復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)首選的麻醉方式，絕大多數(shù)情況下椎管內(nèi)麻醉效果確切可靠，但有時(shí)仍會(huì)發(fā)生阻滯不全的情況而需額外補(bǔ)充麻醉藥物。在英國(guó)，剖宮產(chǎn)術(shù)中椎管內(nèi)阻滯不全所致疼痛引起的訴訟，已取代全麻術(shù)中知曉成為最常見的針對(duì)產(chǎn)科麻醉醫(yī)生的索賠。一般的剖宮產(chǎn)指南中關(guān)于這方面的實(shí)踐缺乏具體建議，對(duì)于需要評(píng)估什么、怎么評(píng)估以及如何定義充分的阻滯缺乏共識(shí)。因此，英國(guó)的產(chǎn)科麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（Obstetric Anaesthetists’ Association，OAA）近期制定了一個(gè)指南，就剖宮產(chǎn)麻醉的三個(gè)方面（知情同意、椎管內(nèi)阻滯評(píng)估和術(shù)中疼痛管理）提供了務(wù)實(shí)建議，對(duì)指導(dǎo)產(chǎn)科麻醉臨床實(shí)踐很有參考價(jià)值。指南于2022年5月在Anaesthesia發(fā)表[1]，現(xiàn)分享如下： 

建議 

1.剖宮產(chǎn)麻醉的知情同意需要對(duì)椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉進(jìn)行解釋。  

2.對(duì)于椎管內(nèi)麻醉，需告知產(chǎn)婦計(jì)劃的麻醉阻滯平面和測(cè)試方法，有效阻滯的預(yù)期感受，以及可能的疼痛和相應(yīng)治療策略，包括全身麻醉。  

3.對(duì)于非擇期剖宮產(chǎn)，需告知產(chǎn)婦提供相應(yīng)麻醉期間任何潛在的胎兒風(fēng)險(xiǎn)。  

4.使用公認(rèn)的椎管內(nèi)阻滯技術(shù)進(jìn)行剖宮產(chǎn)，并給予足夠劑量的局麻藥和阿片類藥物。  

5.使用輕觸法作為主要的測(cè)試方式，目標(biāo)是使感覺阻滯平面到T5或更高。如果有疑問(wèn)應(yīng)使用第二種測(cè)試方法確認(rèn)感覺阻滯水平。  

6.沿兩側(cè)鎖骨中線至雙側(cè)腋中線之間進(jìn)行測(cè)試，當(dāng)從麻醉區(qū)域移動(dòng)到非麻醉區(qū)域時(shí)，將首次出現(xiàn)感覺的皮節(jié)確定為阻滯平面。  

7.測(cè)試阻滯平面范圍的下限及上限，必要時(shí)使用腿后部，以避免接近生殖器區(qū)域。  

8.直腿抬高測(cè)試是一種簡(jiǎn)單且易于重復(fù)的運(yùn)動(dòng)阻滯測(cè)試方法，有效的阻滯表現(xiàn)為雙測(cè)無(wú)法直腿抬高抵抗重力。  

9.重視產(chǎn)婦疼痛或痛苦的抱怨，在安全的情況下要求手術(shù)醫(yī)生停止操作，第一時(shí)間靜注速效阿片類藥物或氯胺酮。  

10.如果可能，應(yīng)尊重產(chǎn)婦的全身麻醉請(qǐng)求。如果多種方法嘗試后仍不能實(shí)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛，建議轉(zhuǎn)全身麻醉。  

11.任何在剖宮產(chǎn)期間感到疼痛的患者都應(yīng)在離院前由更高年資麻醉醫(yī)生隨訪，同時(shí)聯(lián)系患者的全科醫(yī)生。  

椎管內(nèi)阻滯不全的定義、發(fā)生率和危險(xiǎn)因素  

剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉阻滯不全的發(fā)生率因定義、椎管內(nèi)麻醉技術(shù)以及剖宮產(chǎn)的緊迫性而異?！笆　庇脕?lái)描述無(wú)明顯感覺運(yùn)動(dòng)阻滯、完全失敗的情況；“部分阻滯”用來(lái)描述單側(cè)阻滯、阻滯平面不足、使用佐劑或需轉(zhuǎn)全身麻醉。與硬膜外麻醉相比，腰麻的起效更快、并發(fā)癥少、術(shù)中追加麻醉藥的發(fā)生率更低。Kinsella等的一項(xiàng)針對(duì)5080例剖宮產(chǎn)的單中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：腰麻失敗的發(fā)生率為6%，硬膜外麻醉時(shí)為24%，腰硬聯(lián)合麻醉失敗的發(fā)生率為18%。  

