翻譯：金迪； 點(diǎn)評(píng)：葉軍青

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院       

引言

外周神經(jīng)阻滯用于足踝手術(shù)，可以提供良好鎮(zhèn)痛、增加患者滿意度、提高手術(shù)室周轉(zhuǎn)效率，然而這些益處可能被嚴(yán)重的術(shù)后反跳痛削弱。術(shù)后反跳痛是神經(jīng)阻滯消退后突發(fā)的一種急性嚴(yán)重疼痛，門診骨科患者術(shù)后反跳痛的發(fā)生率高達(dá)50%。術(shù)后反跳痛的已知危險(xiǎn)因素包括年齡偏小、女性、術(shù)前疼痛評(píng)分高、涉及骨骼的手術(shù)（與非骨性手術(shù)相比）等   ，還可能涉及其它一些   患者和手術(shù)因素，如焦慮、抑郁、手術(shù)類型、使用止血帶等。    

為防止患者發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后反跳痛，可采用連續(xù)外周神經(jīng)阻滯、添加區(qū)域麻醉佐劑（如地塞米松）和多模式鎮(zhèn)痛等方式。本期我們帶來(lái)《Br J Anaesth》的一項(xiàng)臨床研究，選擇術(shù)前和術(shù)中因素構(gòu)建多變量模型，并驗(yàn)證該模型對(duì)單次腘窩坐骨神經(jīng)阻滯的足踝術(shù)后嚴(yán)重反跳痛的預(yù)測(cè)效應(yīng)。

方法

該研究在加拿大溫哥華的圣保羅醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)單中心回顧性隊(duì)列研究，納入 2016 年 1 月 4 日至 2019 年 11 月 1 日在圣保羅醫(yī)院接受單次腘窩坐骨神經(jīng)阻滯（聯(lián)合或不聯(lián)合其他外周神經(jīng)阻滯）的下肢手術(shù)患者。 對(duì)于在此期間進(jìn)行多次手術(shù)的患者，僅納入第一次符合條件的手術(shù)。在 PACU 中出現(xiàn)無(wú)法抑制的疼痛（定義為NRS疼痛評(píng)分 > 3、無(wú)法抑制或嚴(yán)重疼痛的護(hù)理記錄或未記錄疼痛狀態(tài)）的患者被排除在外。失訪的患者或接受連續(xù)外周神經(jīng)阻滯的患者被排除在外（圖1）。

作者為構(gòu)建多變量模型，選擇了多個(gè)候選預(yù)測(cè)因子。包括對(duì)足踝手術(shù)的分類、年齡、性別、地塞米松使用情況、局部麻醉劑類型（長(zhǎng)效與混合；在腘窩坐骨神經(jīng)阻滯中使用短效局麻藥歸為混合）、住院與日間（患者術(shù)前辦理了入院手續(xù)或其手術(shù)被標(biāo)記為“住院”，則視為住院），術(shù)中麻醉類型（鎮(zhèn)靜、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，其中全身麻醉界定為術(shù)中提供氣道支持）、阻滯時(shí)長(zhǎng)、止血帶使用等。醫(yī)療求助定義為在術(shù)后電話隨訪時(shí)，對(duì)問(wèn)題“在神經(jīng)阻滯消退后，您是否有去急診室或打電話給外科醫(yī)生/家庭醫(yī)生尋求鎮(zhèn)痛治療？“回答“是”（表1）。

圖1 研究流程圖

表 1 候選預(yù)測(cè)因素和患者隊(duì)列特征

*比較發(fā)生嚴(yán)重反跳痛與沒(méi)有反跳痛患者之間統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

