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哪些診療項目醫(yī)保不予支付?

來源:泰然健康網(wǎng) 時間:2024年12月12日 16:26

的確,醫(yī)保是有規(guī)定的。診療項目中一般有醫(yī)保全額支付、部分支付和不予支付三種方式。這里主要介紹不予支付和部分支付的診療項目。

一、 醫(yī)保不予支付的診療項目

1、服務(wù)項目類

病歷工本費、磁卡工本費等;出診費(不包括家庭病床查房費)、會診費等;特需醫(yī)療服務(wù)項目。

2、非疾病治療項目類

(1)各種美容、整形項目:如皮膚色素沉著、痤瘡、面膜,疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、美容性潔齒、治療白發(fā)、治療禿發(fā)、植發(fā)、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等。

(2)矯形治療項目:(先天性斜頸、唇腭裂、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥除外):如腋臭、口吃、牙列不整、義齒修復(fù)(包括樁冠、套冠、安裝義齒)、種植牙、鼻鼾手術(shù)(呼吸窘迫癥除外)、平足等項目。

(3)各種健美治療項目:如減肥、增胖、增高等。

(4)各種健康體檢項目:如職工體檢、疾病普查等。

(5)各種預(yù)防、保健性診療項目:如各種疫苗預(yù)防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等。

(6)各種醫(yī)療咨詢、健康預(yù)測診療項目:如各種疾病咨詢費(二、三級精神衛(wèi)生防治機構(gòu)開展的心理咨詢除外),指脈儀、微循環(huán)檢查儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀(包括中醫(yī)電腦診斷儀)、生命信息診治儀等。

(7)各種醫(yī)療鑒定項目:如勞動能力鑒定(職工勞動、工傷、職業(yè)病診斷鑒定),精神病人的司法鑒定,醫(yī)療事故鑒定,各種驗傷費等。

3、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

(1)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、微電極導(dǎo)向立體定向治療術(shù)(帕金森病)等大型醫(yī)療儀器、設(shè)備進行的檢查、治療項目。

(2)各種自用的保健、按摩、康復(fù)、檢查、治療器械和用品:如矯形鞋、助力器、健腦器、頸托、腰托、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、平足托、疝氣帶、護膝帶、護腰帶、鋼背心、鋼圍腰、鋼頭頸、熱敷帶、藥枕、藥墊、皮下給藥裝置、快速血糖檢測儀、電話傳輸心電圖監(jiān)護系統(tǒng)(心臟BP機)、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器、拐杖、輪椅、健身按摩器,各種磁療用品等。

(3)市物價局、市衛(wèi)生局、市醫(yī)保辦規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

4、治療項目類

(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源費用。

(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨移植以外的其它器官或組織移植。

(3)近視和斜視眼的矯形術(shù)。

(4)氣功療法、音樂療法(精神病除外)、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等治療項目。

(5)抗腫瘤細胞免疫療法(如LAKE細胞治療等)。

5、其它

(1)組織間粒子植入術(shù)、腦循環(huán)分析檢測、外周血淋巴細胞微核試驗、外周血淋巴細胞染色體畸變分析、胃蛋白酶原I測定、胃蛋白酶原II測定、配偶單個核細胞免疫、封閉抗體獨特型抗體檢測、封閉抗體檢測、胎兒纖維連接蛋白(fFN)檢測預(yù)測早產(chǎn)、串聯(lián)質(zhì)譜遺傳代謝病檢測。

(2)各多項腫瘤標志物芯片檢測項目。

(3)無痛人流服務(wù)項目所涉及的麻醉操作、麻醉監(jiān)護、麻醉藥品及麻醉材料等。

(4)激光血管內(nèi)照射療法、激光血管內(nèi)照射加輸液療法、半導(dǎo)體激光血液療法、光照磁極化、血磁吸附去脂凈化平衡療法、血液平衡稀釋、血清療法、半導(dǎo)體血液療法。

(5)各種科研性和臨床驗證性的診療項目。

(6)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。

(7)各種疫苗預(yù)防接種時涉及的檢查、化驗、用藥治療等項目。

(8)因自殺、自殘(精神病除外)、酗酒、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等發(fā)生的檢查、診斷和治療項目。

二、醫(yī)保支付部分費用的項目

醫(yī)保支付部分費用的診療項目主要分為兩種:醫(yī)保按比例支付部分費用的項目和醫(yī)保按定額支付部分費用的項目。

1、診療設(shè)備類

(1)核磁共振成像裝置(MRI)檢查治療費;

(2)心臟及血管造影X 線機(含數(shù)字減影設(shè)備)(DSA)檢查治療費;

(3) 單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)檢查費;

(4)高壓氧治療費(搶救治療除外);

(5)體外震波碎石治療費。

應(yīng)用診療設(shè)備類項目所發(fā)生的檢查費或治療費,先由參保人員按10%比例現(xiàn)金自付,其余費用再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

2、一次性使用及植入性醫(yī)用材料類 

按比例支付的項目:

(1)人工晶體材料費; 

(2)心臟瓣膜材料費;

(3)冠狀動脈疾病診斷與介入治療使用的導(dǎo)管和腔內(nèi)支架材料費;

(4)外周血管、神經(jīng)血管疾病介入治療發(fā)生的一次性使用及植入性醫(yī)用材料費用。

應(yīng)用國產(chǎn)或合資的一次性使用和植入型人工器官和醫(yī)用材料所發(fā)生的材料費,先由參保人員按20%比例現(xiàn)金自付,其余費用再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付;應(yīng)用進口的一次性使用和植入型人工器官和醫(yī)用材料所發(fā)生的材料費,先由參保人員按30%比例現(xiàn)金自付,其余費用再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

限定最高支付標準的項目:

最高支付標準以下(含最高支付標準)的,根據(jù)實際費用按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付,最高支付標準以上費用本市基本醫(yī)療保險不予支付。

3、其它事項

(1) 高壓氧搶救治療的以下指征之一者,不納入醫(yī)保部分支付診療項目范圍,仍按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付:

各種原因引起的心跳、呼吸驟停;急性中樞及末梢循環(huán)衰竭;急性一氧化碳及其它有害氣體中毒;急性神經(jīng)損傷;厭氧菌感染;急性減壓病。

(2)診療設(shè)備類項目中需要使用造影劑的,醫(yī)保支付范圍和支付辦法按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》的規(guī)定執(zhí)行。

(3)本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員暫不執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險關(guān)于部分診療項目分類支付的規(guī)定。

三、醫(yī)保約定服務(wù)的診療項目

未列入醫(yī)保診療項目約定服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu),其發(fā)生的以下診療項目醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金不予支付。具體包括:

1、治療項目類

(1)冠狀動脈疾病介入治療;

(2)腎臟移植治療;

(3)血液透析治療;

(4)高壓氧治療;

(5)惡性腫瘤放射治療;

(6)造血干細胞移植治療;

(7)人工心臟起搏器植入治療;

(8)人工關(guān)節(jié)置換治療。

2、診療設(shè)備類

(1)心臟及血管造影X線機(含數(shù)字減影設(shè)備DSA,大型);

(2)磁共振掃描裝置(MRI)

最后,要提醒一句,千萬不要理解為除了上述不予支付的項目,其余項目醫(yī)保都支付。醫(yī)保支付的項目總體是有診療項目庫和材料庫的范圍的,就像藥品目錄范圍一樣,在這個范圍里的項目被分成不同的支付方式。

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