對(duì)于緊急剖宮產(chǎn)，“阻滯失敗”的定義比較困難，因?yàn)椴煌改蠈?duì)于椎管內(nèi)麻醉轉(zhuǎn)全麻發(fā)生率的判斷標(biāo)準(zhǔn)大相徑庭，特別是當(dāng)時(shí)間緊迫時(shí)?；始衣樽磲t(yī)師學(xué)會(huì)認(rèn)為，對(duì)于已有硬膜外導(dǎo)管行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，緊急剖宮產(chǎn)時(shí)如在硬膜外給藥前實(shí)施全身麻醉，也視作椎管內(nèi)麻醉轉(zhuǎn)全麻，而非直接全身麻醉。使用這個(gè)定義后，Kinsella發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)轉(zhuǎn)全麻的發(fā)生率為4.9%，而如果去掉這部分硬膜外未給藥的病例，椎管內(nèi)轉(zhuǎn)全麻的發(fā)生率為4.1%。  

椎管內(nèi)阻滯不全的危險(xiǎn)因素取決于“阻滯失敗”的使用范圍。Kinsella的定義既包括術(shù)前阻滯不全又包括術(shù)中鎮(zhèn)痛不足。   與術(shù)前阻滯不全相關(guān)的因素包括緊急手術(shù)、高BMI、首次剖宮產(chǎn)、及急性胎兒窘迫或母體相關(guān)并發(fā)癥行剖宮產(chǎn)；與術(shù)中鎮(zhèn)痛不足相關(guān)的因素包括術(shù)前阻滯不全和手術(shù)持續(xù)時(shí)間。  

一項(xiàng)meta分析顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉失敗的危險(xiǎn)因素包括分娩期間麻醉醫(yī)生補(bǔ)救給藥次數(shù)增加、剖宮產(chǎn)的緊急程度以及非產(chǎn)科麻醉專業(yè)醫(yī)生實(shí)施麻醉。   不管阻滯失敗如何定義，最關(guān)鍵的還是麻醉醫(yī)生能夠識(shí)別阻滯不全并意識(shí)到這會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)中疼痛和痛苦。準(zhǔn)確識(shí)別和主動(dòng)管理對(duì)于降低這種風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。  

剖宮產(chǎn)麻醉所需阻滯平面及測(cè)試方法   子宮的神經(jīng)支配來(lái)自下腹下叢的交感神經(jīng)（T10-L1），副交感神經(jīng)纖維來(lái)自盆腔內(nèi)臟神經(jīng)（S2-S4）。因此，下腹部橫切口剖宮產(chǎn)所需的阻滯平面是T10節(jié)段，提示下胸段水平的阻滯即可滿足剖宮產(chǎn)基本需求。然而一些內(nèi)臟器官的交感傳入沖動(dòng)會(huì)上行至胸髓（T4-L2），因此阻滯平面需要達(dá)到上胸段。  

