1.MTM 的發(fā)展歷程

MTM 于20 世紀(jì)90 年代在美國興起，經(jīng)過十幾年的發(fā)展，目前已獲得美國政府的認(rèn)可，已在美國臨床藥學(xué)服務(wù)中取得了較好的成果。經(jīng)國內(nèi)外研究證實(shí)，MTM 服務(wù)在降低DRPs 發(fā)生率、提高患者用藥依從性、降低患者自付費(fèi)用等方面具有明顯優(yōu)勢。雖然美國的臨床藥學(xué)發(fā)展較早，機(jī)制較為成熟，但是臨床藥師行使臨床藥物治療的權(quán)利也僅限于提供臨床治療建議，如需修改處方，必須與醫(yī)師協(xié)商征求同意。美國藥師經(jīng)歷了處方權(quán)的擁有到取消，最終專科臨床藥師被授予有限處方權(quán)的過程。在此過程中，美國的藥師經(jīng)歷了長期探索與發(fā)展，隨著藥師地位的逐漸提升，逐漸發(fā)展成協(xié)同藥物治療管理（Collaborative Drug Therapy Management byPharmacists，簡稱CDTM），并在此基礎(chǔ)上發(fā)展成為今天的MTM。2003 年，美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部（Departmentof Health and Human Services， 簡稱HHS） 肯定了CDTM 的價(jià)值，為了控制醫(yī)療費(fèi)用中藥品的支出，通過了《醫(yī)療保險(xiǎn)處方藥改進(jìn)與現(xiàn)代化法案》（The Medicare Prescription Drug，Improvement and Modernization Act of 2003），法案要求醫(yī)療保險(xiǎn)的提供者對被納入Medicare Part D 且患有多種慢性疾病或需同時(shí)服用多種藥品的患者提供MTM 項(xiàng)目。2004 年7 月，包括美國在內(nèi)的11 個(gè)國家的藥學(xué)組織正式共同提出MTM 概念。同時(shí)為更好地解決藥師服務(wù)費(fèi)用問題，ACCP、美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)（The American Society of Health-SystemPharmacists，簡稱ASHP）等組織積極爭取將其納入更多的醫(yī)療保險(xiǎn)，以便更好地發(fā)展臨床藥學(xué)，促進(jìn)患者合理用藥。

MTM 是在CDTM 的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。老年人中慢性疾病患者眾多，醫(yī)療開支比較大，很有必要開展MTM 工作，降低醫(yī)療成本[30]。MTM 的核心內(nèi)容與CDTM 非常相似，均是由社區(qū)藥房藥師或醫(yī)院藥師在醫(yī)師的協(xié)作下面向患者提供專業(yè)化服務(wù)，以優(yōu)化藥品治療效果、減少藥物不良事件的發(fā)生、降低藥物治療的費(fèi)用。雇主、健康維護(hù)組織或醫(yī)療保險(xiǎn)公司與藥師簽訂合同，由藥師對其雇員、參加健康保險(xiǎn)計(jì)劃的慢性病患者或被保險(xiǎn)人的藥物治療進(jìn)行管理，藥師因提供MTM 服務(wù)而獲得的報(bào)酬則由雇主、健康維護(hù)組織或醫(yī)療保險(xiǎn)公司支付。

2 MTM 的核心要素

美國藥師協(xié)會(huì)（The American Pharmacists Association） 和美國連鎖藥店基金協(xié)會(huì)（The National Association of Chain Drug Stores Foundation）在對MTM 回顧性調(diào)查基礎(chǔ)上，共同頒布了第2版藥師MTM 服務(wù)模式要點(diǎn)指南，其中包括5 個(gè)核心元素： 藥物治療回顧（medication therapyreview， 簡稱MTR）， 個(gè)人藥物記錄（personalmedication record，簡稱PMR），藥物相關(guān)活動(dòng)計(jì)劃（medication-related action plan， 簡稱MAP），干預(yù)和/ 或提出參考意見以及文檔記錄和隨訪。

