糖尿病患病率在全世界范圍內呈增長趨勢，其中一部分原因歸于肥胖的流行。因此，防治糖尿病視網膜病變導致的視力喪失越來越重要，包括增殖性視網膜病變和糖尿病性黃斑水腫（Diabetic macular edema，DME）。糖尿病性黃斑水腫是黃斑中心部腫脹，美國大約有 746000 例 40 歲及以上成人患有 DME（約有 4% 的糖尿病患者發(fā)展為 DME）。

對有些患者來講，通過控制血糖或者血壓，就能預防或者改善糖尿病視網膜病變進行性惡化的狀態(tài)。對另一些患者來講，激光光凝法（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study guidelines，ETDRS）才是他們的治療手段，這種方法從上世紀 80 年代中葉開始用于治療 DME，并作為標準化治療手段。

激光光凝法主要用來治療微血管瘤或者黃斑增厚區(qū)域，通過這種治療方法，使得發(fā)生中度視力喪失風險減少 50%，使得 30% 伴有視力損傷的糖尿病患者視力得到改善，盡管治療后仍有 15% 的患者出現(xiàn)視力喪失。

2001 年，采用玻璃體內注射類固醇激素代替激光光凝療法，因為人們認為糖尿病視網膜病變是炎癥反應的一部分。玻璃體內部注射類固醇激素可以減輕黃斑水腫并改善視力，但是接受這種療法的患者有一半出現(xiàn)了不良反應，包括眼內壓升高，而眼內壓升高可以進一步導致青光眼。此外，幾乎所有的 DME 患者，之前沒有白內障手術史，在接受玻璃體內注射類固醇激素之后發(fā)展為白內障。在 DME 的基礎上進一步行白內障摘除術，很可能導致黃斑水腫惡化，導致視力喪失。

一項國立衛(wèi)生研究院發(fā)起的糖尿病視網膜病變臨床研究網絡（DRCR.net）(NCT00444600)，結果顯示，糖皮質激素和激光光凝法聯(lián)合應用，治療 6 個月，療效優(yōu)于單用激光光凝法治療；然而到隨訪 2 年時，聯(lián)合治療在改善視力和黃斑水腫方面已沒有顯著優(yōu)勢。

2006 年，人們認識到血管內皮生長因子（VEGF）在視網膜新生血管和 DME 形成過程中發(fā)揮了主要作用，研究者開始采用玻璃體內注射抗 -VEGF 類藥物治療。第一個被美國 FDA 批準用于玻璃體內注射的抗 -VEGF 類藥物是培加尼布，但其作用有限。貝伐單抗已經被批準可以通過靜脈輸注進行抗腫瘤治療，之后被用來治療新生血管期老年性黃斑退化癥和 DME。緊接著，F(xiàn)DA 批準了 VEGF 抑制劑 - 蘭尼單抗用于臨床。

目前已經有三個抗 -VEGF 類藥物可以用于治療糖尿病性黃斑水腫，其中包括阿柏西普（非 FDA 批準）、貝伐單抗（非 FDA 批準）和蘭尼單抗（FDA 批準）。

一些臨床試驗對抗 -VEGF 治療和激光光凝兩種方法的療效進行了評估，其中 DRCR.net 和 industry.ADRCR.net 進行的 RCT 研究在制定 DME 治療方案時發(fā)揮了作用。研究共入選了 691 名受試者并進行分組：玻璃體假注射加上激光治療（對照組），蘭尼單抗玻璃體內注射同時予以激光治療，蘭尼單抗玻璃體內注射并延遲激光治療組（局部治療 24 周后對蘭尼單抗單藥治療無反應）和玻璃體注射曲安西龍同時予以激光光凝治療，共四組。

結果顯示蘭尼單抗治療組平均視敏度改善高于其它兩組（圖 A），避免出現(xiàn)中心視力喪失，同時增加了實質性視力改善比例。第 2 年訪視時，蘭尼單抗加上延遲激光治療組仍有 49%（n=139）的受試者視力發(fā)生改善，而蘭尼單抗同時聯(lián)合激光治療組僅有 36%(n=211) 的患者視力得到改善。此外，蘭尼單抗加上延遲激光治療組 3% 的受試者出現(xiàn)視力喪失，而蘭尼單抗同時聯(lián)合激光治療組視力喪失比例為 13%。視力改善的持續(xù)時間至少在 3 年以上。