對(duì)于感覺神經(jīng)阻滯，一項(xiàng)早期的前瞻性研究表明   輕觸覺消失達(dá)到T5水平（包含T5）才能降低剖宮產(chǎn)期間的疼痛風(fēng)險(xiǎn)   ，這一發(fā)現(xiàn)已得到廣泛的認(rèn)可。不過(guò)，隨后的研究也證實(shí)，   不同感覺評(píng)估方式（冷感覺、針刺覺和輕觸覺）所測(cè)得的感覺阻滯平面各不相同   ，不能用一種感覺阻滯平面來(lái)推斷另一種。冷感覺消失高于針刺覺幾個(gè)皮節(jié)，而針刺覺消失可能又比輕觸覺高出幾個(gè)節(jié)段。也有一些研究者的發(fā)現(xiàn)與之相反，針刺覺消失明顯高于冷感覺，而   輕觸覺消失的平面仍然最低   。另外，不管使用何種評(píng)估方式，阻滯效果都不會(huì)從一個(gè)完全沒感覺的節(jié)段立刻變?yōu)橄乱粋€(gè)完全正常感覺節(jié)段，沒有證據(jù)可以指導(dǎo)究竟哪個(gè)節(jié)段代表阻滯高度。最后，通過(guò)解剖學(xué)特征定位相關(guān)皮節(jié)的方法也存在差異。Congreve等針對(duì)80名不同年資麻醉醫(yī)生進(jìn)行的研究表明，有七分之一的醫(yī)生定位平面超出真正的T5至少兩個(gè)節(jié)段。   對(duì)于運(yùn)動(dòng)阻滯，大多數(shù)教科書指出，雙側(cè)運(yùn)動(dòng)阻滯必不可少。無(wú)法抬腿抵抗重力表明運(yùn)動(dòng)阻滯平面達(dá)L1-4，但沒有提供中上胸段阻滯程度的信息。Bromage量表及多種改良版本已被用于描述運(yùn)動(dòng)阻滯。越來(lái)越多的麻醉醫(yī)生使用直腿抬高試驗(yàn)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)阻滯判斷。   對(duì)于交感神經(jīng)阻滯，作為椎管內(nèi)麻醉期間整體阻滯評(píng)估的組成部分很少受到關(guān)注。由于暫時(shí)阻斷了腰交感神經(jīng)的信號(hào)傳導(dǎo)，足部可產(chǎn)生溫暖干燥感。  

自主神經(jīng)纖維最容易受到局麻藥物的影響，因此，如果沒有產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯，那感覺神經(jīng)纖維也不太可能被阻斷   。血壓下降不是交感神經(jīng)阻滯的可靠體征，因?yàn)檫@可能由多種因素造成且易被血管活性藥物掩蓋。  

剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉的患者知情同意  

術(shù)前產(chǎn)科麻醉咨詢與其他醫(yī)療咨詢的不同之處在于，產(chǎn)婦可能會(huì)出于自身健康以外的原因接受外科手術(shù)。特別是在緊急情況下，由于時(shí)間緊迫產(chǎn)婦很難得到充分的溝通并解決她所關(guān)心的問(wèn)題。有證據(jù)表明，在與患者討論麻醉方法時(shí)，我們往往只著重強(qiáng)調(diào)椎管內(nèi)麻醉。應(yīng)將全身麻醉作為椎管內(nèi)麻醉的替代方法進(jìn)行討論，而不僅僅是一種搶救手段   。當(dāng)遇到進(jìn)展中的緊急情況時(shí)，為安全起見，可能需要更加簡(jiǎn)短、機(jī)械的方式進(jìn)行知情同意，盡可能迅速告知以避免加劇失控感、增加不良心理結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。積極探索產(chǎn)婦的需求和顧慮可以減少焦慮并提高總體滿意度。應(yīng)牢記，椎管內(nèi)操作對(duì)麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)可能是常規(guī)性的，但麻醉和剖宮產(chǎn)是產(chǎn)婦重大生活事件的一部分。她對(duì)事件的看法以及她的反應(yīng)將取決于既往的經(jīng)驗(yàn)，或者缺乏經(jīng)驗(yàn)、而由其他來(lái)源獲得的（錯(cuò)誤）信息以及事情是否緊急。  

許多產(chǎn)婦不論情況是否緊迫都會(huì)非常焦慮。   從一開始，麻醉醫(yī)生就需要與產(chǎn)婦積極溝通，這對(duì)于椎管內(nèi)阻滯效果的評(píng)估至關(guān)重要   。在麻醉咨詢過(guò)程中，麻醉醫(yī)生需要嘗試：（1）對(duì)言語(yǔ)和非言語(yǔ)的暗示做出反應(yīng)；（2）使用恰當(dāng)?shù)拇朕o；（3）表示出理解；（4）表現(xiàn)出同理心：（5）積極傾聽：（6）提供語(yǔ)言和非語(yǔ)言的鼓勵(lì)；（7）使產(chǎn)婦的關(guān)切合法化。  

剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉的評(píng)估  

目前沒有單一的普遍接受的方法來(lái)測(cè)試椎管內(nèi)麻醉阻滯平面。對(duì)剖宮產(chǎn)而言，不論腰麻還是硬膜外麻醉，都需要達(dá)到足夠的阻滯平面。但腰麻起效更快、效果更確切且更易于評(píng)估。硬膜外阻滯更具挑戰(zhàn)性，需要仔細(xì)的評(píng)估。在開始手術(shù)前應(yīng)使用多種方式測(cè)試椎管內(nèi)阻滯效果，例如輕觸覺的感覺阻滯聯(lián)合運(yùn)動(dòng)阻滯。  

