概述

糖尿病導致的視網(wǎng)膜微血管損害 影響患者視力甚至致盲 工作年齡人群視力障礙的首要原因之一 預防為主，早期規(guī)范治療可顯著改善預后

疾病定義

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，是指糖尿病導致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進行性疾病。

流行病學

糖尿病在全球的患病率很高，且處于快速增長階段。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）統(tǒng)計，2013年全球有3.82億例糖尿病患者，中國是全球20~79歲糖尿病患者最多的國家，達9800萬糖尿病患者。

糖尿病視網(wǎng)膜病變因國家、地區(qū)、種族而異，發(fā)展中國家較發(fā)達國家患病率低。在許多國家，糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人中可預防性失明的最常見的原因。

來自我國的研究顯示，中國糖尿病人群糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率為23%，增生型糖尿病視網(wǎng)膜病患病率為2.8%，非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病患病率為19.1%；農(nóng)村高于城市，北方高于南方和東部。 

疾病類型

糖尿病視網(wǎng)膜病變按照嚴重程度可分為兩大類：非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）與增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。

非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變可分為：

I期（輕度非增生期，mild NPDR）；Ⅱ期（中度非增生期，moderate NPDR）；
Ⅲ期（重度非增生期，severe NPDR）。

增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變可分為：

Ⅳ期（增生早期，early PDR）；
V期（纖維增生期，fibrous proliferation）；
Ⅵ期（增生晚期，advanced PDR）。

患者最常見的問題

糖尿病視網(wǎng)膜病變主要有哪些癥狀？

患者主要癥狀為視力下降?；颊咴谔悄虿∫暰W(wǎng)膜病變的早期階段常沒有癥狀。隨著病情的發(fā)展，糖尿病視網(wǎng)膜病變癥狀可能包括：飛蚊癥、視野模糊、復視、視野缺失、視力下降等癥狀，晚期患者會出現(xiàn)失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人中可預防性失明的最常見原因。

糖尿病患者如何預防糖尿病視網(wǎng)膜病變？

糖尿病患者應該在醫(yī)師指導下進行血糖管理、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)等治療，以減少糖尿病視網(wǎng)膜病變危險因素。

同時通過改善生活方式、良好的營養(yǎng)支持，適當?shù)倪\動等，預防、延緩疾病的發(fā)生。

此外，定期的眼科檢查、早期干預視力問題，可以有效預防視力喪失。

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的治療預后怎么樣？

糖尿病視網(wǎng)膜病變是可防、可控、可避免的疾病，早期診斷、有效治療對延緩病變進展、減少視力喪失至關重要。

患者定期隨診，接受必要、適當?shù)囊暰W(wǎng)膜光凝和玻璃體手術治療，可以使大部分的患者避免嚴重視力下降。但糖尿病視網(wǎng)膜病變晚期嚴重損害視力的患者則會發(fā)生不可恢復盲。

病因

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病并發(fā)癥的一種，主要是由糖尿病導致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變。

基本病因

糖尿病病程、高血糖、高血壓是糖尿病視網(wǎng)膜病變最相關的危險因素。

基本病理過程

糖尿病視網(wǎng)膜病變的確切機制不詳，一般認為其與視網(wǎng)膜微血管損傷有關。

糖尿病患者機體長期處于高血糖狀態(tài)會造成微血管病變，最先損害在毛細血管網(wǎng)。其病理過程如下：毛細血管基底膜增厚→周細胞損害（醛糖還原酶在胞體內(nèi)的積存）→內(nèi)皮細胞損害→微血管瘤形成→毛細血管閉塞→組織缺氧→毛細血管閉塞加重→新生血管形成。

早期糖尿病視網(wǎng)膜病變：也稱為非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR），此時視網(wǎng)膜中的微血管壁會變脆弱，并形成微小的凸起（微血管瘤），血管通透性增加可導致視網(wǎng)膜水腫增厚和（或） 滲出，當累及視網(wǎng)膜中央部分（黃斑）時，會出現(xiàn)腫脹（黃斑水腫），可引起視力下降。晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變：也稱為增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR），此時會有視網(wǎng)膜新生血管形成，它沿著視網(wǎng)膜內(nèi)表面生長并進入玻璃體，新生血管脆弱，更容易出血，生成纖維增殖，進而牽引視網(wǎng)膜脫離，嚴重者可能引起新生血管性青光眼，導致永久性視力喪失。

