目前臨床使用的降糖藥種類(lèi)繁多，各類(lèi)降糖藥物的特點(diǎn)和適用人群存在差異。臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉各類(lèi)藥物的特點(diǎn)，并根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化地選擇藥物。

那么如何更好地選擇適合的降糖藥，不同種類(lèi)的降糖藥的降糖程度、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、肝腎功能影響以及在心血管方面的獲益等內(nèi)容，您是否了解呢？

切入點(diǎn)一：降糖程度及低血糖風(fēng)險(xiǎn)

糖尿病是嚴(yán)重危害公眾健康的疾病之一，血糖達(dá)標(biāo)是預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的重要措施。但在有效降低血糖同時(shí)，同時(shí)應(yīng)考慮低血糖帶來(lái)的不利影響，并對(duì)有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物，應(yīng)加強(qiáng)藥物使用方法及注意事項(xiàng)相關(guān)知識(shí)的教育，以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

表 1 各類(lèi)降糖藥的降糖程度及低血糖風(fēng)險(xiǎn)

切入點(diǎn)二：肝腎功能不全者如何選擇

肝腎功能不全患者在選擇降糖藥時(shí)，優(yōu)先選擇從肝臟代謝少、腎臟排泄少的降糖藥。大部分降糖藥物需要根據(jù)肝臟、腎臟損害程度相應(yīng)調(diào)整劑量。

肝功能不全：對(duì)于輕中度肝功能不全者基本均可使用，重度肝功能不全者，優(yōu)選胰島素制劑，利格列汀、利司那肽等降糖藥。

利格列?。涸隗w內(nèi)較少被代謝，在輕度、中度和重度肝、腎功能不全時(shí)均可使用且不需調(diào)整劑量。

利司那肽：主要為蛋白降解和腎小球?yàn)V過(guò)清除，然后經(jīng)過(guò)腎小管重吸收及后續(xù)的代謝降解，肝功能不全不影響本藥的藥代動(dòng)力學(xué)，肝功能損害患者無(wú)需調(diào)整劑量。

腎功能不全：對(duì)于腎功能不全的患者，GFR ≥ 60 [mL?min-1?(1.73 m2)-1]  時(shí)，臨床常用降糖藥均可正常使用；GFR ＜ 60 [mL?min-1?(1.73 m2)-1]  時(shí)，多數(shù)降糖藥物需減量或禁用，可全程使用的藥物有胰島素制劑、羅格列酮、利格列汀、利拉魯肽。

羅格列酮：約 64% 隨尿液排泄，約 23% 隨糞便排泄。與腎功能正常者相比，輕至重度腎功能損害者或依賴(lài)于血液透析的患者用藥后的藥動(dòng)學(xué)無(wú)臨床相關(guān)差異，腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量。

利格列汀：主要以原形經(jīng)膽汁從糞便排泄，腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量。

利拉魯肽：以與大分子蛋白類(lèi)似的方式進(jìn)行代謝，尿液中未檢出藥物原形，尚無(wú)特定器官被確認(rèn)為主要的消除途徑。腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量，但較高劑量下胃腸道反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。

表 2 肝腎功能不全患者降糖藥物推薦

需要注意的是，不同共識(shí)對(duì)于腎功能不全患者的降糖藥使用存在差異。

對(duì)于格列奈類(lèi)降糖藥來(lái)說(shuō)，《2 型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》建議瑞格列奈、那格列奈無(wú)需調(diào)整用量；

《中國(guó)成人 2 型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專(zhuān)家共識(shí)》建議瑞格列奈在 eGFR <30 [mL?min-1?(1.73 m2)-1]  調(diào)整劑量，那格列奈在 eGFR <15 [mL?min-1?(1.73 m2)-1]  慎用。

近期發(fā)布的《中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021 年版）》建議在  eGFR <15 [mL?min-1?(1.73 m2)-1] 時(shí)，那格列奈減量，瑞格列奈慎用。

此外，新型的降糖藥 SGLT-2 抑制劑，如達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈，主要肝臟代謝，其中卡格列凈主要經(jīng) UGT1A9 代謝。

輕度肝功能不全患者均可使用，中度肝功能不全患者優(yōu)選達(dá)格列凈，重度肝功能不全患者中不推薦使用 SGLT-2 抑制劑。輕中度腎功能不全患者均可使用，重度腎功能不全患者優(yōu)選恩格列凈。

切入點(diǎn)三：降糖外獲益

具有心血管疾?。–VD）獲益的降糖藥主要有二甲雙胍、GLP-1 受體激動(dòng)劑、SGLT-2 抑制劑這三類(lèi)降糖藥。

對(duì)于 T2DM 合并 CVD 患者，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，首選二甲雙胍降糖治療，但是 T2DM 合并急性及失代償性心力衰竭患者不建議使用。

多項(xiàng)心血管結(jié)局試驗(yàn)（CVOT）發(fā)現(xiàn)，一些 GLP-1 受體激動(dòng)劑和 SGLT-2 抑制劑具有降糖之外的心血管保護(hù)效應(yīng)。

對(duì)于 HbA1c 不達(dá)標(biāo)或二甲雙胍存在禁忌證或不耐受，以合并 ASCVD 為主的患者，建議選擇 GLP-1 受體激動(dòng)劑或 SGLT-2 抑制劑；以合并心力衰竭為主的患者，優(yōu)先考慮聯(lián)合使用 SGLT-2 抑制劑，若 SGLT-2 抑制劑存在禁忌證，可考慮聯(lián)合 GLP-1 受體激動(dòng)劑。

具有降壓獲益的降糖藥主要有二甲雙胍、GLP-1 受體激動(dòng)劑、SGLT-2 抑制劑、噻唑烷二酮（TZDs）這四類(lèi)降糖藥。具有調(diào)脂獲益的降糖藥主要有二甲雙胍、GLP-1 受體激動(dòng)劑、SGLT-2 抑制劑這三類(lèi)降糖藥。

表 3 各降糖藥物的降糖外影響

切入點(diǎn)四：特殊人群

老年人：一是注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)，選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的降糖藥，一線(xiàn)推薦的藥物有二甲雙胍、DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑；二是老年人用藥種類(lèi)多，多藥聯(lián)用常出現(xiàn)藥效降低或者副作用增加的現(xiàn)象。

妊娠期婦女：主要是為保證胎兒的用藥安全性，可以安全使用的降糖藥包括所有的人胰島素（短效、中效及預(yù)混的人胰島素）、胰島素類(lèi)似物（門(mén)冬胰島素、賴(lài)脯胰島素、地特胰島素）。

兒童：需要選擇在年齡范圍內(nèi)能夠安全的降糖藥。其中口服降糖藥只有二甲雙胍可以用于 ≥ 10 歲的兒童。門(mén)冬胰島素可用于 2 歲以上兒童，甘精胰島素、地特胰島素可用于 6 歲以上兒童。

表 4  特殊人群的用藥推薦

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專(zhuān)業(yè)人士參考

策劃 | 戴冬君

投稿 | drugs@dxy.cn 

題圖 | 站酷海洛

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編輯： 王錦玥

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