糖尿病患病率在全世界范圍內(nèi)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中一部分原因歸于肥胖的流行。因此，防治糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視力喪失越來(lái)越重要，包括增殖性視網(wǎng)膜病變和糖尿病性黃斑水腫（Diabetic macular edema，DME）。糖尿病性黃斑水腫是黃斑中心部腫脹，美國(guó)大約有 746000 例 40 歲及以上成人患有 DME（約有 4% 的糖尿病患者發(fā)展為 DME）。

對(duì)有些患者來(lái)講，通過(guò)控制血糖或者血壓，就能預(yù)防或者改善糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)行性惡化的狀態(tài)。對(duì)另一些患者來(lái)講，激光光凝法（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study guidelines，ETDRS）才是他們的治療手段，這種方法從上世紀(jì) 80 年代中葉開(kāi)始用于治療 DME，并作為標(biāo)準(zhǔn)化治療手段。

激光光凝法主要用來(lái)治療微血管瘤或者黃斑增厚區(qū)域，通過(guò)這種治療方法，使得發(fā)生中度視力喪失風(fēng)險(xiǎn)減少 50%，使得 30% 伴有視力損傷的糖尿病患者視力得到改善，盡管治療后仍有 15% 的患者出現(xiàn)視力喪失。

2001 年，采用玻璃體內(nèi)注射類(lèi)固醇激素代替激光光凝療法，因?yàn)槿藗冋J(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變是炎癥反應(yīng)的一部分。玻璃體內(nèi)部注射類(lèi)固醇激素可以減輕黃斑水腫并改善視力，但是接受這種療法的患者有一半出現(xiàn)了不良反應(yīng)，包括眼內(nèi)壓升高，而眼內(nèi)壓升高可以進(jìn)一步導(dǎo)致青光眼。此外，幾乎所有的 DME 患者，之前沒(méi)有白內(nèi)障手術(shù)史，在接受玻璃體內(nèi)注射類(lèi)固醇激素之后發(fā)展為白內(nèi)障。在 DME 的基礎(chǔ)上進(jìn)一步行白內(nèi)障摘除術(shù)，很可能導(dǎo)致黃斑水腫惡化，導(dǎo)致視力喪失。

一項(xiàng)國(guó)立衛(wèi)生研究院發(fā)起的糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床研究網(wǎng)絡(luò)（DRCR.net）(NCT00444600)，結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素和激光光凝法聯(lián)合應(yīng)用，治療 6 個(gè)月，療效優(yōu)于單用激光光凝法治療；然而到隨訪 2 年時(shí)，聯(lián)合治療在改善視力和黃斑水腫方面已沒(méi)有顯著優(yōu)勢(shì)。

2006 年，人們認(rèn)識(shí)到血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）在視網(wǎng)膜新生血管和 DME 形成過(guò)程中發(fā)揮了主要作用，研究者開(kāi)始采用玻璃體內(nèi)注射抗 -VEGF 類(lèi)藥物治療。第一個(gè)被美國(guó) FDA 批準(zhǔn)用于玻璃體內(nèi)注射的抗 -VEGF 類(lèi)藥物是培加尼布，但其作用有限。貝伐單抗已經(jīng)被批準(zhǔn)可以通過(guò)靜脈輸注進(jìn)行抗腫瘤治療，之后被用來(lái)治療新生血管期老年性黃斑退化癥和 DME。緊接著，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)了 VEGF 抑制劑 - 蘭尼單抗用于臨床。

目前已經(jīng)有三個(gè)抗 -VEGF 類(lèi)藥物可以用于治療糖尿病性黃斑水腫，其中包括阿柏西普（非 FDA 批準(zhǔn)）、貝伐單抗（非 FDA 批準(zhǔn)）和蘭尼單抗（FDA 批準(zhǔn)）。

一些臨床試驗(yàn)對(duì)抗 -VEGF 治療和激光光凝兩種方法的療效進(jìn)行了評(píng)估，其中 DRCR.net 和 industry.ADRCR.net 進(jìn)行的 RCT 研究在制定 DME 治療方案時(shí)發(fā)揮了作用。研究共入選了 691 名受試者并進(jìn)行分組：玻璃體假注射加上激光治療（對(duì)照組），蘭尼單抗玻璃體內(nèi)注射同時(shí)予以激光治療，蘭尼單抗玻璃體內(nèi)注射并延遲激光治療組（局部治療 24 周后對(duì)蘭尼單抗單藥治療無(wú)反應(yīng)）和玻璃體注射曲安西龍同時(shí)予以激光光凝治療，共四組。

