2023版《中國血脂管理指南》已在線發(fā)表。本指南是在《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來新公布的研究數(shù)據(jù)制定而成的，將成為今后一個時期內(nèi)我國血脂異常防治的主要的綱領(lǐng)性文件?，F(xiàn)將新指南的要點匯總?cè)缦拢?/strong>

01 關(guān)于血脂干預(yù)靶點及管理

1）LDL-C 作為ASCVD 風(fēng)險干預(yù)的首要靶點；

2）非HDL-C作為糖尿病、代謝綜合征、高TG、極低LDL-C 患者ASCVD風(fēng)險干預(yù)的靶點；

3）ApoB作為糖尿病、代謝綜合征、高TG、極低LDL-C患者ASCVD風(fēng)險干預(yù)的次要靶點；

4）高TG作為LDL-C達標(biāo)后ASCVD高?；颊吖芾碇笜?biāo)；

5）高Lp(a)作為ASCVD高?；颊叩墓芾碇笜?biāo)；

6）不推薦HDL-C作為干預(yù)靶點。

02 降脂治療目標(biāo)值

根據(jù)患者ASCVD危險分層確定LDL-C的控制目標(biāo)值。

1）低?；颊撸篖DL-C＜3.4 mmol/L；

2）中、高?；颊撸篖DL-C＜2.6 mmol/L；

3）極高?；颊撸篖DL-C＜1.8 mmol/L且較基線降低幅度＞50%；

4）超高?；颊撸篖DL-C＜1.4 mmol/L且較基線降低幅度＞50%。

03 降脂達標(biāo)的策略

1）生活方式干預(yù)是降脂治療的基礎(chǔ)；

2）中等強度他汀類藥物作為降脂達標(biāo)的起始治療；

3）中等強度他汀類藥物治療LDL-C不能達標(biāo)者，聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療；

4）中等強度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑LDL-C仍不能達標(biāo)者，聯(lián)合PCSK9抑制劑；

5）基線LDL-C 水平較高且預(yù)計他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑難以達標(biāo)的超高?；颊呖芍苯訂铀÷?lián)合PCSK9抑制劑治療；

6）不能耐受他汀類藥物的患者應(yīng)考慮使用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。

04 高甘油三酯的管理

1）TG＞5.6 mmol/L 時，可采用貝特類藥物、高純度ω-3 脂肪酸或煙酸類藥物治療，減少胰腺炎風(fēng)險；

2）ASCVD 患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG＞2.3mmol/L，應(yīng)考慮給予大劑量IPE（2 g，每日2 次）以降低ASCVD 風(fēng)險；

3）ASCVD 患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG＞2.3 mmol/L，可給予高純度ω-3 脂肪酸或非諾貝特、苯扎貝特進一步降低ASCVD風(fēng)險。

05 聯(lián)合應(yīng)用不同種類降脂藥物的血脂降幅

1）他?。懝檀嘉找种苿篖DL-C降幅50%~60%；

2）他?。玃CSK9單抗：LDL-C降幅≈75%；

3）他?。懝檀嘉找种苿玃CSK9單抗：LDL-C降幅≈85%；

4）貝特＋n-3脂肪酸：甘油三酯降低60%~71%。

06 糖尿病患者的降膽固醇目標(biāo)值

1）糖尿病合并ASCVD患者，LDL-C＜1.4 mmol/L；

2）ASCVD風(fēng)險為高危的糖尿病患者：LDL-C＜1.8 mmol/L；

3）ASCVD風(fēng)險為低、中危的糖尿病患者：LDL-C ＜2.6 mmol/L；

4）糖尿病患者以非HDL-C為次要目標(biāo)，目標(biāo)值為相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值＋0.8 mmol/L。

07 腦卒中患者的降脂治療

1）對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA合并明確CAD或PAD患者，建議LDL-C＜1.4 mmol/L；非HDL-C＜2.2 mmol/L；

2）對于單純動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA 患者，建議LDL-C＜1.8 mmol/L；非HDL-C＜2.6 mmol/L；

3）對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA，推薦他汀類藥物作為首選治療；

4）對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA，他汀類藥物治療LDL-C不達標(biāo)者可加用膽固醇吸收抑制劑；

5）對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA，他汀類藥物＋膽固醇吸收抑制劑治療LDL-C不達標(biāo)者可加用PCSK9 抑制劑。