建模方法 研究使用之前列出的預(yù)測(cè)因子構(gòu)建了一個(gè)多變量邏輯回歸模型（排除數(shù)據(jù)缺失>10%的預(yù)測(cè)因子）。 作者通過(guò)Cramer‘s V 衡量變量之間的相關(guān)性，超過(guò) 0.7 界定為相關(guān)，并進(jìn)一步通過(guò)方差膨脹系數(shù)評(píng)估了最終模型中所有預(yù)測(cè)變量的多重共線性，超過(guò) 4 則視為共線性程度較高。年齡使用限制性立方樣條（RCS）進(jìn)行建模，設(shè)置樣條函數(shù)節(jié)點(diǎn)為3個(gè)。在建模過(guò)程中為避免偏差和過(guò)度擬合，作者沒(méi)有進(jìn)行預(yù)測(cè)變量的選擇。研究將止血帶持續(xù)時(shí)間作為額外預(yù)測(cè)因子，構(gòu)建獨(dú)立模型，再通過(guò)似然比檢驗(yàn)衡量其能否改善模型擬合。 

模型驗(yàn)證 研究使用bootstrap（自舉法）對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行內(nèi)部有效性評(píng)估，共重復(fù)1000次。在每一次重復(fù)時(shí)，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行有放回的重采樣形成模擬數(shù)據(jù)集，樣本大小與原始數(shù)據(jù)相當(dāng)，再對(duì)該模擬數(shù)據(jù)集進(jìn)行多重插補(bǔ)。使用插補(bǔ)后的模擬數(shù)據(jù)集進(jìn)行建模，再利用bootstrap樣本和原始數(shù)據(jù)匯成的10 個(gè)多重插補(bǔ)數(shù)據(jù)集進(jìn)行模型效能評(píng)估?？赏ㄟ^(guò)分別計(jì)算模型在“訓(xùn)練集”和“驗(yàn)證集”中的差異，得到模型的高估值。在1000次重復(fù)后，可得到平均高估值，取原始模型的表觀性能減去平均高估值則計(jì)算出原始模型性能的估計(jì)值。

研究使用AUROC來(lái)評(píng)估模型的區(qū)分度（模型準(zhǔn)確區(qū)分有或沒(méi)有結(jié)果的能力的量度），校準(zhǔn)度（觀察到的結(jié)果和模型預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)之間的一致性程度）則通過(guò)繪制Loess校準(zhǔn)圖和校準(zhǔn)斜率評(píng)估。Brier 評(píng)分和Nagelkerke’s R2被用于評(píng)估模型預(yù)測(cè)的整體效能。Brier 評(píng)分為實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)差值的平方根，而Nagelkerke’s R2 量化了結(jié)果被模型解釋的比例，越趨于1，模型預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性越高。

結(jié)果

在研究期間，共有2651 名患者接受了腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，其中 803（30.3%）名患者失訪（圖 1）。在排除了重復(fù)入院、接受了連續(xù)外周神經(jīng)阻滯等病例，最終1365 名患者被納入隊(duì)列研究并用于多重插補(bǔ)。隊(duì)列特征見(jiàn)表 1；1211 名患者（88.7%）接受了日間手術(shù)。由于 54名 (4.0%) 患者沒(méi)有反跳痛評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，因此只有1311名患者數(shù)據(jù)被用于建模。嚴(yán)重反彈性疼痛的事件發(fā)生率為 652/1311 (49.7%)，其中64名（9.8%）患者尋求醫(yī)療幫助，而未報(bào)告嚴(yán)重反跳痛的組中有2名（0.3%）患者有額外的鎮(zhèn)痛需求。

兩位作者（TTHJ 和JD）獨(dú)立對(duì)各病例的手術(shù)類型進(jìn)行分類，若存在分歧則由第三位作者（KJW）仲裁，計(jì)算Cohen’s kappa系數(shù)為0.980（95% CI：0.972-0.989），因此兩位評(píng)估者間一致性很高。通過(guò)Cramer‘s V 和方差膨脹系數(shù)衡量變量之間的相關(guān)性和共線性低，故所有預(yù)測(cè)變量都保留在模型中。用于建模的1311例患者中，術(shù)中麻醉類型有缺失值僅1例，主要模型的所有其他數(shù)據(jù)都是完整的。對(duì)于探索性模型，止血帶持續(xù)時(shí)間還有 7 個(gè)缺失值。

