據(jù)披露，在2.2萬億元的非醫(yī)保支出中，商保賠付支出占比僅10%（約2200億元），且集中在中青年人群的重疾類賠付。商業(yè)健康險對輕疾、慢病及老年人群的保障明顯不足，賠付支出僅占非醫(yī)保支出的7%左右（以補充型醫(yī)療保險及高端醫(yī)療險為主），疾病覆蓋存在巨大的市場空白。

為了充分激發(fā)商業(yè)健康險在全民健康醫(yī)療體系中的價值和作用，近年來監(jiān)管機構(gòu)大力出臺醫(yī)保支付和數(shù)據(jù)的相關(guān)改革，從頂層設(shè)計到相關(guān)實施路徑，不斷推動醫(yī)療服務(wù)體系與保險行業(yè)的對接與融合，這些舉措為健康險行業(yè)實現(xiàn)與醫(yī)保的協(xié)同構(gòu)建了關(guān)鍵的基礎(chǔ)，使得險企可以構(gòu)建真正的精細(xì)化風(fēng)險分層與管控、精準(zhǔn)捕捉客戶需求等核心能力，進(jìn)而可以持續(xù)推出有效的產(chǎn)品滿足和激發(fā)市場需求。

可以預(yù)計，醫(yī)保數(shù)據(jù)的加速開放，就像一只“無形的手”，對患者、醫(yī)生、醫(yī)療費用支付方、政策制定者的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、規(guī)劃、分享，再將其用于精準(zhǔn)醫(yī)療、疾病預(yù)測、醫(yī)保控費等醫(yī)療服務(wù)，必將發(fā)揮出難以估量的數(shù)據(jù)價值，進(jìn)而賦能健康險全流程，提升健康險行業(yè)的價值，并帶動行業(yè)進(jìn)入高質(zhì)量增長階段。

策劃執(zhí)行/本刊編輯部

中國健康險行業(yè)發(fā)展到了一個關(guān)鍵的節(jié)點。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，要健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式保險和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系。

“十四五”規(guī)劃還提出，支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。同時應(yīng)鼓勵健康險產(chǎn)品的創(chuàng)新，逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械等納入商業(yè)健康險的保障范疇，并支持探索國家醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺之間的信息共享。

政策層面的高度重視，讓商業(yè)健康險成為行業(yè)聚焦的“焦點”。2013至2022年的10年間，商業(yè)健康險市場整體規(guī)模從1123億元增長至8653億元，年復(fù)合增長率高達(dá)25.5%，遠(yuǎn)高于同期壽險、財險和意外險市場的增速（圖表1）。

2023年，中國商業(yè)健康險市場原保費規(guī)模繼續(xù)升至9035億元，較前一年同期增長4.4%，距離萬億元級別還有一步之遙，但是離國家金融監(jiān)督管理總局提出的“2025年力爭達(dá)到2萬億元”的目標(biāo)還相去甚遠(yuǎn)。

往過去看，商業(yè)健康險市場規(guī)模占比近三年停步在約18%，相比幾年前的增速也已經(jīng)明顯降速，整個行業(yè)陷入一系列瓶頸中。

其中，覆蓋率低（尤其是帶病人群覆蓋率低）、賠付水平較低、產(chǎn)品差異化難、風(fēng)險識別難、醫(yī)療合作難、主動控費難等問題,是阻礙商業(yè)健康險發(fā)展的幾大痛點。主流健康險產(chǎn)品存在著“保健康人，不保非標(biāo)體”“保短期，不保長期”“保醫(yī)保內(nèi)，不保醫(yī)保外”等供需錯配現(xiàn)象。

而且，作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成，商業(yè)健康險賠付支出占比遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家市場。據(jù)麥肯錫報告，2020年中國帶病人群人口數(shù)量達(dá)4億，全年醫(yī)療花費額約為2.5萬億-3萬億元，占全年醫(yī)療費用支出的60%左右，但“帶病體”保費僅不到500億元，占比約5%。

在中國老齡化、延遲退休的大趨勢下，商業(yè)健康險潛力巨大。在DRG//DIP醫(yī)保支付模式改革、醫(yī)療數(shù)據(jù)放開的推動下，壽險公司獲得了擴(kuò)大健康險業(yè)務(wù)前所未有的機會。

商業(yè)健康險補位迫在眉睫

中國老齡化的迅猛發(fā)展，對健康險的創(chuàng)新、服務(wù)模式和解決方案，都提出了更廣和更高的需求。

根據(jù)國家衛(wèi)健委的預(yù)測，2035年左右，中國60歲及以上老年人口將突破4億，占總?cè)丝诒戎爻^30%，進(jìn)入重度老齡化階段（聯(lián)合國的劃分標(biāo)準(zhǔn)：重度老齡化社會指60歲以上人口占總?cè)丝诒戎爻^30%，或65歲以上人口比重超過21%）。到2050年前后，中國老年人口規(guī)模和比重、老年撫養(yǎng)比和社會撫養(yǎng)比將相繼達(dá)到峰值。

而且，中國老齡化的速度遠(yuǎn)快于其他國家，從輕度老齡化到中度老齡化僅用21年，遠(yuǎn)短于日本的25年、歐洲的46年、高收入國家的52年、美國的65年。

快速老齡化疊加平均壽命的延長，人民群眾養(yǎng)老備老需求將會不斷增長，也對中國醫(yī)療保障系統(tǒng)提出更高的挑戰(zhàn)。

● 疾病風(fēng)險大于養(yǎng)老風(fēng)險

老齡化最重要的“副產(chǎn)品”，是伴隨壽命延長，疾病發(fā)生率也在提升，平均壽命與健康預(yù)期壽命之間的差值逐漸拉長。

《柳葉刀-公共衛(wèi)生》在2023年4月發(fā)表預(yù)期壽命模型，預(yù)計中國大陸預(yù)期壽命將繼續(xù)增加，至2035年將達(dá)到81.3歲，其中女性85.1歲，男性78.1歲。

根據(jù)《中國老年人口健康預(yù)期壽命研究》，至2030年，中國60歲男性平均壽命與平均健康壽命的差值為14.2，60歲女性平均壽命與平均健康壽命的差值為19.1。平均壽命與平均健康壽命的差值逐漸拉長，意味著消耗更多的醫(yī)療資源。