1.感覺阻滯評(píng)估   使用輕觸覺作為主要檢測(cè)方式，阻滯平面至少應(yīng)達(dá)T5。感覺測(cè)試雖然是必不可少的，但比其他方式的測(cè)試更容易出錯(cuò)，因?yàn)樗蕾囉诋a(chǎn)婦對(duì)所問(wèn)問(wèn)題的準(zhǔn)確理解和回答   。當(dāng)單獨(dú)使用感覺測(cè)試時(shí)，特別是麻醉醫(yī)生使用的語(yǔ)言不是產(chǎn)婦的第一語(yǔ)言時(shí)，術(shù)中疼痛的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。另外，在評(píng)估阻滯時(shí)避免不同節(jié)段間過(guò)快的移動(dòng)，以保證產(chǎn)婦有足夠的時(shí)間做出反應(yīng)   。  

2.運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)估   剖宮產(chǎn)所需的感覺阻滯往往伴隨確切的腰骶叢運(yùn)動(dòng)阻滯。如果產(chǎn)婦可以直腿抬高，無(wú)論感覺阻滯平面多高，都不太可能適合剖宮產(chǎn)。確切的S1運(yùn)動(dòng)阻滯（足底屈曲）是腰麻的特征，但在硬膜外麻醉中不常見。硬膜外麻醉期間踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能正常提示骶部阻滯不充分，這可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中疼痛。  

3.自主神經(jīng)阻滯評(píng)估   盡管是確定阻滯質(zhì)量的方法之一，但目前沒有證據(jù)證明交感神經(jīng)阻滯應(yīng)作為剖宮產(chǎn)麻醉常規(guī)評(píng)估的一部分。不過(guò)交感神經(jīng)阻滯可用來(lái)輔助感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)估，以確認(rèn)藥液向雙側(cè)擴(kuò)散。在T10水平出現(xiàn)明確感覺阻滯前，足部不大會(huì)產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯。可以通過(guò)雙側(cè)腳趾下面對(duì)溫度的感覺判斷阻滯效果，兩側(cè)足部溫?zé)岣谢虺睗窀写嬖诓町愄崾咀铚粚?duì)稱或單側(cè)阻滯。即使感覺測(cè)試沒有明顯差異，阻滯質(zhì)量在較冷的一側(cè)也不大可能會(huì)很好。  

沒有證據(jù)指導(dǎo)椎管內(nèi)麻醉后何時(shí)開始評(píng)估阻滯效果及評(píng)估的間隔時(shí)間。開始時(shí)間取決于使用何種椎管內(nèi)麻醉技術(shù)和藥物。早期示范某些效果可能會(huì)增強(qiáng)患者的信心，但過(guò)早測(cè)試可能會(huì)產(chǎn)生相反的效果。多次測(cè)試也可能增加患者的焦慮。如果多次重復(fù)測(cè)試，產(chǎn)婦可能會(huì)因?yàn)楦械綁毫υ絹?lái)越大而承認(rèn)阻滯起效。   在開始測(cè)試之前，必須向產(chǎn)婦強(qiáng)調(diào)她是阻滯的最佳判斷者，并且每個(gè)人都知道等她準(zhǔn)備好的重要性   。雖然已要求外科醫(yī)生在切皮前用鑷子測(cè)試阻滯程度，但評(píng)估的主要責(zé)任仍由麻醉醫(yī)生承擔(dān)。方框1中展示了一些有用的提示幫助阻滯平面的評(píng)估。   必須全面準(zhǔn)確地記錄椎管內(nèi)阻滯的評(píng)估，包括測(cè)試方式、從給藥到測(cè)試的間隔時(shí)間，當(dāng)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)硬膜外麻醉時(shí)，還應(yīng)記錄之前的阻滯平面。  