高危因素

高血脂、吸煙、飲酒、妊娠、體重指數(shù)（BMI）、維生素D基因（染色體1p、3和9 ，ALR2和DR有關）、蛋白尿、藥物使用（比格列酮增加DME2.6倍）是該疾病的高危因素。

癥狀

患者主要表現(xiàn)為視力下降。病變早期常無自覺癥狀，后期會出現(xiàn)視力下降，嚴重者會出現(xiàn)失明。

典型癥狀

患者在糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期階段常沒有癥狀。隨著病情的發(fā)展，糖尿病視網(wǎng)膜病變癥狀可能包括：

飛蚊癥（患者眼前會出現(xiàn)黑點，并且會隨著眼球的轉(zhuǎn)動而飛來飛去，好像飛蚊一般，其形狀有圓形、橢圓形、點狀、線狀等）。視野模糊、復視。視野中有陰影或空白區(qū)域。視力下降，甚至失明。

伴隨癥狀

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者還可伴有糖尿病其他癥狀，如心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的病變：

心血管系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為靜息性心動過速和直立性低血壓。早期可無明顯癥狀，疾病進展可出現(xiàn)心悸、站立時輕度頭痛、暈厥等。消化系統(tǒng)：可表現(xiàn)為食管蠕動障礙、胃排空時間增加、便秘、腹瀉、大便失禁等。

就醫(yī)

糖尿病患者應當定期進行眼部檢查，以評估糖尿病視網(wǎng)膜病變的風險。當糖尿病患者出現(xiàn)眼部不適時，應引起警惕并進行眼部檢查，如果視力突然變化或變得模糊，則需要盡快到醫(yī)院就醫(yī)。有些患者可能直接出現(xiàn)突然的視力喪失，則應立即到醫(yī)院就診。

就診科室

眼科、內(nèi)分泌科。

相關檢查

醫(yī)生可能會問如下問題：

糖尿病有多久了？做過哪些治療？血糖控制情況。有無眼部不適？有無視力下降？有多久了？具體有哪些不適或視覺異常？

實驗室檢查

血糖檢查：包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）檢查，血糖監(jiān)測對糖尿病的治療至關重要，可以避免高血糖加重血管閉塞。

其他檢查

凝血功能、D-2聚體、肝功能、腎功能、C-反應蛋白等抽血檢查，通過各項指標結(jié)果能對患者肝腎功能、凝血功能等進行評估，以減少其余并發(fā)癥發(fā)生風險。

眼科?？茩z查

視力檢查，眼壓檢查，必要時前房角鏡檢查。散瞳后眼底照相和裂隙燈下眼底檢查。眼底照相，記錄糖尿病的嚴重程度。光學相干斷層掃描（OCT檢查）。熒光素眼底血管造影（FFA檢查）。眼部超聲檢查

超聲檢查是一種非常有價值的診斷工具，可以評估視網(wǎng)膜在玻璃體出血或玻璃體混濁時的狀態(tài)。B超檢查可能有助于明確玻璃體視網(wǎng)膜牽拉的程度和嚴重程度，尤其是對糖尿病眼黃斑的牽拉。

鑒別診斷

糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿「叨忍禺惖穆圆l(fā)癥之一，但糖尿病患者也是其他眼部疾病早發(fā)的高危人群，包括白內(nèi)障、視網(wǎng)膜血管阻塞及缺血性視神經(jīng)病變等。因此推薦糖尿病患者首次全面眼部檢查在眼科進行，眼部檢查項目主要包括視力、眼壓、房角、虹膜、晶體和眼底檢查等。醫(yī)生將從多個方面進行詳細檢查進行鑒別判斷。

治療

目前針對糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療主要以視網(wǎng)膜激光光凝治療、抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) 藥物治療、激素治療和手術治療為主。

另外對糖尿病視網(wǎng)膜病變危險因素的控制也同樣重要，如血糖管理、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)等。