原中國銀保監(jiān)會2020年發(fā)布的《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020）》顯示，隨年齡增長，2020年定義28種重大疾?。–I4）的發(fā)生率呈明顯上漲趨勢，且男性患病率遠(yuǎn)超女性。

壽命的延長疊加疾病發(fā)生率逐年提升，惡性腫瘤與阿爾茨海默病等適用癥相關(guān)的療法與藥品需求必然持續(xù)提升，相應(yīng)地，人均醫(yī)療費用支出也會持續(xù)提升。

因此，在人口結(jié)構(gòu)老齡化持續(xù)加深，以及預(yù)期壽命與健康壽命差值逐漸拉長的背景下，未來的醫(yī)療資源更加稀缺，醫(yī)?；鸬闹С鰧⒃庥龈蟮膲毫?，中國醫(yī)療保障體系以及居民的醫(yī)療保障的配置全面性也將面臨更高挑戰(zhàn)。

不僅如此，站在消費者角度，相關(guān)調(diào)查顯示，相比疾病風(fēng)險，消費者對養(yǎng)老風(fēng)險的擔(dān)憂更輕，僅有8.2%的人將養(yǎng)老風(fēng)險視為頭號風(fēng)險。

● 2034年社保或?qū)l(fā)生穿底

在科技發(fā)展日新月異的今天，相關(guān)治療技術(shù)也在高速發(fā)展，相關(guān)療法與藥品的需求和支出都在持續(xù)提升。

目前一些重大疾病的治療技術(shù)逐漸成熟，惡性腫瘤的治療方式與藥品不斷萌芽，其中質(zhì)子重離子放療（精準(zhǔn)治療腫瘤細(xì)胞，減少對周圍正常組織的放療劑量）、超百萬一針的CAR-T療法（利用患者自身免疫系統(tǒng)內(nèi)的T細(xì)胞/T淋巴細(xì)胞來對抗腫瘤）以及侖卡奈單抗（減緩阿爾茨海默病患者的認(rèn)知能力喪失速度），均在近年獲得媒體與公眾的關(guān)注，但因其昂貴的價格，目前尚未進(jìn)入醫(yī)保目錄。

盡管目前眾多需要高昂費用的治療新技術(shù)還是自費項目，但全國衛(wèi)生總費用增速近年來高速增長。根據(jù)《2022年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2022年全國衛(wèi)生總費用初步推算為84846.7億元，占GDP的比重突破了7%。2002年-2022年，中國人均衛(wèi)生費用復(fù)合年度增長率（CAGR）為13.9%。

從支付端看，目前中國醫(yī)?；鹗罩楝F(xiàn)收現(xiàn)付制，即當(dāng)年收入用于當(dāng)年的支出，由于年輕人群的患病率以及就醫(yī)費用低于老年人群，可以理解為一種代際的轉(zhuǎn)移支付，過去中國的人口結(jié)構(gòu)為正三角，有大量年輕人群，但當(dāng)前老年人群的占比持續(xù)提升，中國人口結(jié)構(gòu)已從正三角向倒三角趨勢轉(zhuǎn)變。

這樣翻天覆地的人口結(jié)構(gòu)改變，對醫(yī)?，F(xiàn)收現(xiàn)付制的收支方式帶來新的壓力。而從海外國家的發(fā)展歷程看，社?！按┑住睅缀跏潜厝话l(fā)生的事件。

以日本為例，日本城鎮(zhèn)職工保險在單年入不敷出后不到十年就出現(xiàn)穿底。日本1985年65歲及以上老年人口占比超過14%，步入中度老齡化社會，在之后的8年內(nèi)及1993年，日本城鎮(zhèn)職工保險開始入不敷出。

1993年，日本城鎮(zhèn)職工保險單年的收支赤字935億日元，自此之后的幾年均為單年赤字，準(zhǔn)備金殘高即城鎮(zhèn)職工保險累計余額也在之后不到十年內(nèi)快速見底，至2002年，城鎮(zhèn)職工保險穿底。

日本通過一系列醫(yī)保改革措施和補助措施，才逐步擺脫持續(xù)穿底的風(fēng)險，迎來改善。這些措施包括進(jìn)一步下調(diào)診療報酬和藥品價格，在2003年將患者負(fù)擔(dān)比例提高到30%，引入老年人醫(yī)療制度，同時2010年國庫補助比率再次從13.0%提高到16.4%，并且執(zhí)行8.4%保險費率。

根據(jù)聯(lián)合國的統(tǒng)計口徑，2021年中國65歲及以上人口占比為13.1%，與日本1992年的老齡化水平相當(dāng)。雖然目前中國醫(yī)保收支目前尚處于較為健康的狀態(tài)，2022年醫(yī)保累計結(jié)余/醫(yī)保總支出為1.73，即當(dāng)年若沒有醫(yī)保收入，支出項不變的情況下，醫(yī)保累計結(jié)余能夠覆蓋支出大約1.73年。但是，中國的老齡化進(jìn)程速度較海外其他國家速度更快，可以預(yù)見，中國醫(yī)保面臨的壓力愈加嚴(yán)峻。

根據(jù)中國社會科學(xué)院社會發(fā)展戰(zhàn)略研究院發(fā)表的論文預(yù)測，預(yù)計在2026年醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)存將首次出現(xiàn)缺口，到2034年累計結(jié)存將首次出現(xiàn)缺口。

DRG/DIP助推醫(yī)療險補位

為了應(yīng)對社保出現(xiàn)缺口的潛在風(fēng)險，管理部門不斷推進(jìn)社保支付改革。其中，DRG（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）和DIP（Disease Interrelated Points，病種分值付費）支付模式是近年來的重大改革之一。而DRG/DIP也正成為推動健康醫(yī)療險提質(zhì)增效的重要推力。

醫(yī)保支付方式是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)支付費用的具體方式，包括按項目付費、按床日付費等，不同方式對臨床診療行為有不同的引導(dǎo)作用。作為中國醫(yī)療保障制度改革中兩種重要的醫(yī)保支付方式，DRG/DIP通過對疾病診療進(jìn)行分組或折算分值，實行“打包付費”。