在該模型中，對(duì)嚴(yán)重反彈性疼痛具有最高預(yù)測(cè)值的預(yù)測(cè)因素是未使用地塞米松、涉及骨骼的手術(shù)和女性（表2）。表 3 和圖 2 顯示了主要模型的內(nèi)部驗(yàn)證有效性。校準(zhǔn)斜率在預(yù)測(cè)和實(shí)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)之間大多是線性的，但在兩端范圍內(nèi)模型預(yù)測(cè)能力降低（圖 2）。 似然比檢驗(yàn)結(jié)果表明，在探索性模型中添加止血帶持續(xù)時(shí)間作為預(yù)測(cè)因子，模型擬合度顯著提高（P<0.001），然而，由此產(chǎn)生的模型預(yù)測(cè)效能提高是微乎其微的。

表2嚴(yán)重反跳痛的多變量邏輯回歸模型

年齡’：對(duì)年齡繪制了設(shè)置3個(gè)節(jié)點(diǎn)的限制性立方樣條

表 3 嚴(yán)重反跳痛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的效能評(píng)估

AUROC ROC曲線下面積；CI，置信區(qū)間；N/A 不適用

討論

本研究表明，單次腘窩坐骨神經(jīng)阻滯的足踝手術(shù)（包括創(chuàng)傷性和擇期手術(shù)）中，有近一半患者在術(shù)后早期經(jīng)歷了劇烈疼痛，5.2%患者因無(wú)法忍受而主動(dòng)尋求醫(yī)療幫助?；谧沲资中g(shù)患者開(kāi)發(fā)了反跳痛的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行內(nèi)部有效驗(yàn)證，在這個(gè)模型中，女性、涉及足踝的任何骨性手術(shù)、止血帶時(shí)間及地塞米松的使用似乎是重要的預(yù)測(cè)變量。但是，模型預(yù)測(cè)性能不佳，其中經(jīng)高估值校正后AUROC的值為0.632表明了模型區(qū)分度差，而 Nagelkerke’s R2為 0.063 則表明模型中的預(yù)測(cè)變量仍然無(wú)法解釋嚴(yán)重反跳痛發(fā)生率的大多數(shù)變化。該模型缺乏預(yù)測(cè)能力的主要原因是目前常規(guī)收集的臨床數(shù)據(jù)庫(kù)中的術(shù)前和術(shù)中變量不足以提供反跳痛的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)分層。因此，其他以患者為中心的預(yù)測(cè)因素，例如術(shù)前急性或慢性疼痛嚴(yán)重程度術(shù)前阿片類藥物的使用、疼痛災(zāi)難化、焦慮、抑郁和社會(huì)支持措施將需要在未來(lái)的研究中進(jìn)行驗(yàn)證，以提高模型性能。

圖2 校準(zhǔn)圖。陰影區(qū)域：沿校準(zhǔn)曲線的 95% 置信區(qū)間

優(yōu)勢(shì)及不足 該研究的優(yōu)勢(shì)包括缺失數(shù)據(jù)少、使用先驗(yàn)預(yù)測(cè)變量和足夠的樣本量且對(duì)足踝部手術(shù)的系統(tǒng)分類在未來(lái)具有很高的可重復(fù)性。該研究利用了一個(gè)獨(dú)特的臨床數(shù)據(jù)集，為在一家三級(jí)醫(yī)院接受 PNB 的患者的常規(guī)隨訪。

該回顧性研究存在可能的缺失值、錯(cuò)誤分類和混雜的局限性。因患者在術(shù)后第二天會(huì)進(jìn)行電話隨訪故可能存在回憶偏差。其次，研究對(duì)預(yù)測(cè)因子的選擇受到數(shù)據(jù)庫(kù)的限制。第三，嚴(yán)重反跳痛的定義僅強(qiáng)調(diào)PNB阻滯消退的主觀感受，沒(méi)有包含以患者為中心的結(jié)局相關(guān)，例如返回急診室的恢復(fù)質(zhì)量、慢性阿片類藥物的使用。第四，30.3%的患者失訪（3次電話聯(lián)系不上的患者不再進(jìn)一步隨訪），故無(wú)法確定他們的反跳痛發(fā)生率。且由于數(shù)據(jù)庫(kù)的限制，研究無(wú)法對(duì)失訪的患者進(jìn)行事后分析。第五，這是在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的單中心研究，需要外部驗(yàn)證。此外，由于使用腘窩坐骨神經(jīng)阻滯導(dǎo)管進(jìn)行全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)，因此納入研究的隊(duì)列中歸類為全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量很少。因此，未來(lái)在其他機(jī)構(gòu)或其他環(huán)境（如社區(qū)醫(yī)院）的外部驗(yàn)證和模型更新將提供信息，并將提高模型的普遍性。 