一般治療

糖尿病患者應該早期進行眼底檢查，堅持健康的生活方式，遵循有效的隨訪計劃，進而達到糖尿病視網(wǎng)膜病變的早防早治。強調(diào)常規(guī)眼底檢查及每年隨訪的重要性，早期、及時管理效果最佳。另外，指導患者積極控制血糖、血脂、血壓是防治糖尿病視網(wǎng)膜病變及其進展的關鍵。

藥物治療

代謝治療

血糖的管理：血糖的波動以及低血糖會加重眼底改變，而良好的血糖控制，可以預防和（或）延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及進展。推薦個體化的血糖控制目標，科學降糖，同時重視降糖的速度與幅度。合并有血脂、血壓異常者需要控制血脂、血壓水平。

更為具體的藥物治療方案須遵循醫(yī)生指導，到“糖尿病”相關疾病介紹中了解。

改善微循環(huán)類藥物治療

羥苯磺酸鈣能降低血液的高黏滯性，抑制血小板聚集因子的合成和釋放，能減輕或阻止視網(wǎng)膜微血管的滲漏，減少血管活性物質(zhì)的合成，阻止微血管基底膜增厚。臨床證據(jù)顯示，其可改善早期糖尿病視網(wǎng)膜病變，如微血管瘤、出血、硬性滲出，對中重度病變的效果需要進一步證實。

激光治療

全視網(wǎng)膜光凝（PRP）治療

眼底激光治療是目前防止糖尿病患者失明的有效手段。目前臨床上PRP仍是嚴重非增殖期以后的糖尿病視網(wǎng)膜病變最有效的方法。

眼底激光治療痛苦小、方便、經(jīng)濟，每一位糖尿病患者都應正確認識眼底激光治療的作用，定期散瞳查眼底，及時發(fā)現(xiàn)損害視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變，及時接受激光治療，以保證更好的生活質(zhì)量。

黃斑的局部光凝（Focal）治療

黃斑局部光凝是治療局灶性黃斑水腫的有效方法，也是抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療的補充治療。

眼底激光治療后一定要定期復查，目的是了解視網(wǎng)膜光凝斑的密度和范圍是否足夠，眼底病變是否好轉(zhuǎn)以及是否需要補充激光治療等。

玻璃體切割術治療

對于進入糖尿病視網(wǎng)膜病變晚期患者，可能會發(fā)生玻璃體積血以及牽拉性視網(wǎng)膜脫離，預后不好，此時進行玻璃體切割術仍有希望挽救視力。

此項治療的目的是切除混濁或血性玻璃體， 解除纖維增殖膜對視網(wǎng)膜牽拉， 從而使視網(wǎng)膜解剖復位， 同時也抑制玻璃體視網(wǎng)膜增殖的發(fā)生和發(fā)展。

中醫(yī)治療

研究顯示芪明顆粒、復方丹參滴丸、銀杏葉片和復方血栓通膠囊等一些中藥對糖尿病視網(wǎng)膜病變有輔助治療作用。但中成藥的選用必須適合該品種藥物的中醫(yī)證型，應該規(guī)范使用。

其他治療

糖皮質(zhì)激素治療

糖皮質(zhì)激素是一個治療選擇， 因為其具有抗炎、抗血管生成和穩(wěn)定血-視網(wǎng)膜屏障的作用。

雖然大多數(shù)疾病對糖皮質(zhì)激素治療有反應，但其使用可能會造成一些不良反應，如白內(nèi)障和眼壓升高以及激素抵抗等，這些限制了其在臨床上的使用。

抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療 

VEGF是參與糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）發(fā)病過程的一個重要因子，缺氧、高血糖的病理條件可能導致VEGF上調(diào)，進而引起滲漏，血管增生等病理過程。

目前已有大量證據(jù)顯示抗VEGF治療在DME治療中的療效。玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物在提高視力、減輕黃斑水腫方面取得了很好的療效，已成為DME的一線治療方法。同時抗VEGF治療也是激光治療及手術治療的很好的聯(lián)合手段。

預后

糖尿病視網(wǎng)膜病變是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期診斷、有效治療對延緩病變進展、減少視力喪失至關重要?；颊叨ㄆ陔S診，接受必要、適當?shù)囊暰W(wǎng)膜光凝和玻璃體手術治療，可以使90%的患者避免嚴重視力下降。