早在2021年，國家醫(yī)保局就發(fā)布了《按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》；2024年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)》（國辦發(fā)〔2024〕29號），提出要深化醫(yī)保支付方式改革，要求2024年所有統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP（按病種分值）付費改革，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)并建立動態(tài)調(diào)整機制。正式為DRG在全國范圍內(nèi)的推廣提供了政策依據(jù)和指導(dǎo)方向。

根據(jù)國家醫(yī)保局以及國家衛(wèi)生健康委員會歷年發(fā)布的文件看，DRG從部分地區(qū)試點逐步推廣至全國。2022年發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（下稱“《三年計劃》”）提到，從2022年到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展按疾病診斷相關(guān)分組DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

2024年7月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本。

過去，醫(yī)院經(jīng)營模式中存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，通過藥品加成盈利；同時也存在醫(yī)生根據(jù)藥廠回扣金額開處方的亂象。2018年，國家醫(yī)保局揭牌成立，通過國家組織藥品集中采購的方式進(jìn)行醫(yī)療改革，遏制藥品差價與回扣問題。雖然部分藥品中標(biāo)，但依舊可能會面臨入院難以及被醫(yī)生刻意棄用的現(xiàn)象，同時“大處方”問題尚未解決，部分醫(yī)生可通過多開檢查項目以及開多種處方變現(xiàn)提升醫(yī)院收入。

DRG將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DIP利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位，根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)?；鹂傤~確定每個病種的付費標(biāo)準(zhǔn)。因此，DRG/DIP醫(yī)保支付方式能夠控制醫(yī)?；鹬С觯徑忉t(yī)保潛在壓力，防止過度醫(yī)療。

而DRG/DIP 2.0版本的出臺，將推動實現(xiàn)更科學(xué)、更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療費用支出，提升醫(yī)療資源配置效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。其中不少做法，既保證了DRG/DIP的有序執(zhí)行，也在支付端為創(chuàng)新療法進(jìn)一步松綁，有望實現(xiàn)醫(yī)保基金、商業(yè)保險、醫(yī)院、患者、醫(yī)藥行業(yè)多方共贏。

與此同時，在改革醫(yī)保支付方式、解決醫(yī)?；鸸叫院蛷V覆蓋后，商業(yè)保險也積極嘗試進(jìn)行創(chuàng)新以更好地銜接醫(yī)保改革新方向，快速補位，才能在多元支付的更上層做好補充，并共同構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的支柱。

覆蓋范圍較廣的中國基本醫(yī)保，是多層次醫(yī)療保障體系中最基本的一層，所有與醫(yī)療保障相關(guān)的商業(yè)健康險均以醫(yī)保為基石，提供補充保險保障，包含醫(yī)保內(nèi)剩余部分保障以及醫(yī)保外費用保障。DRG帶來的醫(yī)療分級將進(jìn)一步促進(jìn)中國醫(yī)療保障體系的多層次分層，引導(dǎo)基本醫(yī)保與商業(yè)保險各司其職（圖表2）。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，根據(jù)《三年行動計劃》，2025年底DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，這一改革短期內(nèi)將會刺激居民對更高質(zhì)量醫(yī)療以及自費選擇更多醫(yī)療資源的需求。而更高質(zhì)量的醫(yī)療需求，或?qū)⒊蔀橥苿由虡I(yè)健康險量價齊升的重要動力。

● 短期影響：DRG/DIP激發(fā)中高端醫(yī)療險的需求

有保險行業(yè)分析師認(rèn)為，在DRG支付模式的催化下，醫(yī)療險將迎來量價齊升。“一是醫(yī)療險的銷量有望持續(xù)提升；二是件均保費更高的中高端醫(yī)療險因保障與服務(wù)覆蓋范圍更廣將更受消費者青睞。疊加這兩個因素，2024年醫(yī)療險保費有望迎量價齊升，占總保費比重有望突破50%，在其他健康險持續(xù)創(chuàng)新的背景下共同推動健康險保費提速增長，2024年末行業(yè)健康險保費或?qū)_擊萬億規(guī)模?！?/p>

2023年，壽險公司與財險公司健康險保費收入突破9000億元，同比增長4.4%，較2021年與2022年增速回暖。其中醫(yī)療險占比逐年提升，2023年末實現(xiàn)保費4300億元，同比增長11.1%，占比大幅提升至約47.6%，較2016年提升近20個百分點。

根據(jù)BCG的預(yù)測，中國中端醫(yī)療險與高端醫(yī)療險將維持雙位數(shù)增長，到2025年占比或提升至50.8%以及8.1%，較2019年分別提升22.4個百分點及4個百分點（圖表3）。

● 從支付型轉(zhuǎn)向服務(wù)型

DRG改革后，對于某些不在社保范圍內(nèi)的高端治療項目，商業(yè)保險正在不斷優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)供給，設(shè)計產(chǎn)品覆蓋這部分未被基本醫(yī)保充分涵蓋的需求，及時替醫(yī)保、醫(yī)院補位，填補患者費用和醫(yī)療服務(wù)獲取的缺口，提供更多層次、優(yōu)質(zhì)先進(jìn)的醫(yī)療選項。

平安健康險相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，DRG/DIP改革催生了特需醫(yī)療、康復(fù)等新市場需求。“由于DRG/DIP對醫(yī)院的費用有一定約束，有經(jīng)濟(jì)條件的患者會更傾向于選擇特需、國際部等更為高端的醫(yī)療服務(wù)；同時醫(yī)院控制患者住院時長，院外康復(fù)的需求可能將增加?！?/p>

對于這些市場變化，保險公司如何在產(chǎn)品端做一些銜接和創(chuàng)新？業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，由于不同地區(qū)DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)存在差異，開發(fā)屬地化產(chǎn)品可以更好融合當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)，風(fēng)險控制也將更為精細(xì)；同時，DRG病組權(quán)重本身也提供了一種衡量疾病嚴(yán)重程度的方式，設(shè)置給付方式與DRG掛鉤的商保產(chǎn)品，可以更好地銜接不同疾病程度的互補。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，商業(yè)健康險應(yīng)開發(fā)更契合DRG的責(zé)任條款，確保優(yōu)質(zhì)藥械的可及性與可支付性，包括一些服務(wù)的創(chuàng)新，這樣才能夠跟DRG做好多層次的匹配。