溝通

除了阻滯評(píng)估方面，麻醉醫(yī)生和產(chǎn)婦之間的良好溝通也非常重要。   良好的醫(yī)患關(guān)系可提高感覺評(píng)估的準(zhǔn)確性   。測(cè)試感覺阻滯效果有賴于產(chǎn)婦充分理解麻醉醫(yī)生想知道什么，并能夠傳達(dá)她的感受。測(cè)試的可信度取決于產(chǎn)婦反饋的準(zhǔn)確度，而這又會(huì)受到多種因素的影響，包括：  

·苦惱和分心：產(chǎn)婦會(huì)重點(diǎn)關(guān)注孩子的安全分娩。在緊急情況下，這種擔(dān)憂可能會(huì)被過(guò)分放大。  

·既往的創(chuàng)傷會(huì)增加產(chǎn)婦焦慮，并影響她回答問(wèn)題的能力。這包括既往妊娠中椎管內(nèi)阻滯不全或家暴。  

·暗示的作用：必須避免使用在法律上叫做“引導(dǎo)證人”的方式提問(wèn)，例如“我覺得你感覺不到對(duì)嗎？”人們?nèi)菀资艿桨凳?，而焦慮、痛苦和疼痛會(huì)強(qiáng)化這種暗示。提問(wèn)應(yīng)該是開放和中立的。  

·等級(jí)制度：產(chǎn)婦信任她們的麻醉醫(yī)生是必要的。但臨床情境中期望產(chǎn)婦像“平等的伙伴關(guān)系”一樣是不現(xiàn)實(shí)的。雖然臨床醫(yī)生的信心和專業(yè)性使患者放心，但也要意識(shí)到這可能會(huì)限制產(chǎn)婦說(shuō)出她的擔(dān)憂。  

·時(shí)間緊迫性：對(duì)麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)，時(shí)間緊迫的環(huán)境已司空見慣，然而，這種壓力對(duì)產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是顯而易見的，而且可能使其感到恐懼。  

·麻醉確認(rèn)偏差：在絕大多數(shù)情況下，椎管內(nèi)麻醉都是成功的，特別是腰麻。確認(rèn)偏差意味著麻醉醫(yī)生可能會(huì)在不知不覺中注意符合先前經(jīng)驗(yàn)的信息。實(shí)際上，麻醉醫(yī)生應(yīng)該有意識(shí)地尋找阻滯不全的跡象。  

手術(shù)期間的疼痛管理  

剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)椎管內(nèi)阻滯不全時(shí)，產(chǎn)婦的反應(yīng)取決于手術(shù)的緊急程度、在手術(shù)哪個(gè)階段產(chǎn)生疼痛或不適以及主要麻醉方式。  

麻醉醫(yī)生必須保持情境感知意識(shí)，并認(rèn)識(shí)到“完美”的麻醉可能會(huì)失敗、阻滯平面的測(cè)試也不一定絕對(duì)準(zhǔn)確   。此外，阻滯的有效性可能會(huì)隨著手術(shù)進(jìn)展和時(shí)間推移而發(fā)生變化。產(chǎn)婦是阻滯效果信息的主要來(lái)源，應(yīng)仔細(xì)傾聽。  

造成患者痛苦的往往不是阻滯失敗，而是麻醉管理不充分或延誤   。麻醉醫(yī)生對(duì)產(chǎn)婦經(jīng)歷的無(wú)視可能加劇其痛苦，導(dǎo)致心理創(chuàng)傷。主觀的分娩經(jīng)歷是產(chǎn)后創(chuàng)傷的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。麻醉醫(yī)生應(yīng)該確定產(chǎn)婦疼痛的性質(zhì)，向她保證她正在被傾聽，且會(huì)努力讓她更舒適。適當(dāng)?shù)闹С挚梢詼p輕阻滯不全造成的長(zhǎng)期不利影響。   術(shù)中疼痛管理取決于手術(shù)的緊急程度、手術(shù)階段和疼痛的嚴(yán)重程度，應(yīng)采取以下步驟   ：  

·承認(rèn)患者的痛苦并通知手術(shù)團(tuán)隊(duì)。  

·要求外科醫(yī)生在安全的情況下盡快停止手術(shù)。如果疼痛嚴(yán)重，并且母、嬰的生命均沒有危險(xiǎn)，應(yīng)立即停止手術(shù)，除非子宮已切開并準(zhǔn)備娩出胎兒。如果處于此階段，應(yīng)要求產(chǎn)科醫(yī)生盡快將胎兒娩出。   ·向產(chǎn)婦（和她的伴侶）確認(rèn)你會(huì)管理疼痛。  