蘭尼單抗治療組第一年 、第二和第三年玻璃體注射的次數(shù)分別為 8-9 次，3-4 次和 1-2 次。沒有嚴重不良反應發(fā)生。蘭尼單抗治療組有 3 只眼睛（0.8%，n=375）出現(xiàn)注射相關眼內炎，不過由于研究方案導致的系統(tǒng)性癥狀沒有出現(xiàn)。

DRCR.net 給出蘭尼單抗治療黃斑變性的原則是：DME 所致視敏度受損，治療后不斷有改善，推薦繼續(xù)蘭尼單抗治療；當黃斑水腫基本穩(wěn)定，再治療變化不明顯，終止蘭尼單抗治療；黃斑水腫惡化時可以重新開始蘭尼單抗治療?；蛱┛斯静捎靡辉伦⑸湟淮翁m尼單抗的方案（經過 FDA 批準）、 諾華公司采用的方案和 DRCR.net 的方案類似、新澤西公司采用藥物是阿柏西普，這三個公司的研究得出了和 DRCR 研究相似的結果。

目前，玻璃體內注射抗 -VEGF 注射劑的方法已經取代了激光療法，成為治療 DME 的標注治療方法；然而當抗 -VEGF 治療完全沒有效果時，這時激光光凝療法仍是必要的。隨著視力的改善，并不是所有接受抗 -VEGF 或者激光光凝治療的眼睛黃斑變性都能得到完全緩解。因此，其它的治療方法也可考慮，包括皮質類固醇激素和抗 -VEGF 聯(lián)合治療、抗 -VEGF 轉換因子、增加注射頻率、采用外科手術等其它方法。

推薦的這些治療方案有助于預防視力受損，但是有很多伴有糖尿病性黃斑變性的患者并沒有接受這些治療方案。衛(wèi)生保健專家在對糖尿病患者進行管理時，要注意評估是否伴有視網膜病變，糖尿病視網膜病變包括 DME 和增殖性視網膜病變。糖尿病患者需要定期到眼科專家（能夠準確評估糖尿病視網膜病變的嚴重程度，同時能判斷是否出現(xiàn)了糖尿病性黃斑水腫）門診接受檢查。

盡管良好的血壓和血糖控制有助于阻止糖尿病視網膜病變的發(fā)生發(fā)展，但是這并不能替代眼科檢查，對于既往沒有糖尿病視網膜病變的患者來講，建議每 1-2 年檢查一次眼底；伴有糖尿病視網膜病變的患者檢查頻率增加，而且要由對糖尿病視網膜病變管理有經驗的眼科醫(yī)生進行檢查。

DME 治療前景如何？一項多中心 RCT 研究 (NCT01627249) 中，DRCR.net 對三種不同抗 -VEGF 藥物的相對有效性進行評價，這三種藥物分別為阿柏西普、貝伐單抗和蘭尼單抗；在另一項 RCT 研究（NCT01909791）中，DRCR.net 研究了伴有中心性糖尿病性黃斑變性的患者，在出現(xiàn)視力喪失前就即刻開始抗 -VEGF 或者激光光凝治療，是否比到出現(xiàn)視力喪失才開始治療能夠獲益更多。

對于那些能夠阻止糖尿病視網膜病變進展，或者能夠防止其惡化的藥物，相關研究仍在進行，盡管最近還沒有此類相關的藥物得到審批。此外，由于目前有標準化的治療方案，尤其是在開始治療的最初 2 年，需要頻繁的隨訪和玻璃體注射，目前有許多組織正在研發(fā)更好的玻璃體注射系統(tǒng)。

可能的注射方法包括納米技術、經葡萄膜鞏膜注射、藥物沉積、經鞏膜注射、局部或者全身治療，或者其它方法。最近在治療 DME，阻止患者視力喪失方面取得了明顯進步，不過將來可能會發(fā)展更快。

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網址: 糖尿病性黃斑水腫治療標準的變遷 http://www.u1s5d6.cn/newsview406882.html