利尿藥是一類(lèi)作用于腎臟，增加 Na+，Cl- 等離子及水分的排出，產(chǎn)生利尿作用的藥物。臨床應(yīng)用利尿藥主要治療心、腎、肝臟疾病所引起的水腫，也用于高血壓、腎結(jié)石、尿崩癥、高鈣血癥等非水腫性疾病的治療。

袢利尿藥、噻嗪類(lèi)利尿藥、保鉀利尿藥、滲透性利尿藥、碳酸酐酶抑制劑均為常見(jiàn)的利尿藥。

本期問(wèn)答：上述利尿藥各有哪些臨床妙用？

上述利尿藥的適應(yīng)證分別有哪些？哪一類(lèi)藥是絕大多數(shù)情況下是治療急性腦水腫的首選藥物？

上述利尿藥的不良反應(yīng)分別有哪些？哪一類(lèi)藥物會(huì)引起高鉀血癥 / 低鈉血癥？

參考答案

袢利尿藥

袢利尿藥，又稱(chēng)高效能利尿藥，主要作用于髓袢升支粗段，通過(guò)袢利尿藥抑制 Na+-K+-2Cl- 同向轉(zhuǎn)運(yùn)，影響尿液稀釋和濃縮過(guò)程而發(fā)揮強(qiáng)大的利尿作用。

經(jīng)典的袢利尿藥呋塞米（速尿），屬于高效利尿藥。在臨床上常用于急性肺水腫、腦水腫、嚴(yán)重水腫、高鈣血癥和心衰患者的治療，及用于其它利尿藥無(wú)效的嚴(yán)重病例。其與血漿蛋白結(jié)合率為 91%-97%，幾乎均與白蛋白結(jié)合。這種結(jié)合形式使得呋塞米到達(dá)腎臟近端小管并分泌到管腔內(nèi)，才能到達(dá)它的作用靶點(diǎn)。

臨床應(yīng)用特點(diǎn)

呋塞米利尿作用強(qiáng)大、迅速，存在明顯的劑量 - 效應(yīng)關(guān)系：隨著劑量加大，利尿效果明顯增強(qiáng)，而且在增加腎小管液流量的同時(shí)并不會(huì)造成腎小球?yàn)V過(guò)率下降。靜脈注射后 2~5 分鐘尿量開(kāi)始增多，0.5~1.5 小時(shí)后尿量達(dá)到高峰，藥效可持續(xù) 4~6 小時(shí)。

由于不明顯增加心臟負(fù)荷，對(duì)有心功能不全的患者可酌情使用。因其利尿作用迅速、強(qiáng)大，應(yīng)用中要特別注意防止過(guò)度利尿引起水電解質(zhì)紊亂。

噻嗪類(lèi)利尿藥

噻嗪類(lèi)利尿藥，又稱(chēng)中效能利尿藥，主要作用于遠(yuǎn)曲小管，通過(guò)抑制 Na+-Cl- 同向轉(zhuǎn)運(yùn)，影響尿液稀釋過(guò)程而發(fā)揮中等的利尿作用。氫氯噻嗪是噻嗪型利尿藥，最主要的作用機(jī)制是在腎小管減少尿液中鈉重吸收，這樣使得尿中的滲透壓高，排出體外，利尿作用中等。

臨床常用于各種原因引起的水腫、高血壓、尿崩癥。

臨床應(yīng)用特點(diǎn)

氫氯噻嗪利尿作用和降壓作用溫和、持久，屬于基礎(chǔ)降壓藥，降壓過(guò)程平穩(wěn)，能增強(qiáng)其他降壓藥物的作用。多制成復(fù)方降壓藥物如賴(lài)諾普利氫氯噻嗪、替米沙坦氫氯噻嗪等復(fù)方降壓藥用于治療高血壓。但需要注意長(zhǎng)期大量應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致水、電解質(zhì)平衡紊亂，高尿酸血癥、代謝性障礙等。

保鉀利尿藥

保鉀利尿藥，又稱(chēng)低效能利尿藥。主要作用于集合管和末段遠(yuǎn)曲小管，利尿作用弱。主要代表藥為螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。保鉀利尿藥有兩種作用機(jī)制，螺內(nèi)酯拮抗醛固酮的作用，氨苯蝶啶和阿米洛利抑制上皮細(xì)胞 Na+ 通道。

螺內(nèi)酯是人工合成的醛固酮拮抗劑，又稱(chēng)安體舒通，作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管，屬排鈉保鉀利尿劑，具有利尿、降壓作用。常用于肝硬化腹水、高血壓、慢性心力衰竭患者，還能夠輔助治療高血壓、診斷和治療原發(fā)性醛固酮增多癥以及預(yù)防低鉀血癥等。

臨床應(yīng)用特點(diǎn)

螺內(nèi)酯為低效利尿藥，起效慢、作用久。利尿作用依賴(lài)于體內(nèi)醛固酮水平。適合伴有醛固酮增多的頑固性水腫。與噻嗪類(lèi)、袢利尿劑合用減少 K+ 排泄，增強(qiáng)利尿效果。久用可引起高血鉀，有性激素樣副作用，可引起男性乳房發(fā)育和性功能障礙，婦女月經(jīng)不調(diào)和多毛癥等。

滲透性利尿藥

滲透性利尿藥通過(guò)提高血漿及原尿滲透壓，稀釋血液，增加腎小球?yàn)V過(guò)，減少腎小管重吸收而發(fā)揮利尿作用。滲透性利尿藥，又稱(chēng)脫水藥，主要作用于髓袢及腎小管其他部位。主要代表藥為甘露醇。其作用強(qiáng)、排泄快，絕大多數(shù)情況下是治療急性腦水腫的首選藥物。

臨床應(yīng)用特點(diǎn)

使用時(shí)注意快速給藥，250 ml 一般應(yīng)在半小時(shí)左右輸入，每 6 小時(shí)重復(fù) 1 次，急癥情況下可加大劑量，最大劑量可達(dá) 2 g/kg。但是其存在反彈現(xiàn)象且長(zhǎng)期大量使用可造成低鈉血癥和血尿，故其使用時(shí)間一般推薦≤5 天，不宜長(zhǎng)期使用。且急性或慢性腎功能衰竭的患者禁用。

碳酸酐酶抑制劑

碳酸酐酶抑制劑通過(guò)抑制碳酸酐酶活性，進(jìn)而減少 H+-Na+ 交換及 HCO3- 的重吸收，發(fā)揮較弱的利尿作用。主要作用于近曲小管，利尿作用弱，主要代表藥為乙酰唑胺。

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編輯： 劉登

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