以前的健康險更多是一個金融支付工具，但新的醫(yī)療險，還要保證優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥的可及，從而升級成為服務(wù)型產(chǎn)品。商業(yè)保險要充分利用服務(wù)端的創(chuàng)新優(yōu)勢，為老百姓提供更多、更廣、更全面的先進(jìn)藥械信息來源并協(xié)助落地使用，真正解決這些優(yōu)質(zhì)藥械“不知道、找不到、用不到”的市場痛點，為老百姓多層次的醫(yī)療保障需求保駕護(hù)航。

當(dāng)然，僅僅是支付方式的改變，還不能成為改變健康醫(yī)療險格局的決定性因素，還必須有更底層的要素參與，那就是醫(yī)療數(shù)據(jù)。

痛點和堵點：醫(yī)療行為數(shù)據(jù)

作為解決老齡化問題當(dāng)仁不讓的“主角”，健康養(yǎng)老保險與社保體系一起，成為銀發(fā)經(jīng)濟(jì)中重要的支柱力量。

近年來，中國衛(wèi)生費用持續(xù)上漲且快于GDP增速，2011-2021年占GDP比例提升1.7個百分點至6.7%。從衛(wèi)生總費用構(gòu)成來看，2021年個人衛(wèi)生支出占比仍處于27.6%的高位，個人醫(yī)療自付壓力大；而2021年社會衛(wèi)生支出占比為45.5%，以醫(yī)?；鹬С?衛(wèi)生總費用測算，醫(yī)保基金衛(wèi)生支出占比也達(dá)到了31.3%。

這些數(shù)據(jù)充分說明，中國商業(yè)健康險補充保障力度不足。截至2021年，健康險的賠付金額占個人衛(wèi)生支出比例為19.0%，占衛(wèi)生總費用比例僅為5.2%。商業(yè)健康險在醫(yī)療籌資中的作用仍存在巨大提升空間，考慮到健康險賠付支出多為重疾給付（以收入補償為目的，而非直接報銷醫(yī)療費用），因此實際上商業(yè)健康險賠付對衛(wèi)生支出的貢獻(xiàn)更低。

分析人士認(rèn)為，商業(yè)保險公司產(chǎn)品創(chuàng)新受阻，難以解決健康險產(chǎn)品內(nèi)部結(jié)構(gòu)失衡和同質(zhì)化等問題，核心的堵點集中在醫(yī)療行為數(shù)據(jù)上。事實上，目前健康醫(yī)療險創(chuàng)新的三大痛點均與醫(yī)療行為數(shù)據(jù)不足有關(guān)。

一是產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，多樣化需求無法滿足

2019年，重疾險對健康險貢獻(xiàn)高達(dá)64%，醫(yī)療險占比僅有35%，失能、護(hù)理險貢獻(xiàn)可忽略不計，內(nèi)部結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡，主要源于醫(yī)療險、護(hù)理險等險種對醫(yī)療數(shù)據(jù)要求更高，商業(yè)保險公司實現(xiàn)精準(zhǔn)定價存在一定困難，承保風(fēng)險較大，市場供給較少。

二是高費低賠，數(shù)據(jù)制約下短期健康險的競爭主要集中于費用端，而非產(chǎn)品端

根據(jù)13個精算師公眾號統(tǒng)計，2022年139家保險公司短期健康險賠付數(shù)據(jù)主要集中于60%以下，但與之相對應(yīng)的是財險行業(yè)健康險業(yè)務(wù)連年承保虧損，預(yù)計主要源于定價審慎背景下，各公司將競爭砝碼壓在了費用上，從而形成了消費者獲得感低且保險公司盈利性較差的雙輸局面。

三是產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重且創(chuàng)新節(jié)奏較緩

長期以來，為降低逆選擇風(fēng)險，中國健康險承保對象基本限定為健康人群，保障范圍與保障群體高度集中，導(dǎo)致產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，同時也極大限制了健康險自身的發(fā)展。

根據(jù)麥肯錫分析，2020年中國“帶病體”保險保費約500億元，僅占當(dāng)年健康險保費的6%，而“帶病體”人群年醫(yī)療支出約為2.5萬億-3萬億元，占醫(yī)療總支出的60%，可見“帶病體”人群保障缺口突出，可挖掘空間廣闊。

因此，自2021年來，重疾需求低迷背景下，各險企紛紛聚焦“非標(biāo)體”市場，針對特定客群或特定產(chǎn)品進(jìn)行創(chuàng)新。據(jù)圓心惠保統(tǒng)計，2021年至2022上半年各大險企共推出30余款“帶病體”保險產(chǎn)品，其中約一半在2022年上半年上線，險企創(chuàng)新積極性提升。

不過，受制于數(shù)據(jù)豐富度不足，險企在探索非標(biāo)體藍(lán)海仍需承擔(dān)一定風(fēng)險，整體創(chuàng)新節(jié)奏較為緩慢。

● 醫(yī)療數(shù)據(jù)壁壘正被打破

近兩年，打通醫(yī)保和商業(yè)保險之間的數(shù)據(jù)與服務(wù)壁壘，成為監(jiān)管部門和行業(yè)的共識。來自政策層面關(guān)于醫(yī)療數(shù)據(jù)頂層設(shè)計的落地，正在打破醫(yī)療數(shù)據(jù)壁壘。

2020年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確指出“2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈，醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系”。

為促進(jìn)多層次醫(yī)保體系建設(shè)，推動商業(yè)健康險有效銜接基本醫(yī)保，自2021年起，醫(yī)保與商業(yè)保險信息共享正式步入探索階段。

2023年6月，國家金融監(jiān)督管理總局與國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》（下稱“《征求意見稿》”）。業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，這份綱領(lǐng)性文件是醫(yī)保與商業(yè)保險信息共享的頂層設(shè)計，基本明確了商保醫(yī)保信息共享機制的基本原則和目標(biāo)、合作領(lǐng)域、合作方式，明確指出“十四五”期間分步建成流程規(guī)范、制度完善、技術(shù)先進(jìn)的信息共享機制。

