在醫(yī)療糾紛的案件當(dāng)中，醫(yī)患雙方對(duì)死因往往存在異議。一方面是對(duì)死因本身存在爭(zhēng)議。還有就是對(duì)“死因”的概念理解存在歧義。所以有必要厘清一下有關(guān)概念。

　　一、死亡原因的概念：

　　死亡原因，按照世界衛(wèi)生組織在《國(guó)際疾病分類》中的建議，并已為許多國(guó)家所承認(rèn)的概念為：“所有直接導(dǎo)致或間接促進(jìn)死亡的疾病、病情和損傷，以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況。死亡原因包括根本死因，直接死因、輔助死因、誘因、聯(lián)合死因。（百度百科）

　　二、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十八條的“死因”指的是直接死因，一般情況下指的是疾病或者是病理狀態(tài)。

　　直接死因的概念：直接死因（direct/immediate cause of death）指直接引起死亡的原因。它可以是致命性疾病、損傷本身，但更常見的是疾病、損傷、中毒、窒息所引起的直接致命的并發(fā)癥和/或繼發(fā)癥。它們可以是一種疾病（如支氣管肺炎、破傷風(fēng)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、外傷性腦內(nèi)血腫等），也可是一種病理狀態(tài)（如休克、腦水腫、敗血癥、膿毒血癥等）。

　　如果根本死因不經(jīng)過中間環(huán)節(jié)直接引起死亡，則此死因既是根本死因，又是直接死因，也是唯一死因。根本死因沒有立即致死，而因它的繼發(fā)后果或合并癥致死，則后者為直接死因。在法醫(yī)學(xué)中常見的直接死因有：

　?。?）感染：有的外傷包括機(jī)械性損傷、電擊傷、皮膚的化學(xué)損傷等當(dāng)時(shí)并未致死，但因細(xì)菌侵入創(chuàng)口，繼發(fā)致命性感染如氣性壞疽、敗血癥等死亡。

　?。?）出血：許多暴力性外傷或自然疾病因合并致命性出血而死亡，如血管外傷當(dāng)時(shí)并未死亡，因繼發(fā)外傷性動(dòng)脈瘤破裂突發(fā)致命性出血而致死；空洞型肺結(jié)核合并致命性肺出血(咯血)死亡。栓塞：長(zhǎng)骨骨折或軟組織挫碎并未致死，但合并脂肪栓塞可以致死而構(gòu)成直接死因；頸靜脈外傷并未致死，如合并空氣栓塞便可構(gòu)成直接死因。肢體軟組織挫傷并未致死，如合并靜脈血栓形成，血栓脫落引起肺動(dòng)脈血栓栓塞死亡，則肺動(dòng)脈栓塞構(gòu)成直接死因。

　?。?）中毒皮下軟組織廣泛性挫傷、出血、挫碎當(dāng)時(shí)并未引起死亡，但因其崩解破壞的有毒產(chǎn)物吸收中毒或發(fā)生低部腎單位腎病引起尿毒癥而致死。此時(shí)中毒構(gòu)成直接死因。

　?。?）繼發(fā)性窒息：如外傷造成多根肋骨骨折，胸廓變形，從而造成換氣功能障礙，導(dǎo)致繼發(fā)性窒息死亡。

　?。?）梗死

　　心臟挫傷未死，繼發(fā)外傷性心肌梗死可以致死而構(gòu)成直接死因

　?。?）栓塞

　?。?）全身衰竭

　　三、通常所說的死亡原因指的是根本死因，是原發(fā)性自然性疾病或（和）人的一種行為。醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件中的侵權(quán)行為指的是根本死因中的行為（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員存在的醫(yī)療過錯(cuò)行為，包括作為和不作為）。

　　根本死因的概念：根本死因（primary cause of death）就是引起死亡的初始的原因，是指引起死亡的原發(fā)性自然性疾病或暴力因素。在自燃性疾病致死案例中，其主要死因與主要疾病一致，如晚期惡性腫瘤致死，冠心病心肌梗死致死，動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈突發(fā)破裂出血致死，心臟動(dòng)脈瘤破裂急性心包填塞致死，空洞型肺結(jié)核病致死等。在暴力性死亡中如機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息、雷電擊傷、高低溫?fù)p傷、外源性毒物中毒等引起的死亡，根本死因是指該項(xiàng)暴力，它可以通過某種機(jī)制或通過損傷后繼發(fā)性病癥致死，如扼頸可立即因窒息而死，也可當(dāng)時(shí)不死而引起喉頭水腫或繼發(fā)肺水腫、肺炎而死，則扼頸為根本死因。

　　四、雖然死亡原因的概念中的分類中將根本死因、直接死因與輔助死因、誘因、聯(lián)合死因放在平行的位置，但是個(gè)人傾向于認(rèn)為，輔助死因、誘因、聯(lián)合死因是屬于直接死因或者是根本死因的分類。也就是說，死亡原因分為根本死因和直接死因，根本死因包括輔助死因、誘因、聯(lián)合死因；直接死因包括輔助死因、誘因、聯(lián)合死因。

　　1、輔助死因的概念：

　　輔助死因（contritutory cause of death）是主要死因之外的自然性疾病或損傷，它們本身不會(huì)致命，但在死亡過程中起到輔助作用。例如嚴(yán)重脂肪肝患者因酒精中毒死亡，則酒精中毒為主要死因，而脂肪肝為輔助死因。巨大動(dòng)脈瘤患者被人拳擊后動(dòng)脈瘤破裂死亡，動(dòng)脈瘤是主要死因而拳擊是輔助死因。

