假絲酵母菌 (原稱念珠菌) 陰道病、病毒性陰道病等。若不及時治療，將可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染、胎膜早破、早產(chǎn)甚至死胎等一系列危害。

細菌性陰道炎

2011 年，中華醫(yī)學(xué)會《細菌性陰道病診治指南（草案）》[1] 給出的治療指征為「有癥狀的患者、婦科和產(chǎn)科手術(shù)前患者、無癥狀孕婦」，即妊娠期不管有無癥狀只要診斷明確均需治療。

相應(yīng)的治療方案為：

(1) 首選方案：甲硝唑 400 mg，口服，每日 2 次，共 7 d；

(2) 替換方案：氯潔霉素 300 mg，口服，每日 2 次，共 7 d。

除此外，尚需要隨訪治療效果。

美國 CDC 2015 年發(fā)布《性傳播疾病治療指南》則建議所有有癥狀的 BV 均需治療。首選方案（3 種方案可任選其一）：

（1）甲硝唑 500 mg，口服，每日 2 次，共 7 d；

（2）0.75% 的甲硝唑凝膠，5 g，陰道用，每日 1 次，共 5d；

（3）2% 克林霉素乳膏，5 g，睡前陰道用，每日 1 次，共 7d。

替換方案（4 種方案可任選其一）：

（1）替硝唑 2 g，口服，每日 1 次，共 2 d；

（2）替硝唑 1 g，口服，每日 1 次，共 5 d；

（3）克林霉素 300 mg，口服，每日 2 次，共 7 d；

（4）克林霉素膠囊（Clindamycin ovules）100 mg, 睡前陰道用，每日 1 次，共 7d [2]。

加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會于 2017 年 8 月發(fā)布的《妊娠期細菌性陰道炎的篩查和管理指南》也認為（請注意與前兩個指南的不同之處）[3]：

（1）有癥狀的患者應(yīng)當(dāng)接受治療，診斷標(biāo)準(zhǔn)同非妊娠期；

（2）對于有癥狀但不良妊娠結(jié)局危險較低的患者，口服或者陰道給予抗生素都是可以接受的；

（3）對于無癥狀的孕婦不推薦抗生素治療；

（4）早產(chǎn)風(fēng)險較高的患者可從治療中獲益；

（5）如果給予治療是為了預(yù)防嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局，推薦甲硝唑 500 mg，口服，每日 2 次，共 7 d；或克林霉素 300 mg，口服，每日 2 次，共 7 d；不推薦局部（陰道）給藥；

（6）治療后 1 個月應(yīng)再次檢查確認治療效果。

需要指出的是，妊娠期間是否推薦甲硝唑（替硝唑）治療一直存在爭議。國內(nèi)廠家在甲硝唑的說明書中均標(biāo)注為「妊娠期禁用」。但其在 FDA 的藥物妊娠分級中為 B 級；新近的相關(guān)研究結(jié)果也不完全一致 [4, 5]。美國 CDC《性傳播疾病治療指南》則認為，雖然甲硝唑能夠通過胎盤，但目前多項關(guān)于妊娠婦女的橫斷面和隊列研究尚未發(fā)現(xiàn)該藥有致新生兒畸形或致突變影響的證據(jù)；且有數(shù)據(jù)支持妊娠期使用甲硝唑治療的風(fēng)險較低 [2]。另外，在服用甲硝唑期間及停藥 24 h 內(nèi)或在服用替硝唑期間及停藥 72 h 內(nèi)應(yīng)禁酒。

基于目前國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境，為了保護醫(yī)患雙發(fā)的權(quán)益，最大程度上避免糾紛，筆者建議妊娠期應(yīng)用甲硝唑（替硝唑）需執(zhí)行知情選擇原則。

滴蟲性陰道病

硝基咪唑類是目前已知唯一可有效治療滴蟲感染的藥物。中華醫(yī)學(xué)會給出的治療方案為 [6]：

（1）推薦方案：甲硝唑 2 g，單次頓服；或替硝唑 2 g，單次頓服；

（2）替代方案：甲硝唑 400 mg，口服，每日 2 次，連服 7 d。滴蟲陰道炎經(jīng)常合并其他部位的滴蟲感染，故不推薦局部用藥。美國 CDC《性傳播疾病治療指南》給出的推薦方案與國內(nèi)相同，不同之處在于在替代方案中甲硝唑用量為 500 mg[2]，這或許是由于西方人的體型比東方人偏大的緣故。

另有研究顯示，替硝唑在微生物學(xué)治愈和臨床癥狀緩解方面效果相當(dāng)或優(yōu)于甲硝唑 [7]。此外，應(yīng)同時治療性伴，治愈前禁止性生活。關(guān)于甲硝唑和替硝唑的妊娠期安全性及注意事項上文已述。

假絲酵母菌陰道病

盡管中華醫(yī)學(xué)會《念珠菌病診斷與治療：專家共識》中給出了不同部位念珠菌感染的治療方案，但缺乏對妊娠期感染的關(guān)注 [8]。其他國內(nèi)的相關(guān)指南指出，妊娠婦女不能應(yīng)用口服藥治療，推薦采用局部 7 d 低劑量唑類治療方案，如咪康唑栓劑 100～200 mg 或克霉唑片劑 100 mg，每日 1 次，共 7d[9]。美國 CDC《性傳播疾病治療指南》也指出對于妊娠期婦女，只能給予局部應(yīng)用唑類治療 7 天的給藥方案 [2]。