打通醫(yī)療數(shù)據(jù)壁壘，對商業(yè)健康險的發(fā)展和創(chuàng)新是至關(guān)重要的一步。

保險業(yè)屬于數(shù)據(jù)密集型行業(yè)，大數(shù)法則是保險產(chǎn)品定價的最基本原則之一，但一直以來，多地醫(yī)療數(shù)據(jù)向保險公司的開放共享十分有限，商業(yè)健康險風(fēng)險定價所需的海量醫(yī)療數(shù)據(jù)支持不足，導(dǎo)致商業(yè)健康險出現(xiàn)了產(chǎn)品同質(zhì)化程度高、形態(tài)單一、逆選擇風(fēng)險高、騙保頻發(fā)等問題。

同時，如果保險數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)不能打通，保險公司僅基于過往的理賠數(shù)據(jù)、經(jīng)驗，不僅難以實現(xiàn)精準(zhǔn)的風(fēng)險管理和精準(zhǔn)定價，也一定程度上制約了商業(yè)健康險產(chǎn)品的開發(fā)和創(chuàng)新。

此次《征求意見稿》顯示，商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺將在政策性業(yè)務(wù)、藥品目錄、支付結(jié)算情況等多個領(lǐng)域開展合作，逐步實現(xiàn)與基本醫(yī)保信息共享，破除“信息孤島”。

具體來看，

一是通過大病保險、長期護(hù)理保險等政策性業(yè)務(wù)領(lǐng)域的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險監(jiān)管部門加強業(yè)務(wù)監(jiān)測分析，提升保險公司承辦（經(jīng)辦）服務(wù)能力，在做好歷史數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上更科學(xué)地設(shè)計保障方案，保證政策有效落地實施。

二是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目等目錄，以及定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員等方面的信息共享，支持基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在保障范圍和保障水平等方面實現(xiàn)有效銜接。

三是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享，支持商業(yè)健康保險針對特定地區(qū)、特定人群開發(fā)產(chǎn)品，滿足人民群眾個性化的健康保障需求。

四是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在定點醫(yī)藥機構(gòu)支付結(jié)算情況的信息共享，支持商業(yè)健康保險提高理賠處理時效，為人民群眾提供快速理賠結(jié)算服務(wù)，提升人民群眾的獲得感。

五是通過基本醫(yī)保參保報銷和商業(yè)健康保險投保理賠情況的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險公司在醫(yī)療費用管控方面開展合作，有效識別和控制不合理醫(yī)療費用，支持銀行評估信貸風(fēng)險，助力社會信用體系建設(shè)。

● 醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享試點效果顯著

在政策的引導(dǎo)下，相關(guān)試點工作也快速鋪開。

2022年5月12日，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺全面建成，在全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線，醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化取得里程碑式突破。該平臺由國家醫(yī)療保障局建立，可實時動態(tài)更新醫(yī)保數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)質(zhì)量得到合理保證。

新平臺涵蓋公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類醫(yī)保業(yè)務(wù)，具體設(shè)計了支付管理、價格招采、基礎(chǔ)信息與應(yīng)用支撐等14個子系統(tǒng)，實現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一、數(shù)據(jù)兩級集中、平臺分級部署、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋、系統(tǒng)安全可控，實現(xiàn)了國家、省、市、縣四級醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，醫(yī)保與多部門及醫(yī)療機構(gòu)、藥店等單位的信息共享。

此外，國家醫(yī)保局制定并發(fā)布了15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法，并按照“碼庫結(jié)合”的原則，開展動態(tài)維護(hù)，形成跨區(qū)域、跨層級、跨部門、跨業(yè)務(wù)的全國醫(yī)?！巴ㄓ谜Z言”，各省已將15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用到新系統(tǒng)建設(shè)之中，并采用編碼映射的方式完成歷史數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化工作。

2021年，全國醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)驗收工作已全面完成，形成全國范圍內(nèi)共用一個標(biāo)準(zhǔn)庫、共享一個數(shù)據(jù)池的良好格局。2023年來，醫(yī)保局開展多次會議討論醫(yī)保數(shù)據(jù)的應(yīng)用，醫(yī)保數(shù)據(jù)要素開放已開啟試點。

2023年1月12日，全國醫(yī)療保障工作會議指出，要把大數(shù)據(jù)賦能作為醫(yī)保改革發(fā)展的重要借力點，最大程度發(fā)揮全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺作用，更安全更積極更有序地用好醫(yī)保大數(shù)據(jù)。

2023年5月18日，在國新辦舉行“權(quán)威部門話開局”系列主題新聞發(fā)布會中，國家醫(yī)療保障局副局長黃華波回答“醫(yī)保部門如何促進(jìn)商保發(fā)展”相關(guān)問題中提到，醫(yī)保局正著力推動信息共享。

在確保醫(yī)保數(shù)據(jù)信息安全的前提下，在全國12個城市開展了醫(yī)保個人信息授權(quán)查詢和使用試點，目的是充分發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)資源的作用。在試點城市，參保人員可以通過線上線下多種渠道查詢獲取個人醫(yī)保相關(guān)信息，經(jīng)個人授權(quán)后，向商業(yè)保險公司開放相關(guān)個人信息，為群眾在辦理商保投保、理賠申請時提供便利，提升群眾對商保產(chǎn)品的獲得感和滿意度。

2023年7月，上?！?8條”出臺，提出“依托市大數(shù)據(jù)中心平臺，安全、依法、規(guī)范探索醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險平臺開展符合規(guī)定的信息共享”，醫(yī)保信息共享進(jìn)入實質(zhì)性探索階段。

上海市醫(yī)保局等七部門共同印發(fā)《上海市進(jìn)一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，從9大方面提出28條措施以協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，其中保險獨占6大方面16條措施。

在產(chǎn)品開發(fā)方面，依托市大數(shù)據(jù)中心平臺，安全、依法、規(guī)范探索醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險平臺開展符合規(guī)定的信息共享。

在精算定價方面，符合條件的商業(yè)保險公司可在合規(guī)、安全基礎(chǔ)上依法利用醫(yī)療、醫(yī)保大數(shù)據(jù)開展測算，開發(fā)適銷對路的產(chǎn)品，實現(xiàn)科學(xué)精準(zhǔn)定價，有效減少風(fēng)控成本、降低產(chǎn)品價格。

在理賠方面，在個人授權(quán)基礎(chǔ)上，確保數(shù)據(jù)安全和個人隱私，推進(jìn)醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險產(chǎn)品理賠過程中的應(yīng)用，推廣“快賠”“直賠”和“主動賠”，提高核賠效率。