2.1 MTR 是系統(tǒng)收集患者信息的過程，包括評價(jià)藥物治療、確定藥品相關(guān)問題（Drug Related Problems，簡稱DRPs）、列出之前所用藥品目錄、建立解決問題計(jì)劃等。MTR 是提供服務(wù)的藥師與接受服務(wù)的患者之間的互動(dòng)，藥師提供的MTR 可給各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供咨詢，可減少醫(yī)師和急診的問診時(shí)間、住院天數(shù)和患者需支付的總醫(yī)療費(fèi)用等。藥師可以從患者那兒得到正確的和有效的藥物相關(guān)信息。同時(shí)患者也可以在MTR 設(shè)計(jì)中提高對藥物的認(rèn)識(shí)，有利于患者自我管理藥物和自身健康狀況。

2.2 PMR

PMR 是患者藥物治療的綜合記錄，包括：藥物名稱、適應(yīng)證、用法用量、開始服用日期、停止服用日期、處方信息、特殊說明等。理想的情況是將PMR 做成電子記錄，記錄可以通過患者在藥師助理或藥師的協(xié)助下完成，也可以在患者已存記錄基礎(chǔ)上更新。藥師應(yīng)鼓勵(lì)和教育患者永久保存記錄，每次看病攜帶好記錄，以便醫(yī)師能了解目前患者的用藥情況。每次更改藥物或用藥方案后，應(yīng)及時(shí)更新記錄。

2.3 MAP

MAP 是以患者為中心的列表文件，便于追蹤患者情況和進(jìn)行患者自我管理。MAP 包括：患者姓名、醫(yī)師和藥師信息、建立的日期、患者需要實(shí)施計(jì)劃的步驟、患者記錄、預(yù)約藥師隨訪信息等。MAP 已成為醫(yī)療計(jì)劃文件中重要的組成部分，是患者與藥師合作共同完成的成果。MAP 包含的項(xiàng)目只是患者可以執(zhí)行、藥師實(shí)踐范圍內(nèi)或經(jīng)過醫(yī)療人員同意的內(nèi)容。

2.4 干預(yù)和/ 或建議咨詢醫(yī)療服務(wù)人員（intervention and/or referral）

MTM 核心要素中所指的醫(yī)療服務(wù)人員是提供咨詢服務(wù)和干預(yù)藥物治療以解決藥物治療相關(guān)問題的專業(yè)藥師；必要時(shí)，藥師也可向患者推薦醫(yī)師和其他醫(yī)療人員。藥師與專業(yè)醫(yī)療服務(wù)人員的交流內(nèi)容包括：藥物選擇的咨詢、給出解決藥物治療問題的建議和要求隨訪等，這些都是完整MTM 模式的干預(yù)組成部分。一些患者的疾病具有極高的特殊性和復(fù)雜性，患者需要增加MTM 的范圍，藥師需要提供額外的服務(wù)包括接受專家、患者指定醫(yī)師、其他藥師或其他醫(yī)療人員的意見。

2.5 文件記錄和隨訪（documentation and follow-up）

文檔設(shè)置是基于患者藥物治療的相關(guān)需求或患者轉(zhuǎn)診的要求形成統(tǒng)一方式的記錄以便患者M(jìn)TM隨訪。MTM服務(wù)中患者文檔設(shè)置的記錄是為了促進(jìn)藥師與其他醫(yī)療人員的交流，提高患者的療效，促進(jìn)患者治療的連續(xù)性，承諾保存患者記錄的法律化和制度化，維護(hù)醫(yī)療人員權(quán)益，也作為藥師干預(yù)藥物治療進(jìn)程付費(fèi)的憑據(jù)?；颊哂涗浳募闹匾M成要素不僅局限于表1中所列的內(nèi)容，還可根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整。

3.MTM 的運(yùn)作模式

MTM 的運(yùn)作模式包括4 個(gè)必要組成部分：服務(wù)對象、服務(wù)項(xiàng)目、合格的提供服務(wù)者以及付費(fèi)類型。

3.1 服務(wù)對象

在美國，藥師與其他醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)I(yè)人士鑒別需要提供MTM 的患者群，其篩選標(biāo)準(zhǔn)包括：需轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)就診或改變治療方案的患者；同時(shí)接受不同醫(yī)師開寫處方的患者；服用5 種以上慢性病藥物的患者；至少存在1 種慢性疾病或?yàn)槁圆喗】禒顟B(tài)（心臟病、糖尿病、高血壓、高血脂、哮喘等慢性疾?。┑幕颊?；由于藥物使用引起或藥物的使用可能影響其化驗(yàn)指標(biāo)的患者；不能正確堅(jiān)持用藥（不按時(shí)用藥或者過度用藥等）的患者；對MTM 的理解程度有限需要