·如果疼痛發(fā)生在早期，特別是在胎兒娩出前，輔助鎮(zhèn)痛藥物不太可能完全有效。如果手術(shù)不是非常緊急，應(yīng)考慮重新行椎管內(nèi)麻醉（針對(duì)腰麻的情況）或硬膜外加藥（針對(duì)腰硬聯(lián)合或硬膜外麻醉的情況）。如果都不可行則建議全身麻醉。  

·僅靠笑氣和氧氣往往是不夠的。如果產(chǎn)婦選擇繼續(xù)椎管內(nèi)麻醉，應(yīng)考慮重復(fù)推注速效阿片類藥物（芬太尼25-50μg，阿芬太尼250-500μg）或氯胺酮（10mg推注）。在允許手術(shù)重新開始之前確保產(chǎn)婦無(wú)痛。注意鎮(zhèn)靜程度和呼吸頻率，盡早面罩吸氧。   ·不要使用抗焦慮藥治療疼痛。  

·如果有硬膜外導(dǎo)管并有足夠的時(shí)間，請(qǐng)測(cè)試阻滯平面?？梢钥紤]加藥，堿化利多卡因加腎上腺素可最快起效。不要讓手術(shù)在沒有重新評(píng)估阻滯平面的情況下重新開始。  

·要求外科醫(yī)生盡量減少手術(shù)刺激，例如不要子宮外置，因?yàn)檫@增加了術(shù)中惡心嘔吐及術(shù)后疼痛的發(fā)生率，并且不會(huì)改善出血和感染等手術(shù)結(jié)局指標(biāo)。  

·在麻醉記錄單上詳細(xì)記錄事件，包括提供何種治療、患者的反應(yīng)和任何全麻的建議。   ·如果其他策略失敗，并且產(chǎn)婦要求，應(yīng)提供全身麻醉。  

麻醉醫(yī)生應(yīng)利用自身專業(yè)知識(shí)來(lái)決定何時(shí)需要提供全身麻醉，以及何時(shí)建議全麻。如果可能的話，應(yīng)讓產(chǎn)婦參與后續(xù)治療的討論。  

剖宮產(chǎn)術(shù)中疼痛產(chǎn)婦的隨訪  

隨訪對(duì)于減少長(zhǎng)期心理后遺癥至關(guān)重要。確保出院前后照顧該產(chǎn)婦的每個(gè)人都了解術(shù)中事件。主麻醫(yī)生術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行隨訪（對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生，應(yīng)由高年資醫(yī)生提供支持）。 必須傾聽產(chǎn)婦的意見，并接受她對(duì)事件的描述是她們的真實(shí)經(jīng)歷   。  

隨訪時(shí)應(yīng)解釋術(shù)中疼痛的可能原因。產(chǎn)婦的任何問(wèn)題或疑慮都應(yīng)盡可能得到充分的解決。如果產(chǎn)婦仍感到痛苦，建議由高年資醫(yī)生進(jìn)一步隨訪。   術(shù)后管理缺乏或不到位可加重長(zhǎng)期不良心理結(jié)局   。應(yīng)將書面記錄發(fā)送給該產(chǎn)婦的全科醫(yī)生和社區(qū)助產(chǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。  

如果產(chǎn)婦有持續(xù)的顧慮，應(yīng)建議她聯(lián)系麻醉科，并應(yīng)確保她在需要時(shí)可以獲得支持。產(chǎn)婦可能會(huì)延遲報(bào)告手術(shù)期間的疼痛，這個(gè)問(wèn)題可能當(dāng)她再次懷孕時(shí)才被提出。應(yīng)該告知所有產(chǎn)婦她們可以要求預(yù)約麻醉門診以再次討論事件，并為下次分娩制定麻醉管理計(jì)劃。   對(duì)麻醉醫(yī)生的不利影響不容忽視。無(wú)論資歷如何，當(dāng)事醫(yī)生都應(yīng)有機(jī)會(huì)與另一位麻醉醫(yī)生討論。如果提供麻醉的醫(yī)生是實(shí)習(xí)醫(yī)生，則高年資同事應(yīng)予以支持，并陪伴他們與產(chǎn)婦溝通交流。  