結(jié)果顯示蘭尼單抗治療組平均視敏度改善高于其它兩組（圖 A），避免出現(xiàn)中心視力喪失，同時(shí)增加了實(shí)質(zhì)性視力改善比例。第 2 年訪視時(shí)，蘭尼單抗加上延遲激光治療組仍有 49%（n=139）的受試者視力發(fā)生改善，而蘭尼單抗同時(shí)聯(lián)合激光治療組僅有 36%(n=211) 的患者視力得到改善。此外，蘭尼單抗加上延遲激光治療組 3% 的受試者出現(xiàn)視力喪失，而蘭尼單抗同時(shí)聯(lián)合激光治療組視力喪失比例為 13%。視力改善的持續(xù)時(shí)間至少在 3 年以上。

蘭尼單抗治療組第一年 、第二和第三年玻璃體注射的次數(shù)分別為 8-9 次，3-4 次和 1-2 次。沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。蘭尼單抗治療組有 3 只眼睛（0.8%，n=375）出現(xiàn)注射相關(guān)眼內(nèi)炎，不過(guò)由于研究方案導(dǎo)致的系統(tǒng)性癥狀沒(méi)有出現(xiàn)。

DRCR.net 給出蘭尼單抗治療黃斑變性的原則是：DME 所致視敏度受損，治療后不斷有改善，推薦繼續(xù)蘭尼單抗治療；當(dāng)黃斑水腫基本穩(wěn)定，再治療變化不明顯，終止蘭尼單抗治療；黃斑水腫惡化時(shí)可以重新開(kāi)始蘭尼單抗治療?；蛱┛斯静捎靡辉伦⑸湟淮翁m尼單抗的方案（經(jīng)過(guò) FDA 批準(zhǔn)）、 諾華公司采用的方案和 DRCR.net 的方案類(lèi)似、新澤西公司采用藥物是阿柏西普，這三個(gè)公司的研究得出了和 DRCR 研究相似的結(jié)果。

目前，玻璃體內(nèi)注射抗 -VEGF 注射劑的方法已經(jīng)取代了激光療法，成為治療 DME 的標(biāo)注治療方法；然而當(dāng)抗 -VEGF 治療完全沒(méi)有效果時(shí)，這時(shí)激光光凝療法仍是必要的。隨著視力的改善，并不是所有接受抗 -VEGF 或者激光光凝治療的眼睛黃斑變性都能得到完全緩解。因此，其它的治療方法也可考慮，包括皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和抗 -VEGF 聯(lián)合治療、抗 -VEGF 轉(zhuǎn)換因子、增加注射頻率、采用外科手術(shù)等其它方法。

推薦的這些治療方案有助于預(yù)防視力受損，但是有很多伴有糖尿病性黃斑變性的患者并沒(méi)有接受這些治療方案。衛(wèi)生保健專(zhuān)家在對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理時(shí)，要注意評(píng)估是否伴有視網(wǎng)膜病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變包括 DME 和增殖性視網(wǎng)膜病變。糖尿病患者需要定期到眼科專(zhuān)家（能夠準(zhǔn)確評(píng)估糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度，同時(shí)能判斷是否出現(xiàn)了糖尿病性黃斑水腫）門(mén)診接受檢查。

盡管良好的血壓和血糖控制有助于阻止糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展，但是這并不能替代眼科檢查，對(duì)于既往沒(méi)有糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者來(lái)講，建議每 1-2 年檢查一次眼底；伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者檢查頻率增加，而且要由對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變管理有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生進(jìn)行檢查。

DME 治療前景如何？一項(xiàng)多中心 RCT 研究 (NCT01627249) 中，DRCR.net 對(duì)三種不同抗 -VEGF 藥物的相對(duì)有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，這三種藥物分別為阿柏西普、貝伐單抗和蘭尼單抗；在另一項(xiàng) RCT 研究（NCT01909791）中，DRCR.net 研究了伴有中心性糖尿病性黃斑變性的患者，在出現(xiàn)視力喪失前就即刻開(kāi)始抗 -VEGF 或者激光光凝治療，是否比到出現(xiàn)視力喪失才開(kāi)始治療能夠獲益更多。

對(duì)于那些能夠阻止糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展，或者能夠防止其惡化的藥物，相關(guān)研究仍在進(jìn)行，盡管最近還沒(méi)有此類(lèi)相關(guān)的藥物得到審批。此外，由于目前有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，尤其是在開(kāi)始治療的最初 2 年，需要頻繁的隨訪和玻璃體注射，目前有許多組織正在研發(fā)更好的玻璃體注射系統(tǒng)。

可能的注射方法包括納米技術(shù)、經(jīng)葡萄膜鞏膜注射、藥物沉積、經(jīng)鞏膜注射、局部或者全身治療，或者其它方法。最近在治療 DME，阻止患者視力喪失方面取得了明顯進(jìn)步，不過(guò)將來(lái)可能會(huì)發(fā)展更快。

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