　　2、誘因的概念：

　　誘因（inducing cause of death）即誘發(fā)身體原有潛在疾病惡化而引起死亡的因素，包括各種精神情緒因素、勞累過度、吸煙、外傷、大量飲酒、過度飽食、饑餓、寒冷等。這些因素對(duì)健康人一般不會(huì)致命，但對(duì)某些重要器官有潛在性病變的人，卻能誘發(fā)疾病惡化而引起死亡。

　　3、聯(lián)合死因：

　　聯(lián)合死因（combined cause of death）又稱合并死因，是兩種或兩種以上難以區(qū)分主次的死因在同一案例中聯(lián)合在一起引起死亡而共同構(gòu)成死因。包括：

　　1、病與病聯(lián)合致死

　　2、病與暴力聯(lián)合致死

　　3、暴力與暴力聯(lián)合致死

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員通常理解的“死因”實(shí)際上是一個(gè)法醫(yī)學(xué)的概念，指的是直接死因。而患方所理解的“死因”，是指的根本死因，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在的醫(yī)療過錯(cuò)行為。在對(duì)死因概念的理解上醫(yī)患雙方是存在歧義的。而鑒定當(dāng)中也會(huì)混淆直接死因和根本死因的概念，導(dǎo)致鑒定意見的錯(cuò)誤。

　　所以，在醫(yī)療糾紛的案件中，宜于明確死因和死亡原因的概念，以免醫(yī)患雙方自說自話，甚至在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、鑒定機(jī)構(gòu)、法院之間對(duì)死因和死亡原因的概念發(fā)生歧義，從而引起不必要的爭(zhēng)議和誤解。

　　一般來講，通常所說的“死亡原因”是指的根本死因（一般是指疾病或行為）。而通常所說的“死因”以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十八條中的“死因”是指的直接死因（一般是指疾病或者是病理狀態(tài)，也可以是疾病或者損傷本身）。

　　比如有這樣一個(gè)案例：患者存在呼吸衰竭，使用呼吸機(jī)治療，在不具備拔管撤離呼吸機(jī)的情況下，醫(yī)生為患者拔管撤離呼吸機(jī)，造成患者死亡。該案經(jīng)過鑒定，認(rèn)定醫(yī)生違反撤離呼吸機(jī)、拔管的診療規(guī)范，存在過錯(cuò)，與患者的死亡存在因果關(guān)系，屬于次要責(zé)任。

　　該案中患者的死因（直接死因）是呼吸衰竭。死亡原因（根本死因）是呼吸衰竭疾病本身和醫(yī)生的醫(yī)療過錯(cuò)行為，呼吸衰竭屬于主要死因，醫(yī)生的醫(yī)療過錯(cuò)行為屬于輔助死因。

　　再舉一個(gè)例子?；颊呋加懈稍锞C合癥，患者上午8:00入院，入院時(shí)憋喘、發(fā)熱，在入院后未給予治療和檢查，之后發(fā)生呼吸衰竭，未采取救治措施，患者于下午15:30去世。這個(gè)案例經(jīng)過鑒定，認(rèn)定醫(yī)生違反呼吸衰竭的診療原則，存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，但是認(rèn)為醫(yī)療過錯(cuò)行為與患者的死亡之間不存在因果關(guān)系。法院認(rèn)為醫(yī)療過錯(cuò)行為與患者的死亡之間存在部分因果關(guān)系，判決醫(yī)院承擔(dān)10%的賠償責(zé)任。

　　該案中患者的死因（直接死因）是呼吸衰竭。死亡原因（根本死因）是干燥綜合癥、肺部感染、醫(yī)生的醫(yī)療過錯(cuò)行為（不作為），患者本身的疾病干燥綜合癥、肺部感染屬于主要死因，醫(yī)生的醫(yī)療過錯(cuò)行為屬于輔助死因。（有的死亡原因分類是根據(jù)醫(yī)療過錯(cuò)行為在患者死亡的原因中所起的程度不同，分為全部責(zé)任、主要責(zé)任、同等責(zé)任、次要責(zé)任、輕微責(zé)任和無(wú)責(zé)任。）

　　該案中，的確患者是死于因自身疾病引起的呼吸衰竭，但是這只是主要死亡因。醫(yī)生沒有采取積極救治措施的不作為過錯(cuò)行為，在死亡過程中起到輔助作用，屬于輔助死因。雖然患者是死于因自身疾病引起的呼吸衰竭但是醫(yī)生的不作為醫(yī)療過錯(cuò)行為屬于輔助死因，與患者的死亡之間是存在因果關(guān)系的，法院的認(rèn)定是正確的。

　　為什么鑒定結(jié)論只認(rèn)定了過錯(cuò)行為，沒有認(rèn)定因果關(guān)系，實(shí)際上是混淆了死因和死亡原因的概念，忽視了醫(yī)療過錯(cuò)行為在死亡原因（根本死因）中的作用。

　　附：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十八條：患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。

　　尸檢應(yīng)當(dāng)由按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行。承擔(dān)尸檢任務(wù)的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員有進(jìn)行尸檢的義務(wù)。

　　醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人可以請(qǐng)法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。

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