病毒性陰道病

1. 單純皰疹病毒（HSV）感染

孕期 HSV 感染以復(fù)發(fā)感染者多見，其經(jīng)胎盤垂直傳播導(dǎo)致胎兒感染的風(fēng)險較小，而以陰道分娩時產(chǎn)道感染較多見。因此，對 HSV 感染孕婦應(yīng)告知可能對胎兒造成宮內(nèi)感染、產(chǎn)道感染的風(fēng)險。

建議在孕 35～36 周對此類孕婦定量檢測血清 IgM、IgG 抗體，同時檢測生殖道皮損病灶的 HSV-DNA 拷貝數(shù)，對有前驅(qū)癥狀或活動性感染的孕婦，在孕 36 周給予口服阿昔洛韋 400 mg，每天 3 次（或者 200 mg，每天 4 次），直到分娩；也可口服伐昔洛韋 500 mg，每天 2 次治療。抑制病毒復(fù)制，降低病毒垂直傳播風(fēng)險，可降低剖宮產(chǎn)率 [10]。

2. 人乳頭瘤病毒（HPV）感染

HPV 感染為常見的性傳播疾病之一。目前，可以確定的人乳頭瘤病毒感染大約有 100 種，其中至少 40 種可以引起生殖器感染。大多數(shù)的 HPV 感染具有自限性，無臨床癥狀或沒有可識別的癥狀。美國的一項研究顯示，感染 HPV 的孕婦約占 22%。盡管孕婦感染 HPV 不會影響女性的受孕，一般也不會導(dǎo)致流產(chǎn)，但在 HPV 陽性的孕婦中，新生兒感染的幾率為 53.3%[11]。然而，也有研究者觀察到 HPV 感染的新生兒通常在 6 個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰 [12]。對于孕婦 HPV 感染導(dǎo)致的陰道疾病是否需要治療，筆者未看到相關(guān)的指南建議。

就治療藥物而言，盡管咪喹莫特動物試驗數(shù)據(jù)表明風(fēng)險較低，但人體試驗研究數(shù)據(jù)有限，使用時應(yīng)當(dāng)謹慎。普達非洛 (鬼臼毒素) 是一種可供患者使用的抗有絲分裂藥物，可以導(dǎo)致疣體細胞壞死，但妊娠期禁用。賽兒茶素在妊娠期是否安全目前尚不明確 [13]。此外，在妊娠期肛門生殖器疣會增多并且變得易碎。盡管妊娠期可以考慮清除疣體，但是在妊娠期結(jié)束以前治療效果往往不徹底或者較差。

目前尚不清楚剖宮產(chǎn)是否能夠預(yù)防嬰兒和兒童呼吸道乳頭瘤病。因此不能單獨依靠剖腹產(chǎn)來預(yù)防新生兒 HPV 感染。如果骨盆口阻塞或者經(jīng)陰道分娩可能會導(dǎo)致大出血，患肛門生殖器疣的孕婦可以采用剖腹產(chǎn)。同時，應(yīng)該告知患肛門生殖器疣的孕婦，她們的嬰兒直至兒童期，有罹患咽喉部疣 (復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭瘤病) 的風(fēng)險。

作者簡介：張崇，武漢大學(xué)藥理學(xué)碩士，襄陽市第一人民醫(yī)院主管藥師、臨床藥師。長期從事發(fā)育毒理學(xué)和藥物治療學(xué)研究，已發(fā)表領(lǐng)域內(nèi)研究論文近 10 篇，SCI 收錄 4 篇（第一作者 1 篇）。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組. 細菌性陰道病診治指南 (草案)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(4):317.

[2] Workowski K A, Bolan G A. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015[J]. MMWR Recomm Rep,2015,64(RR-03):1-137.

[3] Yudin M H, Money D M. No. 211-Screening and Management of Bacterial Vaginosis in Pregnancy[J]. J Obstet Gynaecol Can,2017,39(8):e184-e191.

[4] Haahr T, Ersboll A S, Karlsen M A, et al. Treatment of bacterial vaginosis in pregnancy in order to reduce the risk of spontaneous preterm delivery - a clinical recommendation[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2016,95(8):850-860.

[5] Sheehy O, Santos F, Ferreira E, et al. The use of metronidazole during pregnancy: a review of evidence[J]. Curr Drug Saf,2015,10(2):170-179.

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[7] 王辰，范愛萍，薛鳳霞.《2015 年美國疾病控制和預(yù)防中心關(guān)于陰道炎癥的診治規(guī)范》解讀 [J]. 國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2015,42(6):676-679.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會「念珠菌病診治策略高峰論壇」專家組. 念珠菌病診斷與治療: 專家共識 [J]. 中國感染與化療雜志,2011,11(2):81-95.

[9] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)會真菌學(xué)組. 黏膜念珠菌病治療指南 [J]. 中國真菌學(xué)雜志,2011,06(4):52-55.

[10] Money D M, Steben M. No. 208-Guidelines for the Management of Herpes Simplex Virus in Pregnancy[J]. J Obstet Gynaecol Can,2017,39(8):e199-e205.

[11] Jach R, Galarowicz B, Huras H, et al. Vertical transmission of HPV in pregnancy. A prospective clinical study of HPV-positive pregnant women[J]. Ginekol Pol,2014,85(9):672-676.

[12] Arena S, Marconi M, Ubertosi M, et al. HPV and pregnancy: diagnostic methods, transmission and evolution[J]. Minerva Ginecol,2002,54(3):225-237.

[13] 劉晗，柯吳堅，楊立剛. 2015 美國疾病控制中心人乳頭瘤病毒感染及肛門生殖器疣治療指南 [J]. 皮膚性病診療學(xué)雜志,2015,22(5):410-414.

編輯： 高瑞秋

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