在控費方面，利用基本醫(yī)保數(shù)據(jù)和監(jiān)管手段，支持商保機構(gòu)配合有關(guān)監(jiān)管部門對醫(yī)療服務(wù)行為加強管理，防止過度醫(yī)療，降低商業(yè)健康保險產(chǎn)品賠付風(fēng)險。

相較于《關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》，上海“28條”規(guī)定更為細(xì)化，且明確了相關(guān)責(zé)任部門。

從頂層設(shè)計落地，到上海試點執(zhí)行細(xì)則的快速出臺，從政策層面打破了長期以來商保與醫(yī)保的數(shù)據(jù)壁壘，意味著醫(yī)保數(shù)據(jù)要素價值有望加速釋放，賦能健康險發(fā)展。

全流程賦能健康險

醫(yī)保與商業(yè)保險信息共享的落實，必將從產(chǎn)品開發(fā)、精算定價、核保風(fēng)控、理賠控費等流程全方位賦能健康險發(fā)展。

業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，商業(yè)健康險信息與醫(yī)保信息共享以后，保險公司可以對風(fēng)險人群進(jìn)行精準(zhǔn)分層與管理。對于那些從未發(fā)生理賠、具有良好生活習(xí)慣（如沒有吸煙史），或是團(tuán)體投保的消費者，可以給予部分保費優(yōu)惠或增加額外保障，以吸引該類用戶投保、續(xù)保。

在“帶病”人群風(fēng)險管理上，有利于結(jié)合保險公司風(fēng)險管理專業(yè)優(yōu)勢加強未來風(fēng)險管控，在特殊病種、特殊人群上加強有針對性全病程健康管理，降低“帶病人群”未來疾病演化可能性。

財通證券分析師夏昌盛認(rèn)為，醫(yī)保信息共享機制的建立，將進(jìn)一步加速保險與醫(yī)療服務(wù)的融合，推動健康險從簡單的醫(yī)療費用賠付向全流程的健康管理轉(zhuǎn)型。

● 產(chǎn)品精算：豐富供給，提升精細(xì)化水平

此前，保險公司無法掌握具體疾病診療過程中的報銷比例、用藥情況等細(xì)節(jié)，因此在產(chǎn)品開發(fā)時，無法做到緊密銜接基本醫(yī)保，一方面加重了居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，另一方面也降低了居民保險產(chǎn)品的獲得感。

數(shù)據(jù)壁壘打通后，通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析，保險公司可深入了解基本醫(yī)保的報銷情況，并通過對各類疾病的發(fā)病率及花費情況進(jìn)行深入的分析和理解，借助數(shù)據(jù)進(jìn)行精算，開發(fā)出更符合大眾需求的健康保險產(chǎn)品，同時實現(xiàn)精準(zhǔn)定價，從而打造更精準(zhǔn)、實用的商業(yè)健康險產(chǎn)品，充分發(fā)揮商業(yè)保險補充作用。

以近兩年險企高度關(guān)注的帶病體保險來說，對帶病體產(chǎn)品的調(diào)研、設(shè)計和迭代需步步考量。相較于常規(guī)健康險而言，帶病體健康險的風(fēng)控措施更加重要與精巧，往往綜合利用渠道、核保、內(nèi)部“黑名單”與“灰名單”、責(zé)任（含免賠額、保障范圍、給付比例）、再保險等多種方式進(jìn)行風(fēng)險控制。在其中，醫(yī)療數(shù)據(jù)更是產(chǎn)品精算不可或缺的要素。

與此同時，醫(yī)療數(shù)據(jù)的參與，可以助力保險公司進(jìn)行特定人群、特定地區(qū)的產(chǎn)品創(chuàng)新，擴(kuò)大可保人群與可保期限。于保險公司而言，保險產(chǎn)品的本質(zhì)是風(fēng)險分?jǐn)?，但只有對歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)具備一定的掌握，風(fēng)險才可被合理地分?jǐn)偂?/p>

根據(jù)翼方健數(shù)醫(yī)保事業(yè)部總經(jīng)理鄧振表示，傳統(tǒng)保險的賠付率穩(wěn)定需要18個月左右，這也意味著，在缺乏足夠多的醫(yī)療數(shù)據(jù)的背景下，保險公司進(jìn)行創(chuàng)新型的產(chǎn)品開發(fā)或需承擔(dān)18個月的風(fēng)險，極大限制了保險公司產(chǎn)品創(chuàng)新的積極性。

醫(yī)保數(shù)據(jù)共享落地后，保險公司可基于真實的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，在產(chǎn)品設(shè)計階段預(yù)測投保人群的風(fēng)險特征和未來賠付情況，降低“賠穿”風(fēng)險，從而深度挖掘不同城市和人群保障需求。

此外，對醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)的分析，也有望提升保險公司對醫(yī)療通脹與疾病圖譜演進(jìn)等因素的理解，從而延長醫(yī)療險保證續(xù)保的期限。

中長期來看，醫(yī)保數(shù)據(jù)的融入可以讓保險公司不斷擴(kuò)充精算數(shù)據(jù)庫，通過海量數(shù)據(jù)大幅優(yōu)化精算定價模型，更好構(gòu)建保費與風(fēng)險的勾稽關(guān)系，實現(xiàn)產(chǎn)品的差異化定價與精細(xì)化運營，避免低風(fēng)險人群交叉補貼高風(fēng)險人群，真正實現(xiàn)從定價層面提升健康險運營的精細(xì)化水平。

● 核保風(fēng)控：提升風(fēng)險識別水平，降低逆選擇風(fēng)險

“逆選擇”一直是健康險產(chǎn)品的核心風(fēng)險之一。此前，保險公司在投保階段基本僅能根據(jù)自身歷史數(shù)據(jù)與第三方公司（銀保信、醫(yī)療機構(gòu)等）數(shù)據(jù)識別投保人健康水平，風(fēng)險控制水平相對粗獷。

一位壽險公司產(chǎn)品部負(fù)責(zé)人表示，推進(jìn)商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享，打破“信息孤島”，讓保險公司可以借助更全面、完整和準(zhǔn)確的醫(yī)療信息進(jìn)行逆選擇風(fēng)險的篩查。

