腹水是失代償期肝硬化患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約15%，5年病死率為44%～85%。因此，腹水的防治一直是臨床工作中常見(jiàn)的難點(diǎn)和研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)成立30周年大會(huì)暨2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)上，河南省人民醫(yī)院尚佳教授分享了肝硬化腹水的治療。肝膽相照平臺(tái)特將精華整理成文，以饗讀者。

概  述

國(guó)際上，肝硬化腹水指南的更新歷經(jīng)多年。從1996年，國(guó)際腹水俱樂(lè)部首次推出了《腹水管理共識(shí)》，到2017年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)發(fā)表了中國(guó)首部《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥診療指南》，經(jīng)歷了20余年。

肝硬化時(shí)腹水的形成通常是幾個(gè)因素聯(lián)合作用的結(jié)果。門(mén)靜脈高壓是腹水形成的主要原因及始動(dòng)因素。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡（RAAS）及低蛋白血癥也在腹水的形成中發(fā)揮了作用。

肝硬化腹水的治療目標(biāo)及策略[1]

肝硬化腹水的治療目標(biāo)為：腹水消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

治療策略包括一線治療、二線治療及三線治療：

一線治療包括：①病因治療；②合理限鹽（4～6 g/d）及應(yīng)用利尿藥物（螺內(nèi)酯、呋塞米）；③避免應(yīng)用腎毒性藥物。

二線治療包括：①合理應(yīng)用縮血管活性藥物和其他利尿藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦等；②大量放腹水及補(bǔ)充人血白蛋白；③經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）；④停用非甾體抗炎藥（NSAIDs）及擴(kuò)血管活性藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等。

三線治療包括：①肝移植；②腹水超濾濃縮回輸或腎臟替代治療；③腹腔α-引流泵或腹腔靜脈Denver分流。

利尿劑反應(yīng)不佳時(shí)的處理

2021年美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)關(guān)于腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝腎綜合征的診斷、評(píng)估和管理實(shí)踐指南[2]中對(duì)利尿劑反應(yīng)不佳的腹水處理有詳細(xì)的介紹。

難治性腹水（RA）約占所有肝硬化腹水患者的5%-10%，其6個(gè)月生存率為50%。難治性腹水定義為腹腔大量穿刺放液（LVP）后盡管飲食限鈉和利尿劑治療，腹水仍不能減少，或減少后又復(fù)發(fā)，進(jìn)一步可細(xì)分為：

①利尿劑抵抗性腹水，即盡管使用最大劑量的利尿劑仍持續(xù)存在腹水；

②利尿劑難治性腹水，指由于利尿劑的副作用妨礙使用最大劑量利尿劑。

復(fù)發(fā)性腹水定義為盡管飲食限鈉和利尿劑治療，在1年內(nèi)腹水仍至少?gòu)?fù)發(fā)3次，可能是難治性腹水的先兆。圖1概述了難治性腹水管理的治療建議。

圖1 頑固性腹水的治療流程圖

LVP術(shù)后應(yīng)警惕腹腔穿刺后循環(huán)功能障礙(PPCD)的發(fā)生

LVP被主觀定義為腹腔穿刺放液>5 L，在RA管理中顯示是安全有效的。PPCD的發(fā)生是由于LVP對(duì)血液動(dòng)力學(xué)有影響。

早期影響（12小時(shí)內(nèi)）包括：①改善循環(huán)功能；②增加有效血容量，抑制血管收縮系統(tǒng)。

晚期影響（12小時(shí)后）包括：①心輸出量下降；②有效血容量下降；③血管收縮系統(tǒng)顯著激活。

PPCD的臨床表現(xiàn)包括腎功能損害、肝腎綜合征（HRS）、稀釋性低鈉血癥、肝性腦病和死亡。輸注白蛋白可以有效防止LVP術(shù)后PPCD的發(fā)生。一項(xiàng)薈萃分析，共納入17個(gè)隨機(jī)研究，1225名肝硬化腹水患者，腹腔穿刺大量放液后分別接受人血白蛋白注射或替代治療（人工膠體和血管收縮劑），首要終點(diǎn)為穿刺術(shù)后循環(huán)功能障得、低鈉血癥發(fā)生率和死亡率。分析研究結(jié)果顯示，白蛋白組相比于無(wú)治療組PPCD發(fā)生率可下降93%。與其他治療方案相比，白蛋白組可以使PPCD發(fā)生率下降61%。

頑固性腹水可選擇TIPS治療

TIPS是治療頑固性腹水的有效方法之一。在經(jīng)常需要腹腔穿刺大量放液或腹腔穿刺術(shù)無(wú)效（如，由于存在包裹性腹水）的患者中應(yīng)考慮TIPS。

超過(guò)50%的頑固性腹水患者不能接受該治療。對(duì)于年齡>70歲，血清膽紅素>50μmol/L，血小板計(jì)數(shù)<75x109/L、MELD評(píng)分≥18分，存在肝性腦病、活動(dòng)性感染或肝腎綜合征的患者，應(yīng)慎重考慮TIPS治療。此外，還應(yīng)該加強(qiáng)TIPS術(shù)后管理，以減少并發(fā)癥。

圖2 肝硬化腹水實(shí)用治療流程

參考文獻(xiàn)

[1] 徐小元，丁惠國(guó)，李文剛，等. 肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南(2017,北京)[J]. 中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志, 2018, 5(01): 1-17.

[2] Biggins S W, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial  Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American  Association for the Study of Liver Diseases[J]. Hepatology, 2021, 74(2): 1014-1048.

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

尚佳 教授

?二級(jí)教授、碩士生導(dǎo)師

?河南省人民醫(yī)院感染科主任醫(yī)師

?中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)感染病分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

?中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員

?中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員

?中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)感染病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

?中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員

?中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)抗菌藥物合理應(yīng)用工作委員會(huì)常務(wù)委員

?河南省醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)主任委員

?河南省醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)副主任委員

?2019年“國(guó)之名醫(yī)-卓越建樹(shù)”榮譽(yù)獲得者

本文圖片來(lái)自于授課幻燈，整理/肝膽相照平臺(tái) 審校/尚佳教授

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