結(jié)論

研究使用常規(guī)收集的術(shù)前和術(shù)中因素開(kāi)發(fā)的模型對(duì)接受單次腘窩坐骨神經(jīng)阻滯的足踝手術(shù)患者的嚴(yán)重反跳痛的可預(yù)測(cè)性有限。 這凸顯了改善術(shù)后足部和踝關(guān)節(jié)反彈性疼痛管理的必要性，以及目前仍無(wú)法確定患者是否會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重反跳痛。未來(lái)可利用涉及其他以患者為中心的預(yù)測(cè)因子的前瞻性研究開(kāi)發(fā)一個(gè)更好的模型，進(jìn)而對(duì)那些可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重反跳痛和需要醫(yī)療求助的人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。

骨麻征途的點(diǎn)評(píng)

隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用在麻醉領(lǐng)域越來(lái)越普遍，外周神經(jīng)阻滯（PNB）在骨科創(chuàng)傷手術(shù)尤其是四肢創(chuàng)傷手術(shù)的麻醉應(yīng)用中所占比例越來(lái)越高。而且在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，PNB也優(yōu)于椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。當(dāng)PNB作用尚未消退時(shí)，來(lái)自手術(shù)部位的疼痛信號(hào)被完全阻斷。但在局麻藥作用逐漸消退后，將近50%的患者會(huì)出現(xiàn)疼痛，其程度短時(shí)間內(nèi)急遽增加，這種現(xiàn)象通常被稱為PNB后的反跳痛，一般發(fā)生在術(shù)后12-24小時(shí)。其實(shí)，在以往椎管內(nèi)麻醉或者全身麻醉后大多數(shù)病人都會(huì)出現(xiàn)術(shù)后明顯的疼痛，在四肢手術(shù)中尤其以足踝手術(shù)后的疼痛為最甚。

足踝手術(shù)后存在疼痛，主要有以下幾個(gè)原因：1、踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生時(shí)累及到關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面存在明顯的臺(tái)階，手術(shù)以后由于關(guān)節(jié)面臺(tái)階，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛。2、由于骨性或韌帶結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)沒(méi)有恢復(fù)完整性、穩(wěn)定性，從而造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛。3、受傷能量較大，屬于高能量損傷，從而導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨，或距骨表面軟骨損傷，例如軟骨破壞、軟骨剝脫，這種情況雖然沒(méi)有明顯骨性結(jié)構(gòu)因素導(dǎo)致的疼痛，但由于軟骨層剝脫，或存在關(guān)節(jié)面游離體造成疼痛。4、創(chuàng)傷或骨折以后，發(fā)生交感神經(jīng)性骨營(yíng)養(yǎng)不良，也是屬于踝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛的原因。

而足踝手術(shù)后反跳痛是上述各種疼痛的急性發(fā)作，疼痛評(píng)分高，一般患者難以忍受。既往一些研究表明，麻醉、手術(shù)和患者因素都可能影響反跳痛的形成。其中一些因素，如年齡、性別和術(shù)前既存疼痛等，也與術(shù)后嚴(yán)重疼痛的形成相關(guān)。而手術(shù)類型和部位等因素也會(huì)影響反跳痛的嚴(yán)重程度，一般而言，骨骼手術(shù)位置越表淺，越靠近四肢遠(yuǎn)端，術(shù)后疼痛越厲害。一些文獻(xiàn)指出，局麻藥和佐劑都可能影響神經(jīng)周圍炎癥的情況，從而影響反跳痛的形成。而作者研究得出的這個(gè)模型中，女性、涉及足踝的任何骨性手術(shù)、止血帶時(shí)間及地塞米松的使用似乎是重要的預(yù)測(cè)變量。