指南在資源有限地區(qū)的應(yīng)用  

指南中概述的原則在資源有限的環(huán)境中也是適用的。椎管內(nèi)阻滯不全的問(wèn)題在任何環(huán)境都可能發(fā)生。然而，背景因素可能會(huì)影響當(dāng)?shù)貙?shí)踐，并使得在不同的臨床環(huán)境中難以達(dá)到相同的標(biāo)準(zhǔn)，例如許多資源有限的國(guó)家可能沒有適用于椎管內(nèi)麻醉的阿片類藥物。因此，腰麻和硬膜外麻醉將主要依賴于局麻藥，致使術(shù)中疼痛更易發(fā)生，并且需要更充分阻滯。  

在資源有限的地區(qū)，孕產(chǎn)婦死亡率可能比高收入國(guó)家高50倍。麻醉也與這種高死亡率有關(guān)，數(shù)據(jù)顯示約七分之一的死亡與麻醉相關(guān)。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦的不適可能被視為不太重要的結(jié)局指標(biāo)   。  

關(guān)于資源有限地區(qū)椎管內(nèi)麻醉失敗的數(shù)據(jù)很少，但發(fā)生率可能更高，在一項(xiàng)研究中接近1/10。南非的一項(xiàng)研究表明，只有56%的麻醉提供者常規(guī)檢查椎管內(nèi)阻滯效果。此外，對(duì)于可接受的阻滯平面或測(cè)試阻滯的最佳方法沒有達(dá)成一致。對(duì)于阻滯不全的處理，非專業(yè)麻醉醫(yī)生更傾向于重復(fù)操作而非轉(zhuǎn)全身麻醉。  

這些因素意味著在資源有限的地區(qū)，對(duì)椎管內(nèi)阻滯進(jìn)行充分的術(shù)前咨詢和評(píng)估至關(guān)重要。在存在語(yǔ)言障礙的地區(qū)，智能手機(jī)上的視頻等新技術(shù)可以最大限度地減少焦慮，并確保產(chǎn)婦以她的第一語(yǔ)言接收信息。剖宮產(chǎn)期間疼痛的管理依然可以遵循本指南的原則，盡管可能需要根據(jù)相關(guān)的孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)來(lái)平衡需要轉(zhuǎn)為全身麻醉的可接受疼痛閾值。除了前面提到的技術(shù)外，手術(shù)醫(yī)生使用局部浸潤(rùn)麻醉在安全有效補(bǔ)充鎮(zhèn)痛方面具有極大的價(jià)值。

述評(píng)

目前可能絕大多數(shù)的手術(shù)都是在全麻下完成的，在常見手術(shù)類型中，剖宮產(chǎn)幾乎是唯一一種仍然以椎管內(nèi)阻滯作為首選麻醉方式的手術(shù)。由于產(chǎn)婦術(shù)中清醒，因此在保障母嬰安全的前提下，如何使椎管內(nèi)麻醉阻滯更充分、鎮(zhèn)痛更完善一直是每一個(gè)麻醉醫(yī)生在實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉時(shí)需要仔細(xì)考慮的內(nèi)容。剖宮產(chǎn)術(shù)中疼痛的管理雖然看似非常簡(jiǎn)單，但如何規(guī)范地做好卻并不容易。英國(guó)的這項(xiàng)指南針對(duì)剖宮產(chǎn)麻醉的知情同意、椎管內(nèi)阻滯評(píng)估和術(shù)中疼痛管理三個(gè)方面提出了詳細(xì)務(wù)實(shí)的建議。該指南并非規(guī)定了一個(gè)排他性的管理建議，而是強(qiáng)調(diào)了與患者良好溝通的重要性，以充分滿足不同患者的個(gè)體化診療需求。這對(duì)于促進(jìn)產(chǎn)科麻醉臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)化非常有意義。參考這些建議，在保障母嬰安全的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高舒適化醫(yī)療服務(wù)能力是我們今后努力的目標(biāo)。 

李雁楠編譯   黃紹強(qiáng)審校   參考文獻(xiàn)：    

[1]Plaat F, Stanford SER, Lucas DN, et.al. Prevention and management of intra-operative pain during caesarean section under neuraxial anaesthesia: a technical and interpersonal approach.Anaesthesia. 2022, 77(5):588-597.DOI10.1111/anae.15717

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