進(jìn)一步交流確保其正確用藥的患者；需要降低用藥資費(fèi)的患者；近期經(jīng)歷了藥品不良反應(yīng)/ 事件的患者；服用高危藥物，包括治療窗狹窄的藥物如華法林、苯妥英、甲氨蝶呤等的患者以及認(rèn)為自己需要MTM 的患者等

3.2 服務(wù)項(xiàng)目

服務(wù)項(xiàng)目是指藥師等專業(yè)醫(yī)療人員針對患者的個(gè)體情況開展MTM 服務(wù)，藥師的服務(wù)項(xiàng)目包括：對患者健康狀態(tài)表現(xiàn)的必要評價(jià)；為患者制訂治療計(jì)劃；選擇、啟動(dòng)、修改或管理藥物治療方案；監(jiān)測和評價(jià)藥物治療反應(yīng)（安全性和有效性）；進(jìn)行綜合藥物治療回顧，以便鑒定、解決和預(yù)防DRPs；編制醫(yī)療轉(zhuǎn)診文件和患者與其他初級(jí)醫(yī)療人員所需的交流信息；提供口頭教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)患者對藥物的了解，并且使其能夠正確使用藥物；提供信息、支持服務(wù)和資源，使患者堅(jiān)持最佳的治療方案；在整個(gè)醫(yī)療管理過程中協(xié)調(diào)和整合好患者的MTM 服務(wù)。

3.3 合格的提供服務(wù)者

MTM 服務(wù)涉及執(zhí)業(yè)藥師或其他專業(yè)醫(yī)療保健提供者的廣泛的專業(yè)活動(dòng)與責(zé)任。Daniel R. 等提出：為了規(guī)范藥師提供的服務(wù)，減少M(fèi)TM 的異質(zhì)性，在服務(wù)進(jìn)行前需選取有資質(zhì)的藥師或?qū)I(yè)醫(yī)療人員，并對有MTM 服務(wù)資質(zhì)的藥師進(jìn)行相關(guān)培

訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容除了針對患者病情的專業(yè)指導(dǎo)和規(guī)范化用語之外，還包括研究的背景和方法、良好的臨床實(shí)踐研究、識(shí)別和糾正DRPs、MTM 隨訪工具以及緊急事件的處理協(xié)議等。

3.4 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

MTM 服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)應(yīng)為服務(wù)提供者的勞動(dòng)報(bào)酬，其付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與MTM 的服務(wù)時(shí)間、疾病的嚴(yán)重程度和需要提供服務(wù)的資源相關(guān)，雖然MTM 付費(fèi)已納入美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度（Medicare），但美國不同的州政府對MTM 服務(wù)受益人的服務(wù)費(fèi)規(guī)定有差異。

4.我國MTM現(xiàn)狀

目前，我國對于MTM 的相關(guān)研究比較少，MTM尚處于起步階段，缺少對臨床藥師的相關(guān)激勵(lì)政策。借鑒美國經(jīng)驗(yàn)，在我國引入MTM 模式，可以肯定臨床藥師的勞動(dòng)成果，提高藥師的服務(wù)積極性，培養(yǎng)鍛煉我國藥師人才隊(duì)伍；同時(shí)，規(guī)范患者用藥行為，促進(jìn)患者合理用藥，降低人民群眾的用藥負(fù)擔(dān)。近年來，我國政府也在積極探尋適用于我國的藥學(xué)服務(wù)發(fā)展方向。國務(wù)院2009 年出臺(tái)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009 － 2011年）》，探索醫(yī)藥分開的有效途徑。為了徹底改變過去以藥補(bǔ)醫(yī)的局面，規(guī)定“逐步取消藥品加成，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物按購進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷售”“藥品收入不再作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償渠道，不得接受藥品折扣，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決”，明確了“藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍”。這些都確定了藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的地位和作用，藥師面臨著工作模式的轉(zhuǎn)換問題，其工作重點(diǎn)將從滿足藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)變到提供藥學(xué)服務(wù)上。我國目前還沒有藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化模式，同時(shí)國內(nèi)對于MTM 的實(shí)證研究尚屬空白，希望將本文作為相關(guān)實(shí)證研究的理論支持，并為我國建立MTM 服務(wù)體系、配套醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)以及促進(jìn)我國藥學(xué)服務(wù)事業(yè)的快速發(fā)展提供參考。

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