該研究的主要目的是探討單次腘坐骨神經(jīng)阻滯的足踝手術(shù)患者的嚴(yán)重反跳痛的發(fā)生率，分析相關(guān)高危因素，采用別出心裁的一些統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，建立相關(guān)模型。雖然該研究使用常規(guī)收集的術(shù)前和術(shù)中因素開(kāi)發(fā)的模型對(duì)接受單次腘坐骨神經(jīng)阻滯的足踝手術(shù)患者的嚴(yán)重反跳痛的可預(yù)測(cè)性有限，但是，鑒于術(shù)后這么高比例的患者出現(xiàn)反跳痛，而且疼痛評(píng)分很高，該模型仍舊能夠?yàn)樽R(shí)別反跳痛的高危人群及制訂針對(duì)性的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理策略提供參考。

國(guó)內(nèi)足踝手術(shù)的絕大多數(shù)患者需要收治入院，為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛在作者上述擬定模型中的合理應(yīng)用提供了便捷：首先選用超長(zhǎng)效局麻藥（局麻藥中復(fù)合少量阿片類藥或者右美托咪定），從而延長(zhǎng)PNB的持續(xù)時(shí)間；其次術(shù)后反跳痛出現(xiàn)之前再次PNB或者術(shù)中埋管向神經(jīng)周圍持續(xù)輸注局麻藥；最后強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)中使用地塞米松，術(shù)后適當(dāng)使用阿片類藥物和非甾體類抗炎藥，從而降低反跳痛的發(fā)生率及疼痛評(píng)分，我認(rèn)為這是我們以后在此類臨床麻醉工作中可以做的一些研究。

翻譯  ：金迪

評(píng)校：葉軍青

原文： Jen TTH, Ke JXC, Wing KJ, Denomme J, McIsaac DI, Huang SC, Ree RM, Prabhakar C, Schwarz SKW, Yarnold CH. Development and internal validation of a multivariable risk prediction model for severe rebound pain after foot and ankle surgery involving single-shot popliteal sciatic nerve block. Br J Anaesth. 2022 Jul;129(1):127-135. doi: 10.1016/ j.bja.2022. 03.030. Epub 2022 May 12. PMID: 35568510. 

（本欄目由仙琚制藥公益支持，僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考）  

聲明：舒醫(yī)匯旗下古麻今醉公眾號(hào)、古麻今醉網(wǎng)、古麻今醉APP、舒醫(yī)匯公眾號(hào)所發(fā)表內(nèi)容之知識(shí)產(chǎn)權(quán)為舒醫(yī)匯及主辦方、原作者等相關(guān)權(quán)利人所有。未經(jīng)許可，禁止進(jìn)行轉(zhuǎn)載、摘編、復(fù)制、裁切、錄制等。經(jīng)許可授權(quán)使用，亦須注明來(lái)源。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)、分享。

本文由“健康號(hào)”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場(chǎng)。“健康號(hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

【產(chǎn)麻新譚】區(qū)域阻滯應(yīng)用于自然分娩、陰道手術(shù)助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù) —— 敘述性綜述
坐骨神經(jīng)痛怎么鍛煉康復(fù)
麻醉手術(shù)術(shù)后如何更快康復(fù)？
【產(chǎn)麻新譚】椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中疼痛預(yù)防和管理：技術(shù)方法和人文關(guān)懷
【神麻人智】使用術(shù)前神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估開(kāi)發(fā)腦深部刺激術(shù)后語(yǔ)言流暢性的預(yù)測(cè)模型
區(qū)域阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展
削骨手術(shù)危險(xiǎn)嗎
削骨瘦臉手術(shù)術(shù)后護(hù)理怎么做
復(fù)雜脊柱手術(shù)后疼痛管理指南
肌肉骨骼康復(fù)學(xué)

網(wǎng)址: 【骨麻征途】單次腘窩坐骨神經(jīng)阻滯行足踝手術(shù)——術(shù)后反跳痛的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型來(lái)了 http://www.u1s5d6.cn/newsview435333.html