醫(yī)保數(shù)據(jù)包含了被保險人的健康歷史、醫(yī)療診斷、用藥情況等詳細(xì)信息，在最優(yōu)假設(shè)下可實現(xiàn)精準(zhǔn)核保，但考慮到個人隱私保護(hù)，預(yù)計該流程將通過編碼、模糊化處理實現(xiàn)，即將特定風(fēng)險與特定編碼綁定，僅告知投保人可能存在特定編碼的風(fēng)險（不涉及具體疾病信息與具體診療情況），再由保險公司依據(jù)自身所掌握的其他信息或通過補充材料的方式，決定是否承保。

此外，基于完整、準(zhǔn)確的醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，結(jié)合人工智能等數(shù)據(jù)技術(shù)的加持，保險公司的風(fēng)險控制效率將大幅提高，可以借助更全面、完整和準(zhǔn)確的醫(yī)療信息進(jìn)行逆選擇風(fēng)險的篩查。

● 同步優(yōu)化理賠和控費

有了醫(yī)療數(shù)據(jù)的參與，大規(guī)模推廣“一站式理賠”服務(wù)模式才能真正成為現(xiàn)實。

近年來，為提升理賠效率、提升消費者理賠體驗，頭部險企紛紛探索“一站式理賠服務(wù)”，但受系統(tǒng)改造工作量、風(fēng)險控制需要等因素影響，當(dāng)前應(yīng)用最多的仍是快賠模式，具體為通過打通醫(yī)療機構(gòu)與保險公司間的數(shù)據(jù)通道，實現(xiàn)就診數(shù)據(jù)快速傳輸，從而減免患者的理賠資料收集和整理工作。但患者仍需提交理賠申請與銀行賬戶信息，無法做到零感知理賠，且需保險公司的理賠人員對案件進(jìn)行逐單審核，理賠效率有待提升。

醫(yī)保數(shù)據(jù)共享可推動直賠模式的大面積推廣落地，在提升被保險人理賠體驗的同時，也通過減少單據(jù)審核等流程，實現(xiàn)保險公司人力成本和運營效率的大幅優(yōu)化。

直賠模式下，患者可在出院結(jié)算時同步完成商保賠付，參保人支付扣除基本醫(yī)保、商保報銷后的剩余部分即可出院。這一模式下，結(jié)算服務(wù)部署在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，保險公司僅需按照理賠結(jié)算結(jié)果支付賠款，理賠效率大幅提升。

更重要的是，通過歷史理賠結(jié)算數(shù)據(jù)的共享分析，才能夠探索和實現(xiàn)醫(yī)療控費。過去，基本無法參與到診療流程以及缺乏真實的診療數(shù)據(jù)，導(dǎo)致商業(yè)保險公司控費能力缺失，甚至難以識別出健康險業(yè)務(wù)中的欺詐、過度醫(yī)療、違規(guī)診療等問題。通過對基本醫(yī)保在定點醫(yī)藥機構(gòu)歷年支付結(jié)算情況的分析，保險機構(gòu)有望逐步構(gòu)建非必要診療識別能力，構(gòu)建醫(yī)療控費能力體系。

● 產(chǎn)品+服務(wù)融合，轉(zhuǎn)向一站式健康管理

根據(jù)《健康保險管理辦法》規(guī)定，保險產(chǎn)品中可以有20%的凈保費用于健康管理服務(wù)，超過部分單獨定價。但由于缺乏足夠多的醫(yī)療行為數(shù)據(jù)，當(dāng)前多數(shù)健康險產(chǎn)品配套的健康管理服務(wù)仍停留在綠色通道、問診咨詢、健康體檢等增值服務(wù)上，以加強前端銷售吸引力為目的，對服務(wù)效率關(guān)注較少。

參考美國經(jīng)驗，健康管理更長遠(yuǎn)的目的應(yīng)著眼于降低疾病發(fā)生率，增加保險產(chǎn)品整體的死差益。通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析，保險公司可構(gòu)建更為全面的特定群體特定疾病發(fā)生率畫像，從而及時采取適當(dāng)?shù)慕】倒芾砀深A(yù)措施，真正實現(xiàn)保險產(chǎn)品從“事后理賠”向“事先預(yù)防、事中干預(yù)”轉(zhuǎn)變。

此外，理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)的共享，也可為保險公司匹配產(chǎn)品與服務(wù)提供數(shù)據(jù)支持。例如，重疾險可為患癌風(fēng)險高、高血壓、高血脂、高血糖的人群匹配防癌管理、防腦中風(fēng)管理、防心肌梗塞管理、防糖尿病管理等疾病預(yù)防類的服務(wù)，住院醫(yī)療險可匹配預(yù)防住院發(fā)生類的慢病管理服務(wù)，門急診醫(yī)療險可匹配遠(yuǎn)程問診、藥品配送等日常疾病管理服務(wù)。

風(fēng)口上的健康險如何起飛？

不論是醫(yī)保DRG/DIP支付模式的改革，還是醫(yī)保數(shù)據(jù)開放，都是促進(jìn)商業(yè)健康險加速兌現(xiàn)的核心“基礎(chǔ)建設(shè)”。憑借更為豐富的醫(yī)保數(shù)據(jù)，領(lǐng)先的保險公司，尤其是全面布局了“健康+保險”生態(tài)的公司，可以更全面地升級優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)，創(chuàng)新有差異化優(yōu)勢的健康險產(chǎn)品。

與此同時，眾多醫(yī)療科技公司通過充分挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價值，與保險公司達(dá)成更緊密的合作關(guān)系，進(jìn)而獲得長遠(yuǎn)發(fā)展的動能。

● 藥險合作：惠民保領(lǐng)跑

龐大的人口基數(shù)下，中國醫(yī)藥市場規(guī)模巨大。醫(yī)保渠道無疑是藥企的重中之重，因為進(jìn)入醫(yī)保目錄意味著更高的銷售量。前五次國談一共有222個藥品成功調(diào)入目錄，銷售峰值總和從調(diào)入前的149億元提升至433億元，漲幅近3倍。集采倒逼醫(yī)藥企業(yè)持續(xù)轉(zhuǎn)型升級，不斷加大創(chuàng)新力度，也導(dǎo)致藥企之間價格競爭加劇。