08 ≥75歲老年人的降脂治療

1）對于≥75歲合并ASCVD的患者建議進行降脂治療；

2）對于≥75歲ASCVD 高危人群，需考慮共病、衰弱、預(yù)期壽命及患者意愿，如獲益超過風(fēng)險，建議啟動他汀類藥物治療進行一級預(yù)防；

3）對于≥75歲高危ASCVD人群，需考慮共病、衰弱、預(yù)期壽命以及患者意愿，建議啟動膽固醇吸收抑制劑治療進行一級預(yù)防；

4）對于≥75歲人群，如存在潛在藥物相互作用或腎功能損害，建議從低劑量他汀類藥物開始，中等劑量不能達標(biāo)者可考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑治療。

此外，新版指南還對妊娠期女性和少年兒童血脂異常的干預(yù)作了闡述與推薦建議。

09 簡評：新指南最突出的特征是體現(xiàn)了兩個“大趨勢”

其一，強化降膽固醇是大趨勢。越來越多的研究證據(jù)表明，將膽固醇降到足夠低的水平，可以延緩、抑制甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化病變的發(fā)生發(fā)展。所以在心血管風(fēng)險評估方面，新指南定義了“超高危”人群，將發(fā)生過≥2次嚴重ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴重ASCVD事件，且合并≥2個高危險因素的患者分類為超高危群組。

其中嚴重ASCVD事件包括：1）近期ACS病史（＜1年）；2) 既往心肌梗死病史（除上述ACS以外）；3) 缺血性腦卒中史；4) 有癥狀的周圍血管病變，既往接受過血運重建或截肢。

高危因素包括：1) LDL-C ≤ 1.8 mmol/L，再次發(fā)生嚴重的ASCVD 事件；2) 早發(fā)冠心?。校?5歲，女＜65歲）；3) 家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C≥ 4.9 mmol/L；4) 既往有CABG或PCI史；5) 糖尿病；6) 高血壓；7) CKD 3~4期；8) 吸煙。新指南對這一人群推薦了更為嚴格的膽固醇控制目標(biāo)——LDL-C＜1.4 mmol/L且較基線降低幅度＞50%。

其二，聯(lián)合應(yīng)用降脂藥物是大趨勢。與歐美國家指南相比，我國指南最大的特點在于將中等劑量他汀作為降膽固醇治療的主要手段。雖然增加他汀劑量有助于進一步降低膽固醇水平，但考慮到我國人群對于大劑量他汀的耐受性較差，所以我國一直主張“以常規(guī)劑量他汀為基礎(chǔ)、必要時聯(lián)合應(yīng)用非他汀類藥物”作為實現(xiàn)膽固醇達標(biāo)的基本策略。

膽固醇的平衡代謝是一個非常復(fù)雜的過程，涉及肝臟合成、腸道吸收、肝細胞表面LDL受體捕獲等多個環(huán)節(jié)。這些環(huán)節(jié)之間并不是孤立存在的，而是互相依賴、互相補償、互相影響的。例如，應(yīng)用他汀抑制肝臟合成膽固醇后，肝細胞內(nèi)膽固醇水平降低，肝細胞表面LDL受體數(shù)量就會上調(diào)，而血循環(huán)中PCSK-9水平就會隨之升高，以對抗肝細胞表面增多的LDL受體；與此同時，由于肝臟合成膽固醇減少，血循環(huán)中膽固醇濃度降低，腸道吸收膽固醇（包括飲食攝入的膽固醇和肝臟合成后進入腸肝循環(huán)的膽固醇）的數(shù)量就會增加。機體這一系列的代償過程，都是為了維持基線狀態(tài)下原有的膽固醇水平。

正因如此，應(yīng)用任何一種作用機制的藥物單藥治療所起到的降膽固醇作用均有一定限度。聯(lián)合應(yīng)用作用機制不同的降膽固醇藥物可以通過不同機制發(fā)揮降膽固醇作用，有助于以更小的不良反應(yīng)代價獲取更大的膽固醇降幅，進而提高膽固醇達標(biāo)率、進一步降低不良心血管事件風(fēng)險。

新版血脂管理指南凝聚了專家組成員的智慧，具有很高的科學(xué)性與實用性，對于進一步提高我國血脂管理水平，進而改善動脈粥樣硬化性心血管疾病的防治局面必將發(fā)揮積極作用。

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網(wǎng)址: 2023版中國血脂管理指南頒布（附要點介紹） http://www.u1s5d6.cn/newsview446920.html