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肝癌術(shù)后該如何避免復(fù)發(fā)

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月11日 06:44

　　原發(fā)性肝癌是我國(guó)第二位的腫瘤死亡原因，其根治性切除術(shù)后的高復(fù)發(fā)率嚴(yán)重影響肝癌總體外科療效。探索肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療措施是有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的重要課題，這種探索目前主要集中于兩個(gè)方面，其一是研究肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的分子機(jī)制，至今雖屢有重要發(fā)現(xiàn)，但據(jù)此形成廣泛應(yīng)用的臨床靶向治療還有甚多困難;其二是研究已存在或新的綜合治療措施在預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)中的作用，對(duì)近期內(nèi)提高肝癌外科療效具有實(shí)用價(jià)值。

　　鑒于肝癌的復(fù)發(fā)涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，癌細(xì)胞侵犯具有不同程度，因此抑制肝癌復(fù)發(fā)的措施不應(yīng)單一而應(yīng)具有多方面的針對(duì)性。我們分別觀察了局部區(qū)域性栓塞化療，口服卡培他濱、免疫治療和門靜脈癌栓的外科和微創(chuàng)外科處理等對(duì)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的抑制作用。

　　肝癌根治性切除術(shù)后經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓(TACE)的價(jià)值至今尚不明確。本研究對(duì)823例肝癌根治性切除患者(1996年10月至2001年9月)作了預(yù)防性TACE的前瞻性觀察。我們的研究結(jié)果顯示，預(yù)防性TACE可顯著提高肝癌術(shù)后總體無(wú)瘤生存率，但分析術(shù)后不同時(shí)間的無(wú)瘤生存率，表明TACE抑制復(fù)發(fā)的顯著性作用似在術(shù)后2年內(nèi)得以體現(xiàn)，而兩組患者的遠(yuǎn)期(>2年)無(wú)瘤生存率無(wú)顯著性差異。一般認(rèn)為肝癌術(shù)后1￣2年內(nèi)復(fù)發(fā)多為原發(fā)癌播散，而較晚期復(fù)發(fā)可能為多中心發(fā)生，因此該結(jié)果似表明預(yù)防性TACE對(duì)原發(fā)癌切除后的微量存留和播散具有較確切的作用，但尚不能排除其對(duì)“同時(shí)”出現(xiàn)或“異時(shí)”發(fā)生但間隔時(shí)間較短的微小新生癌的抑制作用。

　　鑒于臨床上影響肝癌復(fù)發(fā)的因素甚多，預(yù)防性TACE對(duì)具有不同復(fù)發(fā)高危因素的對(duì)象其作用可能有所不同。因此，我們又對(duì)比了預(yù)防性TACE對(duì)不同病理學(xué)特征肝癌的復(fù)發(fā)預(yù)防作用，結(jié)果表明對(duì)腫瘤直徑≤3　cm、有完整包膜、手術(shù)切緣距離≥2cm者，預(yù)防性TACE對(duì)無(wú)瘤生存率的影響并不顯著。換言之，非上述病理學(xué)特征的肝癌，術(shù)后TACE的預(yù)防作用具有顯著性意義。

　　臨床上對(duì)預(yù)防性TACE應(yīng)施行的次數(shù)尚有所存疑，本研究顯示術(shù)后單次TACE優(yōu)于多次TACE?？紤]到在肝硬化背景下多次TACE可能導(dǎo)致肝功能損害的加重，因此，除非發(fā)生于非肝硬化肝臟的肝癌且切除范圍較小，否則根治性切除術(shù)后的TACE似不宜反復(fù)多次施行。

　　外周循環(huán)血和其他肝外隱匿部位肝癌細(xì)胞的殘留和侵襲也可能是肝癌復(fù)發(fā)的重要原因，因此對(duì)肝癌進(jìn)行系統(tǒng)性化療這一研究從未停止過(guò)。20世紀(jì)90年代中期以來(lái)國(guó)外學(xué)者曾進(jìn)行過(guò)卡莫氟，疊加氟、氟鐵龍等小劑量口服化療對(duì)肝癌術(shù)后抗復(fù)發(fā)的臨床觀察，但均未體現(xiàn)顯著性療效。近年來(lái)，5氟尿嘧啶的一種新的前體藥物卡培他濱在肝癌的體外實(shí)驗(yàn)中顯示出多種機(jī)制的抗癌作用，但尚無(wú)應(yīng)用于肝癌抗復(fù)發(fā)的臨床報(bào)道。