于是，保險公司與藥企共建商保小目錄，為藥企提供了更多選擇。部分門檻高、價格昂貴（如：Car-T創(chuàng)新細(xì)胞療法藥物等）或者適用癥患者提升空間有限的藥品，在商保小目錄模式下，將藥品未來的使用權(quán)賣給健康人群，藥企在不需要大幅降低藥品價格的同時，也能為藥品帶來更多銷量。

目前，多家醫(yī)藥公司選擇與商業(yè)保險合作探索新模式。以Car-T為例，部分醫(yī)藥公司2023年度報告披露了相關(guān)合作情況。如復(fù)星醫(yī)藥積極拓展多元化支付手段，截至2023年末，旗下創(chuàng)新細(xì)胞療法藥物奕凱達(dá)已納入超75項商業(yè)保險，100個省市惠民保險；藥明巨諾旗下倍諾達(dá)已被列入70個商業(yè)保險產(chǎn)品及105個地方政府的補充醫(yī)療保險計劃，截至2023年接受倍諾達(dá)回輸?shù)幕颊攉@得保險賠償?shù)娜藬?shù)同比提升150%；華東醫(yī)藥（旗下賽愷澤）2023年度報告中提及“對接藥品雙通道及商業(yè)惠民保政策”等。

從現(xiàn)有的市場實踐看，惠民保也打開藥企與險企合作的新思路?；菝癖Ｆ鹪从谏钲谥靥卮蠹膊⊙a充醫(yī)療保險，最初納入了共計11項針對腫瘤的靶向藥。2019年、2020年，該范圍開始擴(kuò)大至15種至20種。

2020年，全國各地開始大力推廣惠民保，其產(chǎn)品責(zé)任中藥品納入數(shù)量及種類近年呈快速增長趨勢，近三年惠民保納入藥品CAGR高達(dá)87%。通過惠民保，保險行業(yè)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)開始逐步探索合作模式，共同打造產(chǎn)業(yè)端商業(yè)模式閉環(huán)（圖表4）。

未來，特藥險必然成為藥險合作的重要載體。

專業(yè)人士認(rèn)為，在醫(yī)療數(shù)據(jù)的加持下，中高端醫(yī)療將維持高速增長，定期重疾險與失能險將成為給付型健康險的新寵，長護(hù)險覆蓋范圍也將持續(xù)擴(kuò)大。

當(dāng)前，重疾險產(chǎn)品普遍存在主要保障責(zé)任差異較小、產(chǎn)品相對同質(zhì)化，產(chǎn)品“貴而不惠”，醫(yī)療險保障責(zé)任與消費者實際需求仍有差距等問題。預(yù)計期限更短杠桿更高的短期、定期重疾險以及失能險將逐漸替代捆綁終身壽險的長期重疾險。

長護(hù)險是為失能人群提供護(hù)理服務(wù)和費用的重要保障，未來仍有巨大的增長空間。截至2023年，長期護(hù)理保險制度試點城市參保人數(shù)約1.7億人，通過失能等級評估、享受待遇人數(shù)累計超200萬人。自試點建立長護(hù)險制度以來，人均報銷水平每年約為1.6萬元，基金支付占到個人基本護(hù)理費用的70%左右，有效減輕失能人員家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理壓力。

根據(jù)相關(guān)研究，目前家庭支出仍舊是失能老人護(hù)理服務(wù)費用的主要來源，占比為96%，社保長護(hù)險僅占約3%。隨著未來老齡化的持續(xù)加深以及少子化趨勢延續(xù)，社會護(hù)理需求將呈現(xiàn)出爆發(fā)式增長，根據(jù)瑞再研究院的預(yù)測，到2040年，護(hù)理需求的市場缺口將達(dá)到3.8萬億元。

保障型保險未來將持續(xù)重視增值服務(wù)，健康服務(wù)相關(guān)的產(chǎn)品或迎持續(xù)創(chuàng)新，填補醫(yī)療需求的空缺。創(chuàng)新型健康險持續(xù)推陳出新，支付結(jié)算與增值服務(wù)提升產(chǎn)品體驗感。

● 長線還看健康管理

近期，保險業(yè)新“國十條”，即國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于加強監(jiān)管防范風(fēng)險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》提出，推動商業(yè)健康保險與健康管理深度融合。

結(jié)合市場層面商業(yè)健康險的快速增長及政府鼓勵和指導(dǎo)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的政策支持，“健康險+健康管理”的融合發(fā)展已形成顯著趨勢。近年來，多家保險公司開始探索“保險+健康管理”的服務(wù)模式，通過提供健康咨詢、健康監(jiān)測、健康干預(yù)等服務(wù)，增強客戶黏性，提升客戶滿意度。

從上市險企最新的年報看，對健康險業(yè)務(wù)的戰(zhàn)略和未來布局更加重視。根據(jù)2023年各上市保險公司在年報中對健康險業(yè)務(wù)的描述來看，構(gòu)建醫(yī)療生態(tài)，深化打造“醫(yī)+藥+險”合作，加快產(chǎn)品體系建設(shè)，豐富中高端產(chǎn)品線，加強特定疾病和醫(yī)療險產(chǎn)品供給，持續(xù)創(chuàng)新推出0免賠以及稅優(yōu)等健康險，滿足客戶個性化需求將是未來的策略（圖表5）。

作為全球最大的慢病管理市場，“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”的興起，也在重塑“健康險+健康管理”這一賽道的價值。

隨著醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺與保險平臺的對接和融合，險企和保險科技公司將加快和加大健康數(shù)據(jù)和臨床數(shù)據(jù)的研發(fā)和利用，不斷利用到產(chǎn)品研發(fā)、理賠等全流程管理中。有了足夠的醫(yī)療數(shù)據(jù)，保險公司可以更好地洞察用戶健康痛點和健康管理需求，創(chuàng)新健康管理服務(wù)模式，為用戶提供更加科學(xué)、精準(zhǔn)、高效的健康管理方案，并最終實現(xiàn)用戶擴(kuò)容和服務(wù)拓展。

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網(wǎng)址: 健康險新價值：醫(yī)保數(shù)據(jù)的指數(shù)級創(chuàng)新革命 http://www.u1s5d6.cn/newsview474676.html