并發(fā)癥

玻璃體出血

新生血管可能滲入透明的玻璃體（透明的果凍狀物質(zhì)），填充眼睛的中心。如果出血量很小，您可能只會看到一些黑斑（漂浮物）。在更嚴重的情況下，血液可以填充玻璃體腔并完全阻擋您的視力。玻璃體出血通常不會導致永久性視力喪失，血液通常會在幾周或幾個月內(nèi)從眼睛中自行清除。

視網(wǎng)膜脫離

糖尿病性視網(wǎng)膜病變后期，將出現(xiàn)新生血管增生，而新生血管脆弱，更容易滲出和出血，進而牽引視網(wǎng)膜而致脫離。

青光眼

新生血管可能會在眼睛前部生長，干擾眼睛正常的房水（眼內(nèi)的一種透明液體）流出，導致眼睛壓力增加，即發(fā)生青光眼。這種壓力還會損害從眼睛到大腦的視覺神經(jīng)（視神經(jīng)）。

失明

糖尿病性視網(wǎng)膜病變晚期，會因視網(wǎng)膜脫離及青光眼導致完全視力喪失。

日常

通過改善生活方式、良好的營養(yǎng)支持，適當?shù)倪\動等，可預防、延緩疾病的發(fā)生發(fā)展，包括進行血糖管理、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)等減少危險因素。同時定期的眼科檢查，視力問題的早期干預可以有效預防嚴重的視力喪失。

日常生活管理

同糖尿病患者的日常生活管理，在此基礎上應更加愛護眼睛、保護眼睛。

運動

增加體力活動可改善機體對胰島素的敏感性，降低體重，減少身體脂肪量，增強體力，提高工作能力和生活質(zhì)量。運動的強度和時間長短應根據(jù)病人的總體健康狀況來定，找到適合病人的運動量和病人感興趣的項目。

飲食

建議吃富含膳食纖維，或者讓血糖上升較慢的碳水化合物食物如蔬菜、豆類、水果、全麥面包和谷類食品等；提倡攝入深海魚、雞蛋、大豆等優(yōu)質(zhì)蛋白；適當補充維生素D、維生素C有助于潰瘍的愈合。少吃多餐，規(guī)律飲食。

日常病情監(jiān)測

定期復診

類型首次眼底檢查時間隨診時間1型糖尿病青春期前或青春期發(fā)病，可在12歲開始篩查，青春期后發(fā)病患者一旦診斷即進行篩查 每年1次或根據(jù)情況2型糖尿病確診時每年1次或根據(jù)情況妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個月NPDR中度：每3～12個月，NPDR重度：每1～3個月 

病情監(jiān)測

在家可通過視力檢查進行監(jiān)測，一旦視力低于4.8，或患者出現(xiàn)突發(fā)的視力下降以及視物模糊應及時就診。

特別注意事項

對于暫無眼部癥狀的糖尿病患者，應注意即使目前視力及眼底情況良好，仍有發(fā)生嚴重眼底疾病的可能，需要定期檢查、適當治療。

預防

戒煙、控制血糖、控制心血管疾?。ㄈ绺哐獕?、血脂異常等）等誘發(fā)疾病的高危因素，同時應保持良好的生活習慣。

參考資料

[1] 葛堅, 王寧利. 眼科學[M]. 第3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2015:332-336. [2] 中華醫(yī)學會眼科學分會眼底病學組, 中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼底病專業(yè)委員會. 我國糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查的圖像采集及閱片指南（2017年）[J]. 中華眼科雜志, 2017, 53(12):890-896. [3] 楊琨, 田勍, 洪天配. 美國糖尿病學會2018年版糖尿病醫(yī)學診療標準的解讀[J]. 中國糖尿病雜志, 2018(4):265-269. [4] 中華醫(yī)學會眼科學會眼底病學組. 我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)[J]. 中華眼科雜志, 2014, 50(11):851-865. [5] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會視網(wǎng)膜病變學組. 糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識[J]. 中華糖尿病雜志, 2018, 10(4):241-247. [6] 梅奧醫(yī)學中心：https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/diabetic-retinopathy/symptoms-causes/syc-20371611?_ga=2.

以上內(nèi)容由齊慧君教授參與編審

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