　　我們前瞻性地隨機(jī)選擇治療和對(duì)照組各15例進(jìn)行卡培他濱抗復(fù)發(fā)的臨床觀察，結(jié)果顯示兩組的1年復(fù)發(fā)率存在顯著性差異(P<0.05)。臨床上對(duì)于腫瘤體積較小僅作局部根治性切除，術(shù)后肝功能良好代償，雖有HBV感染但病毒負(fù)荷較低者，可將卡培他濱口服化療作為預(yù)防復(fù)發(fā)的有效措施。但若肝癌病理提示有前述復(fù)發(fā)高危因素者似應(yīng)考慮先行TACE，再視肝功能和骨髓抑制狀況謹(jǐn)慎選擇口服化療。

　　免疫治療在肝癌治療中的應(yīng)用已有較多報(bào)道，但除干擾素外，其他免疫治療的作用尚待進(jìn)一步證實(shí)。本組在不同研究階段實(shí)施了α干擾素、胸腺素α和細(xì)胞毒T細(xì)胞(CTL)的療法。結(jié)果顯示各種免疫治療應(yīng)用后患者的1、3年復(fù)發(fā)率和生存率指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，但僅CTL組的3年復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較具有顯著性差異。各種免疫治療作用強(qiáng)度相比依次為CTL、α干擾素和胸腺素α。既往我們?cè)鴪?bào)告對(duì)臨床分期較晚者術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用免疫治療療效并不顯著，因此在臨床選擇抗復(fù)發(fā)治療時(shí)，對(duì)有復(fù)發(fā)高危因素的患者宜首選TACE等作為第一線抗復(fù)發(fā)措施，圍治療期或治療后輔以免疫治療。對(duì)根治性切除條件較好且腫瘤病理學(xué)提示相對(duì)低度惡性免疫學(xué)特性的肝癌，免疫治療和小劑量口服化療相結(jié)合可能具有較持久的抗復(fù)發(fā)療效。

　　肝癌極易侵犯門靜脈導(dǎo)致復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。為探討不同的門靜脈癌栓(PVTT)合并程度，不同的手術(shù)處理方法對(duì)肝癌切除術(shù)預(yù)后的影響，我們回顧分析了851例(1996年至2001年)肝癌肝切除病例，比較肝癌伴大體癌栓(PVTT侵犯門靜脈主干或一級(jí)分支)、鏡下癌栓和無(wú)癌栓三組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率，結(jié)果提示三組的腫瘤復(fù)發(fā)率及生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

　　肝癌伴大體PVTT者，生存時(shí)間縮短。我們比較了肝癌伴大體PVTT者術(shù)中作癌栓完整切除、吸除和保守治療等不同處理后，肝癌復(fù)發(fā)和患者生存情況，顯示不同術(shù)中處理組5年復(fù)發(fā)率和生存率無(wú)顯著性差異，但完整切除組的3年復(fù)發(fā)率及生存率均顯著優(yōu)于吸除組(P<0.05)。而保守治療組患者均于1年內(nèi)出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)，3年生存率為0。我們的研究結(jié)果表明，在肝切除術(shù)的同時(shí)作癌栓的術(shù)中處理能一定程度地改善預(yù)后。完整切除癌栓的療效雖較吸除癌栓為好，但臨床實(shí)施時(shí)前一措施往往受到PVTT侵犯程度、肝硬化合并程度等因素的限制，后一措施實(shí)際應(yīng)用為多。此類患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗復(fù)發(fā)措施，其中TACE有一定作用。

　　肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是目前肝癌研究領(lǐng)域內(nèi)的主要課題之一，我們針對(duì)肝癌復(fù)發(fā)可能存在的三個(gè)環(huán)節(jié)，即肝內(nèi)局部，門靜脈，體循環(huán)內(nèi)癌的侵襲，觀察了相應(yīng)治療的預(yù)防復(fù)發(fā)作用，表明術(shù)后TACE、口服卡培他濱、免疫治療和癌栓的積極處理，對(duì)具有特定的腫瘤病理學(xué)特性和肝功能代償狀況的肝癌個(gè)體可起到抑制復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存時(shí)間的作用。但是建立更為完整、準(zhǔn)確的抗復(fù)發(fā)綜合治療措施尚需要更大量的工作。

（實(shí)習(xí)編輯：柯宗興）

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